TECHmED

TECHmED / Anémia - diferenciálna diagnostika

Anémia - diferenciálna diagnostika

autor - Peter Blahút

Peter Blahút 28/3/2014
techmed@techmed.sk



anémia, erytrocyty




Čo je anémia

Anémia je jedna z najbežnejších diagnóz na interných oddeleniach. Krv je zložená z plazmy a krviniek, zdravý človek má 4 až 5 litrov krvi. Plazma je tekutá zložka krvi, ktorú tvorí hlavne voda a mnohé ďalšie látky ako elektrolyty, živiny, vitamíny, bielkoviny. Krvinky sa tvoria v kostnej dreni z pluripotetnej kmeňovej bunky, z ktorej vznikajú erytrocyty, leukocyty a trombocyty. 99% všetkých krviniek tvoria erytrocyty a zvyšné 1% tvoria leukocyty a trombocyty.

Erytrocyty sú malé bunky, ktoré sa tvoria v kostnej dreni. Erytrocyty nemajú jadro, ani mitochondrie a žijú 120 dní. Majú bikonkávny tvar, čím sa zväčšuje ich povrch pre styk s dýchacími plynmi. Zdravý človek má v jednom litri krvi 5x1012 erytrocytov. Erytrocyty prenášajú dýchacie plyny pomocou červeného farbiva - hemoglobínu.

Hemoglobín je červené farbivo erytrocytov, ktorý je zložený zo štyroch reťazcov (dvoch alfa - 2α, dvoch beta - 2β), ďalej zo štyroch jednotiek hému, a každý hém sa skladá z porfyrínu a železa. Hemoglobín je najdôležitejšia časť erytrocytov, pretože bez hemoglobínu by erytrocyty neprenášali dýchacie plyny a boli by takmer zbytočné, okrem toho udržiavajú viskozitu krvi a pôsobia ako antioxidanty. Hemoglobín slúži na prenos dýchacích plynov, pretože viaže kyslík a oxid uhličitý. Anémia je definovaná ako znížená koncentrácia hemoglobínu v 1 litri krvi pod 135g u mužov a pod 120g u žien. hemoglobin

Hematokrit je percentuálny pomer krviniek k určitému objemu krvi. Hematokrit 40% znamená, že v 100ml krvi je 40ml krviniek a 60ml plazmy. Máme 40ml krviniek, no počet trombocytov a leukocytov je zanedbateľný. Preto, keď hovoríme v prípade hematokritu o krvinkách, tak pod pojmom krvinky rozumieme len erytrocyty. Ak má pacient hematokrit 20%, je nám jasné že sa niečo deje s objemom plazmy, alebo s objemom erytrocytov. Na trombocyty a leukocyty nemyslíme. Zdravý človek má hematokrit 40% až 50%.

MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration. Je priemerná koncentráciu hemoglobínu v určitom objeme erytrocytov. Zdravý človek má MCHC 320g/l, čiže v jednom litri erytrocytov máme 320g hemoglobínu. V prípade MCHC hovoríme o jednom litri erytrocytov, nie o jednom litri krvi.

MCH, mean corpuscular hemoglobin. Je priemerná koncentrácia hemoglobínu v jednom erytrocyte. Jeden erytrocyt zdravého človeka má 30pg hemoglobínu. Podľa MCH delíme anémie na hypo, normo a hyperchrómne. "Chromic" znamená farba, číže hypochrómna anémia znamená, že erytrocyty majú nemej červeného farbiva - hemoglobínu.

MCV, mean corpuscular volume. Je priemerný objem jedného erytrocytu. Normálny erytrocyt má objem 90fl. Podľa MCV delíme anémie na mikro, normo a makrocytové.

RDW, red cell distribution width, je distribučná šírka erytrocytov. RDW vyjadruje rozdiel vo veľkosti populácie erytrocytov. Referenčné hodnoty RDW sú 10,0% – 15,2%. Hodnoty nad 15,2% znamenajú zvýšenú populáciu erytrocytov rôznej veľkosti, od mikrocytov po makrocyty. Stav, keď máme v tele erytrocyty rôznej veľkosti sa označuje ako anizocytóza. Ak má RDW referenčnú hodnotu, znamená to, že všetky erytrocyty sú takmer homogénneho tvaru. Ak bude RDW znížené pod 10%, znamená to, že všetky erytrocyty sú až patologicky rovnakého tvaru a to môže byť napríklad len pri makrocytóze, alebo len pri normocytóze, alebo len pri mikrocytóze.




