TECHmED

TECHmED / Imunosupresívna liečba

Imunosupresívna liečba

Peter Blahút

Peter Blahút 06/11/2013
techmed@techmed.sk




Nasledujúci článok je zameraný na imunologické princípy a imunosupresívnu liečbu pri transplantácii obličky. Každý orgán po transplantácii má vlastný imunosupresívny protokol, podľa ktorého sa imunosupresíva podávajú. Protokoly si upravujú transplantačné centrá podľa stavu pacienta a pridružených diagnóz. Cieľom imunosupresívnej liečby pri transplantácii orgánov je čo najviac potlačiť účinky špecifickej imunity, naopak nešpecifická imunitná odpoveď by mala byť potlačená čo najmenej. Zaujímavé je, že pri transplantácii pečene sa nevyžaduje zhoda HLA systému a 20% pacientov imunosupresívnu liečbu nepotrebuje. No bohužiaľ dnes nevieme marker, ktorý by nám týchto 20% pacientov označil, tak po transplantácii pečene užívajú imunosupresíva všetci pacienti.

Transplantácia obličky je zložitý proces nie len z hľadiska medicíny, hlavne imunológie, ale aj z hľadiska manažmentu. Ak transplantujete ABO a HLA najkompatibilnejšiu obličku, chirurgickým zákrokom bez jedinej komplikácie a pacientovi potom nasadíte najvhodnejšiu imunosurpresívnu liečbu, nie je vylúčené, že nastane rejekcia. Rejekcia môže nastať pre prekročenie času studenej ischémie, explantovaná oblička by sa mala implantovať do 24 hodín. Každá dialýza pred transplantáciou uvoľňuje cytokíny, ktoré narušia rovnováhu imunitného systému a zvyšujú riziko rejekcie. Preto je ideálne načasovať transplantáciu obličky u pacienta preemptivne pred zahájením dialýzy. Vykonali ste test panelovo reaktívnych protilátok (PRA) a cross-match, ktoré vylúčili prítomnosť anti-HLA protilátok. No aj cross-match a PRA test majú svoje úskalia a aj napriek tomu, že u príjemcu vylúčili anti-HLA protilátky, je možné, že ich príjemca bohužiaľ má, oktrem toho príjemca môže mať protitátky aj proti iným ako HLA molekulám. Rejekcia môže nastať aj u AB0 a HLA identických súrodencov, majú síce zhodné HLA molekuly a krvnú skupinu, no je to len hŕstka antigénov na povrchu buniek, nemusia mať zhodné mHLA. Znie to odraďujúco, ale uvedené paradoxy sú v transplantačnom procese zanedbateľné a diskutuje sa o nich v akademickej rovine.

Transplantácia obličky

1 rok 5 rokov
Prežívanie obličky 90% 66%
Prežívanie pacienta 95% 79%

Transplantácia pečene

1 rok 5 rokov
Prežívanie pečene 85% 70%
Prežívanie pacienta 90% 75%


Imunosupresívne režimy v transplantačnej medicíne

Pri transplantácii orgánov poznáme 3 imunosupresívne režimy, ktoré na seba nadväzujú a často sa prekrývajú. Cieľom každého režimu je podávať špecifické imunosupresíva v takých dávkach a v takom čase, aby sa zabránilo rejekcii a na druhej strane neprevážilo riziko nežiadúcich účinkov.

Imunosupresíva sa často podávajú v kombinácii s inými imunosupresívami a inými liekmi. Vznikajú tak liekové interakcie, ktoré napríklad výrazne znížia, alebo zvýšia hladinu imunosupresív. Pacient je tak zbytočne vystavený riziku infekcie, alebo rejekcie. Liekové interakcie a nežiadúce účinky imunosupresív si môžete zistiť na stránkach www.drug.com, www.medscape.com, alebo si môžete stiahnuť ich aplikácie do mobilu, alebo tabletu. Podobných stránok je samozrejme viac.

vedlajsie ucinky imunosupresivna liecba googleplay vedlajsie ucinky imunosupresivna liecba appstore

Aplikácie na zistenie nežiadúcich účinkov imunosupresív a ich interakcii si
môžete stiahnuť do mobilu, alebo tabletu.



1. Indukčný imunosupresívny režim

Studená a teplá ischémia s chirurgickým výkonom pri transplantácii spôsobujú ischemicko-reperfúzne poškodeniu graftu (transplantovaného orgánu). Bez ohľadu na čas a chirurgický výkon, vždy dochádza k aktivácii imunitného systému a hrozí riziko rejekcie. Indukčný režim využíva vysoké dávky imunosupresív a bráni rejekcii v skorom období po transplatácii, kedy je rejekcia najpravdepodobnejšia. Problém je, že také vysoké dávky imunosupresív nemôže pacient užívať dlhodobo, nedostal by síce rejekciu, ale isto by dostal komplikácie imunosupresívnej liečby, ako infekciu, nádorové ochorenie a ďalšie. Cieľ je utlmiť imunitný systém na taký čas, ktorý je potrebný na ustálenie hyperaktivovaných signálnych molekúl a dráh. Ide o to, že imunitný systém je aktivovaný pri pichnutí špendlíkom, pri vírusovej a baktériovej infekcii, pri vdýchnutí dechtu a my teraz pomocou incízie cca 30cm implantujeme novú obličku. Ide o významný zásah do organizmu a veľkú antigénovú nálož, ktorá imunitný systém aktivuje. Na zamyslenie je, že pri transplantácii pečene ako je písané v úvode, 20% pacientov nepotrebuje imounosupresívnu liečbu vôbec? Problém je, že dnes nepoznáme marker, ktorý by nám týchto 20% pacientov označil. Pečeň je z hľadiska imunitného systému špecifický privilegovaný orgán, kde sa imunita správa podľa pravidiel "pečene". Pečeň je rezistentná na pozitívny cross-match, má menšiu incidenciu akútnych rejekcii ako ostatné orgány. Má imunomodulačný efekt, čo spôsobí, že pri duálnej transplantácii pečeň + oblička, vyžaduje oblička nižšie dávky imunosupresív ako pri transplantácii samotnej obličky. Pri pečeni môže nastať spontánna úprava akútnej rejekcie a u 30% pacientov je chronická rejekcia pri imunosupresívnej liečbe reverzibilná.

No naspäť k obličke. Základ indukčného režimu, ktorý bráni rejekcii tesne po transplantácii tvoria pulzy vysokých dávok metylprednizolonu, ku ktorému sa môžu pridať iné imunosupresíva ako polyklonálne, alebo monoklonálne protilátky. Transplantačné centrá si upravujú protokol podávania imunosupresív podľa svojich skúsenosti. Schéma podávania sa modifikuje napríklad podľa pridružených diagnóz pacienta a jeho imunizácie. Pri samotnej transplantácii sa aplikuje metylprednizolon 500mg pred reperfúziou a rovnaká dávka prvý pooperačný deň. U pacientov s vysokým imunologickým rizikom sa pridáva antitymocytárny globulín. A pri akútnej tubulárnej nekróze po transplantácii sa oddiaľuje podanie nefrotoxických kalcineurínových inhibítorov, pomocou monoklonálnych protilátok anti-CD25 (Daklizumab, Basiliximab). V nasledujúcich tabuľkách si môžete pozrieť príklady protokolov pri indukčnom imunosupresívnom režime.

Pacienti s vysokým imunologickým rizikom

Pooperačný deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň 90-360 deň

Tacrolimus 2 x 0,1mg/kg/deň 10-15 ng/ml 5-10 ng/ml 5-10 ng/ml

Mykofenolát mofetil 2 x 