Sideropenická anémia,
anémia z nedostatku železa

Tvorí 80% všetkých anémii. Železo je nevyhnutná súčasť hemoglobínu, bez ktorého by hemoglobín nebol schopný prenášať dýchacie plyny. V tele máme 3 až 5g železa. Železo sa resorbuje v duodene a denná resorbcia z potravy je 1-2mg. Samotné železo je pre telo toxické, preto sa musí spájať s inými proteínmi. Po resorbcii z duodena sa železo ukladá do zásobnej formy - ferritínu, alebo do hemosiderínu. Ferritín sa nachádza hlavne v pečeni a intestinálnych bunkách, hemosiderín je v retikuloendotelovom systéme(v makrofágoch). Druhá časť železa sa nachádza v plazme, kde sa viaže do transportnej formy - transferínu. Kľúčovú formu pri uvoľňovaní železa zo zásobnej formy a pri regulácii resorbcie z duodena zohráva proteín hepcitin, ktorý sa syntetizuje v pečeni. Tretia forma železa je funkčné železo viazané v hemoglobíne a v myoglobíne

metabolizmus železa - sideropenická anémia

Príčiny sideropenickej anémie

Sideropenická anémia vzniká pri nedostatku železa. Príčiny sú nadmerná strata krvi pri chronickom krvácaní, strata gastrointestinálnym traktom, alebo pri menštruácii. Pri chronickom zápale, čo je nižšie popisovaná anémia chronických chorôb. Nedostatočný príjem železa u vegetariánov. Pri achlórhydrii (atrofická gastritída, gastrektómia). Pri zvýšenej spotrebe železa ako gravidita, kojenie, rast.

Diagnostika

Pri nedostatku železa je znížená syntéza hemoglobínu a erytrocyty sú preto menšie. Vzniká hypochrómna mikrocytová anémia. Erytrocyty sú rôzneho tvaru - poikilocytóza a rôznej veľkosti anizocytóza, RDW - distribučný objem erytrocytov je zvýšený, lebo máme v krvi populáciu erytrocytov rôznej veľkosti. Sérové železo je znížené. Sérové železo sa rozumie ako všetko železo, ktoré sa nachádza v sére, teda železo naviazané na transferín. Transferín bude kompenzačne zvýšený, lebo je málo železa a transferín sa ho snaží aktívnejšie vyhľadávať. Celková väzobná kapacita transferínu (TIBC – total iron binding capacity) je množstvo železa, ktoré dokáže viazať transferín v prípade, že má obsadené všetky väzobné miesta. TIBC bude zvýšené, pretože máme viac transferínu, čiže viac väzobných miest. Kostná dreň vychytáva transferín pomocou transferínových receptorov, preto pri nedostatku železa bude kompenzačne zvýšený transferínový receptor, ktorý sa nachádza aj v solubilnej forme v plazme, preto ho môžeme merať pri odbere krvi. Zásobná forma železa je ferritín, ktorý sa nachádza hlavne v pečeni, slezina a sliznici čreva. V malej koncentrácii sa ferritín nachádza aj v sére a sérova koncentrácia koreluje s celkovou zásobou železa. Sérový ferritín bude znížený. Kompenzačne bude zvýšený aj erytropoetín, ktorý stimuluje kostnú dreň, a okrem toho krížovo stimuluje trombopoetín a vzniká trombocytóza.

MCV MCH RDW Erytropoetín Trombocyty
Mikrocytová Hypochrómna Zvýšený Zvýšený Zvýšené


Železo Transferín Transferínový receptor TIBC Ferritín
Znížené Zvýšený Zvýšený Zvýšené Znížený



Anémia chronických chorôb

Ak v tele prebieha chronická infekcia, malignita, alebo autoimunitný proces, tak paralelne prebieha chronický zápal. Chronický zápal uvoľňuje mediátory zápalu a cytokíny, ktoré menia homeostázu organizmu na molekulovej úrovni. Zápal inhibuje odpoveď kostnej drene na erytropoetín. Zvyšuje sa ferritín, ktorý patrí medzi mediátory zápalu a zadržiava železo v zásobnej forme. Chronický zápal zvyšuje v pečeni syntézu hepcidinu, čo je proteín regulácie metabolizmu železa. Hepcidin cez ferroportin inhibuje resorbciu železa z duodena a zadržiava železo v zásobnej forme v pečeni (ferritín) a v makrofágoch (hemosiderín). Hepcidin tak znižuje koncetráciu železa v plazme, pretože železo sa nevstrebáva a už vstrebané železo sa zadržiava v zásobnej forme - ferritíne a hemosideríne. Zápal je preto ochranný mechanizmus, ktorý odoberá železo baktériám, ktoré ho potrebujú na svoj rast. Ak trvá zápal krátko je to výhodné, ak trvá zápal dlho vzniká anémia chronických chorôb. anémia chronických chorôb

Príčiny anémie chronických chorôb

Chronický zápal pri infekcii, malignite, alebo pri autoimunitnom ochorení.

Diagnostika

Sérové železo je znížené, ale nie v takej miere ako pri anémii z nedostatku železa, preto bude anémia normocytová normochrómna s normálnym RDW, no pri dlhom trvaní chronického zápalu, sa postupne prehĺbi deficit železa a anémia chronických chorôb prejde do mikrocytovej hypochrómnej anémie so zvýšeným RDW pre nedostatok železa. Distribúcia a resorbcia železa sa odrazí v laboratórnych parametroch, zo začiatku je sérová koncentrácia železa normálna no postupne dochádza k deficitu železa v organizme. Ferritín bude paradoxne zvýšený pretože je to zápalový mediátor, za iných okolností by bol pre nedostatok železa znížený. Transferín by mal byť pre nedostatok železa kompenzačne zvýšený, ako je to pri anémii pri nedostatku železa. No chronický zápal tlmí syntézu transferínu, aby nebolo železo transportované k baktériám. Pretože je znížený transferín, je znížená aj TIBC. Zápalové mediátory inhibujú uvoľňovanie erytropoetínu aj kostnú dreň, čo sa prejaví ako zníženie hladiny retikulocytov - hypoproliferácia. Znížená je aj odpoveď kostnej drene na podanie erytropoetínu. Je skrátené prežívanie erytrocytov na 90 dní a zápal stimuluje fagocytózu opotrebovaných erytrocytov.

MCV MCH RDW Erytropoetín Retikulocyty
Normocytová / Mikrocytová Normochrómna / Hypochrómna Normálne Znížený Znížené


Železo Transferín TIBC Ferritín
Znížené Znížený Znížená Zvýšený



Megaloblastová anémia

Vitamín B12 má kľúčovú úlohu pri funkcii nervového systému a je potrebný na syntézu DNA pri delení každej bunky organizmu. Nedostatok vitamínu B12 sekundárne ovplyvňuje metabolizmus kyseliny listovej s následnou poruchou syntézy purínov a pyrimidínov potrebných pre tvorbu DNA a RNA. Pri erytropoéze potrebujeme na syntézu DNA kyselinu listovú a kyselina listová potrebuje vitamín B12. Ak jeden z týchto dvoch vitamínov chýba erytrocyty by mali byť teoreticky menšie, lebo im chýbajú vitamíny na tvorbu DNA, no budú väčšie.

Príčiny megaloblastovej anémie

Je spôsobená väčšinou nedostatkom vitamínu B12 pri nedostatočnej výžive: vagani, alkoholici. Pri črevných chorobách s malabsorbciou. Pri zvýšenej potrebe v gravidite. Pri nedostatku vnútorneho faktora: po resekcii žalúdka a pernicióznej anémii, pri chybnom bakteriálnom osídlení tenkého čreva: blind loop syndróm, po operácii Billroth II. Megaloblastovú anémiu spôsobujú aj lieky ako antagonisty kyseliny listovej - metotrexát.

Diagnostika

demyelinizácia pri deficite vitamínu B12

Pre zastavenie syntézy DNA pre deficit kyseliny listovej, alebo vitamínu B12 sa spomalí bunkový cyklus hematopoetickej kmeňovej bunky, no syntéza hemoglobínu pokračuje bez obmedzenia, takže erytrocyty majú v cytoplazme viac hemoglobínu. Anémia je preto makrocytová hyperchrómna. Retikulocyty budú znížené, pre narušenie syntézy DNA. Ďalej porucha syntézy DNA zasiahne hlavne rýchlo sa deliace bunky v organizme, a to sú bunky kostnej drene, čiže výsledok bude pancytopénia - znížený počet erytrocytov, trombocytov a leukocytov. Megaloblastová anémia má rovnaké laboratórne znaky pri deficite vitamínu B12, pri deficite kyseliny listovej, alebo pri deficite obidvoch vitamínov. Pretože na syntézu DNA potrebujeme kyselinu listovú a kyselina listová potrebuje vitamín B12. Problém je v tom, že deficit vitamínu B12 spôsobuje demyelinizáciu nervového systému a vzniká polyneuropatia, alebo funikulárna myelóza. Funikulárna myelóza je úbytok myelínovej pošvy zadných miechových povrazcov a pyramídových dráh. Takže pri makrocytovej hyperchrómnej anémii, ktorú zistíme z krvného obrazu, dávame vyšetriť vitamín B12 a kyselinu listovú. Pozor pri liečbe, kde nikdy nesubstituovať kyselinu listovú bez toho, aby sme nevylúčili nedostatok vitamínu B12.

MCV MCH Vitamín B12 Kyselina listová Erytrocyty, trombocyty, leukocyty Retikulocyty
Makrocytová Hyperchrómna Znížený / v norme Znížený / v norme Pancytopénia Znížené



Perniciózna anémia

Perniciózna anémia je autoimunitná megaloblastová anémia. Megaloblastová anémia vzniká pre deficit vitamínu B12, alebo pre deficit kyseliny listovej. Perniciózna anémia vzniká pre deficit vitamínu B12 pri protilátkach proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka. Fyziologicky sa vitamín B12 viaže v žalúdku na vnútorný faktor a vzniká komplex B12 + vnútorný faktor, ktorý je odolný proti natráveniu. Tento komplex sa dostáva do ilea, kde sú špecifické receptory pre resorbciu vitamínu B12. Ak máme protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka, tak dochádza k deštrukcii sliznice žalúdka a vzniká atrofická gastritída typu A, čo vedie k deficitu vnútorného faktora, ktorý je nevyhnutný pre ochranu a resorbciu vitamínu B12.

Príčiny pernicióznej anémie

Prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka - atrofická gastritída typu A.

Diagnostika

Megaloblastová anémia s autoprotilátkami proti parietálnym bunkám žalúdka sa označuje ako perniciózna anémia. Táto anémia bude mať rovnaké laboratórne parametre ako megaloblastová anémia, no okrem toho budú ešte prítomné autoprotilátky proti parietálnym bunkám žalúdka a obraz autoimunitnej gastritídy pri gastrofibroskopickom vyšetrení.

MCV MCH Autoprotilátky Vitamín B12 Erytrocyty, trombocyty, leukocyty Retikulocyty
Makrocytová Hyperchrómna Proti parietálnym bunkám žalúdka Znížený Pancytopénia Znížené


Gastrofibroskopické vyšetrenie
Atrofická gastritída typu A



Kosáčiková anémia

kosáčiková anémia

Hemoglobín je základná zložka erytrocytov, zúčastňuje sa na výmene dýchacích plynov a udržiavaní pH. Hemoglobín sa skladá zo štyroch reťazcov. Z dvoch alfa a z dvoch beta. Ďalej sa každý reťazec skladá z troch častí: z porfyrinu, železa a globínu (alfa, alebo beta globínu). Keď sa železo zabuduje do porfyrínu vzniká hem. Hem a globín potom tvoria hemoglobín. Pri nedostatku, alebo pri defekte jedného z uvedených komponentov dochádza k narušeniu syntézy hemoglobínu a erytrocyty sú potom menšie a majú znížený obsah hemoglobínu. Preto sú anémie pri poruche syntézy hemoglobínu mikrocytové a hypochrómne. Paradoxne je kosáčiková anémia normocytová normochrómna, prečo je to tak sa dočítate neskôr. Ako som spomínal, hemoglobín sa skladá z dvoch alfa a dvoch beta reťazcov (2α2β). Alfa reťazec má 141 aminokyselín a beta reťazec má 146 aminokyselín. Takýto hemoglobín sa označuje ako hemoglobín A. Hemoglobín A má zloženie 2α2β. Vlastnosti hemoglobínu závisia od sekvencie aminokyselín v reťazcoch a poznáme asi 300 fyziologických variácii sekvencie aminokyselín, no funkcia hemoglobínu sa výrazne nemení. Je tu ale jeden problém, že už jedna jediná aminokyselina na nesprávnom mieste spôsobí abnormálny tvar hemoglobínu a vzniká kosáčiková anémia. Ak je v beta reťazci na 6. pozícii valín namiesto glutamátu, tak vzniká chybný beta reťazec a tento hemoglobín sa potom označuje ako hemoglobín S. Hemoglobín S sa v deoxygenovanej forme agreguje na kosáčikový tvar. Agregovaný hemoglobín S si udržuje kosáčikový tvar v deoxygenovanej forme niekoľko sekúnd, preto sú postihnuté hlavne dlhé kapiláry (slezina, obličky). Pri systémovej hypoxii sa prah agregácie hemoglobínu S znižuje. Pri prechode pľúcami po oxygenácii sa tvar zase upraví, no za určitý čas je kosáčikovitý tvar erytrocytov irreverzibilný.

Príčiny kosáčikovej anémie

Vrodená bodová mutácia, ktorá nahradí valín namiesto glutamátu v beta reťazci hemoglobínu a vzniká abnormálny hemoglobín S. Hemoglobín S v deoxygenovanej forme dáva erytrocytom kosáčikový tvar.

Diagnostika

Napriek tomu, že dochádza k poruche syntézy hemoglobínu, bude anémia normocytová normochrómna, pretože sa nemení objem hemoglobínu, ale mení sa len jedna aminokyselina v beta reťazci. Normálny erytrocyt žije 90 až 120 dní, no pri kosáčikových erytrocytoch je doba prežitia skrátená na 10 - 20 dní. Časť erytrocytov hemolyzuje spontánne v krvnom riečisku a časť je vychytávaná makrofágmi. Pre skrátenú dobu prežívania bude zvýšený erytropoetín, ktorý zvýši obrat kostnej drene. Kosáčikové erytrocyty vytvárajú mikrosichémie v slezine, až ju postupne vyradia z funkcie a vzniká autosplenektómia. Pre afunkčnú slezinu budú v krvi cirkulovať staré a opotrebované erytrocyty, čo vidíme v krvnom nátere spolu s kosáčikovými erytrocytmi. Ďalej uvidíme v krvnom nátere Howell-Jolly telieska, čo sú mladé erytrocyty so zvyškami DNA, ktoré za normálnych okolností odstraňuje slezina. Abnormálny hemoglobín diagnostikujeme pomocou elektroforézy hemoglobínu. Anémia je spôsobená hemolýzou, čiže pacient bude mať známky hemolýzy. Pri hemolýze bude zvýšený nekonjugovaný bilirubín, ktorý sa uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov a nestíha sa konjugovať a odstraňovať cez pečeň. Ďalej bude zvýšená laktátdehydrogenáza, ktorá sa tiež uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov. Hemoglobín z hemolyzovaných erytrocytov sa viaže na haptoglobín a vzniká komplex, ktorý neprejde glomerulárnym filtrom v obličkách. Haptoglobín tak chráni obličky pred poškodením hemoglobínom. Preto bude pri hemolýze haptoglobín znížený. Keď uvoľňovaný hemoglobín prekročí väzobnú kapacitu haptoglobínu dochádza k vylučovaniu hemoglobínu močom - hemoglobinúria.

MCV MCH Krvný náter Slezina Erytropoetín Elektroforéza hemoglobínu
Normocytová Normochrómna Howell-Jolly telieka, opotrebované a staré erytrocyty Autosplenektómia Zvýšený Hemoglobín S


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Alfa talasémia

hemoglobin alfa talasemia

V erytrocytoch máme spomínaný hemoglobín A, ktorý tvorí 98% celkového hemoglobínu v organizme a skladá sa z dvoch alfa a dvoch beta reťazcov (2α2β). Zvyšné 2% tvorí hemoglobín A2, ktorý má namiesto beta reťazcov delta reťazce (2α2δ). Alfa talasémia je porucha syntézy alfa reťazca a potom sa tvoria kompenzačne reťazce gama, alebo beta. Alfa reťazec je kódovaný štyrmi alelemi, a stupeň závažnosti ochorenia závisí od intaktných alel. Alfa talasémia má podľa intaktných alel štyri formy. Najbenígnejšia je alfa talasémia - minima, ktorá má 3 intaktné alely a pacient je bez anémie, pretože alfa reťazce hemoglobínu nie sú výrazne narušené. Pri dvoch intaktných alelách ide o talasémiu minor s ľahkou anémiou. Pri jednej intaktnej alele je prítomná ťažká anémia. Alfa talasémia so žiadnou intaktnou aleleou je nezlúčiteľná so životom.

Príčiny alfa talasémie

Vrodený defekt génu pre alfa globín a následne chybný alfa reťazec hemoglobínu.

Diagnostika

Anémiu môžeme zistiť v krvnom obraze ak je poškodená jedna a viac alel pre alfa reťazec hemoglobínu. Abnormálny hemoglobín dokážeme pomocou elektroforézy hemoglobínu a chybné alely zistíme genetickým vyšetrením. Pre poruchu syntézy hemoglobínu bude anémia mikrocytová hypochrómna s hemolýzou v slezine, preto bude prítomná splenomegália. Pacient bude mať laboratórne známky hemolýzy. Bude zvýšený nekonjugovaný bilirubín, ktorý sa uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov a nestíha sa konjugovať a odstraňovať cez pečeň. Ďalej bude zvýšená laktátdehydrogenáza, ktorá sa tiež uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov. Hemoglobín z hemolyzovaných erytrocytov sa viaže na haptoglobín a vzniká komplex, ktorý neprejde glomerulárnym filtrom v obličkách. Haptoglobín tak chráni obličky pred poškodením hemoglobínom. Preto bude pri hemolýze haptoglobín znížený. Keď uvoľňovaný hemoglobín prekročí väzobnú kapacitu haptoglobínu dochádza k vylučovaniu hemoglobínu močom - hemoglobinúria.

MCV MCH Slezina Geneticka Elektroforéza hemoglobínu
Mikrocytová Mikrochrómna Splenomegália Poškodená alely alfa reťazca Abnormálny alfa hemoglobín


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Beta talasémia

hemoglobin beta talasemia

Opäť platí, že máme hemoglobín A, ktorý tvorí 98% celkového hemoglobínu v tele a skladá sa z dvoch alfa a dvoch beta reťazcov (2α2β). Zvyšné 2% tvorí hemoglobín A2, ktorý má namiesto beta reťazcov delta reťazce (α2δ2). Do šiesteho mesiaca nášho života zabezpečuje výmenu plynov fetálnych hemoglobín F, ktorý sa skladá z dvoch alfa a dvoch gama reťazcov (2α2γ). Hemoglobín F má najvyššiu afinitu ku kyslíku zo všetkých druhov hemoglobínu. Erytrocyty, ktoré majú hemoglobín s poškodenými beta reťazcami to kompenzujú zvýšenou syntézou alfa reťazcov. Erytrocyty majú potom abnormálny tvar a sú hemolyzované v slezine. No anémie je spôsobená aj pre neefektínvu erytropoézu. Beta talasémia sa podľa množsva poškodených beta reťazcov delí na dve formy, na major a nimor talasémiu. Major forma má horší, až smrteľný klinický priebeh.

Príčiny beta talasémie

Vrodený defekt génu pre beta globín a následne chybný, alebo chýbajúci bata reťazec hemoglobínu. Organizmu stav kompenzuje zvýšenou syntézou hemoglobínu A2 a F.

Diagnostika

Pre poruchu syntézy hemoglobínu bude anémia mikrocytová hypochrómna s hemolýzou v slezine, preto bude prítomná splenomegália. Abnormálny hemoglobín dokážeme pomocou elektroforézy hemoglobínu a chybné alely zistíme genetickým vyšetrením. Pacient bude mať laboratórne známky hemolýzy. Bude zvýšený nekonjugovaný bilirubín, ktorý sa uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov a nestíha sa konjugovať a odstaňovať cez pečeň. Ďalej bude zvýšená laktátdehydrogenáza, ktorá sa tiež uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov. Hemoglobín z hemolyzovaných erytrocytov sa viaže na haptoglobín a vzniká komplex, ktorý neprejte glomerulárnym filtrom. Haptoglobín tak chráni obličky pred poškodením hemoglobínom. Preto bude pri hemolýze haptoglobín znížený. Keď uvoľňovaný hemoglobín prekročí väzobnú kapacitu haptoglobínu dochádza k vylučovaniu hemoglobínu močom - hemoglobinúria.

MCV MCH Slezina Geneticka Elektroforéza hemoglobínu
Mikrocytová Mikrochrómna Splenomegália Poškodená alely beta reťazca Abnormálny beta hemoglobín


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Hereditárna sférocytóza

Je najčastejšia vrodená hemolytická anémia, genetický defekt má viac ako 200 variácii, preto neexistuje žiadny špecifický genetický test. Erytrocyty majú vrodený defekt membránových proteínov, čo spôsobuje presun vody a sodíka do erytrocytov. Erytrocytu tak strácajú bikonkávny tvar a získavajú guľatý tvar.

Hereditácna sférocytóza

Príčiny hereditárnej sférocytózy

Vrodená porucha génov pre membránové proteíny erytrocytov, dnes poznáme viac ako 200 vrodených genetických defektov.

Diagnostika

Erytrocyty stratia bikonkávny tvar, ale priemer erytrocytov, ani obsah hemoglobínu nie je zväčšený. Anémia je normocytová normochrómna. Za normálnych okolností makrofágy sleziny fagocytujú staré a opotrebované erytrocyty, pretože strácajú bikonkávny tvar. Denne podstúpi tento proces v slezine cca 1% starých a opotrebovaných erytrocytov. No v prípade hereditárnej sférocytózy majú už mladé erytrocyty abnormálny guľatý tvar a slezina ich predčasne odburáva a dochádza k hemolýze. Pre zvýšené odburávanie v slezine dochádza k splenomegálii, pretože slezina je funkčne preťažená. V krvi dochádza kompenzačne k vyššiemu obratu erytrocytov, preto bude prítomná retikulocytóza a bude zvýšený erytropoetín. Krvný náter bude obsahovať guľaté erytrocyty - sférocyty. Anémia bude mať ďalej známky hemolýzý. Bude zvýšený nekojugovaný bilirutín, ktorý sa uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov a nestíha sa konjugovať a odstaňovať cez pečeň. Ďalej bude zvýšená laktátdehydrogenáza, ktorá sa tiež uvoľňuje z hemolyzovaných sférocytov. Hemoglobín sa z hemolyzovaných erytrocytov viaže na haptolglobín a vzniká komplex, ktorý neprejte glomerulárnym filtrom. Haptoglobín tak chráni obličky pred poškodením hemoglobínom. Preto bude pri hemolýze haptoglobín znížený. Keď uvoľňovaný hemoglobín prekročí väzobnú kapacitu haptoglobínu dochádza k vylučovaniu hemoglobínu močom - hemoglobinúria.

MCV MCH Slezina Erytropoetín Krvný náter
Normocytová Normochrómna Splenomegália Zvýšený Prítomné sférocyty


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Je jediná získaná hemolytická anémia, ktorá v 30% súvisí s aplastickou anémiou, alebo s anémiou pri myelodysplatickom syndróme. V pluripotetnej kmeňovej bunke vznikne na X chromozóme mutácia v géne PIGA. Potom na membráne erytrocytov

paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

chýbajú proteíny, ktoré viažu komplement inhibujúce proteíny (CD55, CD59). Výsledok je intravaskulárna hemolýza indukovaná komplementom. Pokles pH počas spánku stimuluje komplement a dochádza k hemolýze erytrocytov, ktoré nie sú chránené inhibičnými proteínmi.

Príčiny paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Získaná mutácia PIGA génu, ktorý exprimuje proteíny, ktorý chránia erytrocyty pred kompementom. Pokles pH v spánku stimuluje komplement a dochádza k hemolýze erytrocytov.

Diagnostika

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je normocytová normochrómna anémia, ktorá má známky hemolýzy pre lýzu erytrocytov komplementom. Pri prietokovej cytometrii chýbajú na povrchu erytrocytov komplement inhibičné proteíny - CD55, CD59. Genetické vyšetrenie nám dokáže mutácu PIGA génu. Pri diagnostike paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa používa Hamov test, je to komplementom sprostredkovaná hemolýza erytrocytov po acidifikácii vzorky krvi. Pri vyšetrení pacient sa treba spýtať, či majú tmavý ranný moč, keďže k hemolýze dochádza v noci. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria bude mať známky hemolýzy.

MCV MCH Prietoková cytometria Genetické vyšetrenie Hamov test Ranný moč
Normocytová Normochrómna Chýbanie CD55 a CD59 na erytrocytoch Mutácia PIGA génu Pozitívny Hematurický


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Favizmus,
nedostatok glukóza-6-fosfát dehydrogenázy

favizmus - bôb obyčajný

Je dedičné ochorenie viazané na pohlavný X chromozóm. Pre nedostatok enzýmu G-6-PD dochádza k zníženej tvorbe glutatiónu, ktorý chráni erytrocyty pred oxidačným stresom. Oxidačný stres spôsobuje infekcia, bôb obyčajný, alebo lieky. Vznikntutý oxidačný stres nie je kompenzovaný glutatiónom a dochádza k hemolýze. Názov favizmus pochádza z talianského slova fava. V taliansku pod pojmom fava označujú fava fazuľu, čo poznáme pod pojmom bôb obyčajný. Bôb obyčajný obsahuje vicin, ktorý sa nedá odsrániť varením. Vicin spôsobuje pri defekte G-6-PD oxidačný stres erytrocytov a hemolytickú anémiu. Zaujímavé je, že heterozygotní nosiči sú rezistetní na maláriu.

Príčiny favizmu

favizmus hemolýza

Zdedený defekt na pohlavnom X chromozóme, ktorý spôsobí nedostatok enzýmu G-6-PD, potom sa tvorí menej glutatiónu, ktorý chráni erytrocyty pred oxidačným stresom.

Diagnostika

Anémia je normocytová normochrómna a charakteristický znak tejto anémie je, že v krvnom nátere vidíme Heinzové telieska. Oxidačný stres spôsobí dentaruáciu hemoglobínu a to vidíme v krvnom nátere ako Heinzové telieska. Aktivita G-6-PD v erytrocytoch bude znížená. Anémia má známky hemolýzy, čiže bude zvýšený nekonjugovaný bilirubín, ktorý sa uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov a nestíha sa konjugovať a odstaňovať cez pečeň. Ďalej bude zvýšená laktátdehydrogenáza, ktorá sa tiež uvoľňuje z hemolyzovaných erytrocytov. Hemoglobín sa z hemolyzovaných erytrocytov viaže na haptolglobín a vzniká komplex, ktorý neprejte glomerulárnym filtrom. Haptoglobín tak chráni obličky pred poškodením hemoglobínom. Preto bude pri hemolýze haptoglobín znížený. Keď uvoľňovaný hemoglobín prekročí väzobnú kapacitu haptoglobínu dochádza k vylučovaniu hemoglobínu močom - hemoglobinúria.

MCV MCH Krvný náter Aktivita G-6-PD
Normocytová Normochrómna Heinzové telieska Znížená


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Nedostatok pyruvátkinázy

Erytrocyty sú bunky, ktoré nemajú jadro, ani mitochondrie. Získavanie energie prebiehe len cez glykolýzu. Pri nedostatku pyruvátkinázy dochádza k nedostatku ATP, čo vedie k poruche transmembránového gradientu iónov a dochádza k hemolýze.

Príčiny nedostatku pyruvátkinázy

Vrodený génový defekt, ktorý vedie k nedostatku pyruvátkinázy. Následne nedostatok ATP v erytrocytoch.

Diagnostika

Anémia bude normocytová normochrómna, s hemolýzov v slezine pre abnormálny tvar erytrocytov - budú prítomné akantocyty a splenomegália. RDW môže, ale nemusí byť zvýšené. Coombsov test, ktorým môžeme zistiť protilátky proti erytrocytom bude negatívny. Aktivita pyruvátkinázy v erytrocytoch bude znížená. A anémia bude mať pre hemolýzu v slezine známky opakovane spomínanej hemolýzy.

MCV MCH Slezina RDW Coombsov test Aktivity pyruvátkinázy
Normocytová Normochrómna Splenomegália Zvýšené Negatívny Znížená


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Autoimunitná hemolytická anémia

Pri autoimunitnej anémii dochádza k dysregulácii imunitného systému, a to tak, že človek začne tvoriť protilátky proti proteínom na povrchu erytrocytov. Pri autoimunitných anémiach sa vytvárajú IgG, alebo IgM protilátky. IgG sa viažu na erytrocyty pri telesnej teplote 37°C a potom aktivujú komplement, alebo stimulujú vychytávanie erytrocytov v retikuloendotelovom systéme. Tieto IgG autoprotilátky voláme aj tepelné protilátky, lebo sa viažu na erytrocyty pri 37°C. IgM autoprotilátky sa viažu na erytrocyty pri 4°C a aktivuju prevažne komplement. V tomto prípade ide o chladové protilátky. Môžu sa tvoriť aj bitermické IgG protilátky, ktoré sa viažu na erytrocyty pri 4°C a spôsobujú hemolýzu pri 37°C.

Príčiny autoimunitnej anémie

Idiopatická, alebo postinfekčná tovorba autoprotilátok IgG, alebo IgM proti proteínom erytrocytov.

Diagnostika

Anémia bude normocytová normochrómna. Autoprotilátky proti erytrocytom dokážeme pomocou Coombsovho testu a anémia bude mať známky hemolýzy.

MCV MCH Coombsov test
Normocytová Normochrómna Pozitívny


Laboratórne parametre hemolýzy

Nekonjugovaný bilirubín Laktátdehyrogenáza Haptoglobín Hemoglobinúria Retikulocyty
Zvýšený Zvýšená Znížený Prítomná Retikulocytóza



Renálna anémia

erytropoetín a obličky

Pri chronickej chorobe obličiek produkujú obličky menej erytropoetínu, ktorý stimuluje erytropeézu v kostnej dreni. Choré obličky neodstraňujú uremické toxíny, ktoré skracujú prežívanie erytrocytov. Ďalej pri chronickej chorobe obličiek dochádza k zníženiu filtrácia a odstraňovaniu fosfátov. Potom vzniká hyperfosfatémia. Fosfáty sa spájajú s kalciom a vytvárajú kalciumfosfátové komplexy, ktoré sa ukladajú v kĺboch a kostiach. V dôsledku tvorby kalciumfosfátových komplexov dochádza k hypokalcémii a hypokalcémia spätnou väzbou stimuluje príštitné telieska k produkcii parathormónu. No a hyperparathyreóza znižuje citlivosť kostnej drene na erytropoetín.

Príčiny renálnej anémie

Chronická choroba obličiek

Diagnostika

Chronická choroba obličiek sa prejaví retenciou urey, kreatinínu a zníženou glomerulárnou filtráciou. Ďalej budú obličky produkovať menej erytropetínu. Anémia bude normocytová normochrómna so zníženými retikulocytmi. Laboratórne známky hemolýzy nebudú prítomné, pretože erytrocyty nehemolyzujú, ale je utlmená ich tvorta v kostnej dreni.

Chronická choroba obličiek MCV MCH Retikulocyty
Znížerná glomerulárny filtrácia, retencia urey a kreatinínu Normocytová Normochrómna Zvýšené



Aplastická anémia

aplastická anémia

Pri aplastickej anémii je poškodená kostná dreň a s ňou aj pluripotentná kmeňová bunka. Výsledok je nedostatok všetkých krviniek, ktoré vznikajú z kmeňovej bunky. Vzniká takzvaná pancytopénia, čo je nedostatok erytrocytov, leukocytov a trombocytov.

Príčiny aplastikej anémia

Najčastejšie ide o idiopatickú príčinu. Sekundárne vzniká aplastická anémie pre infekcie, lieky a žiarenie



Diagnostika

Anémia bude normocytová normochrómna a pre insuficientnú kostnú dreň bude prítomná v krvnom obraze pancytopénia. Pre insuficientnú erytropoézu budú znížené retikulocyty. Definitívnu diagnózu určí biopsia kostnej drene. Pre trombocytopéniu bude mať pacient znaky krvácania petechie, epistaxu (krvácanie z nosa). No a pre leukopéniu bude pacient imunokompromitovaný a náchylnejší na infekcie.


Biopsia kostnej drene


MCV MCH Retikulocyty Pancytopénia Bipsia kostnej drene
Normocytová Normochrómna Znížené Prítomný deficyt erytocytov, leukocytov, trombocytov Aplastnická konstná dreň


comments powered by Disqus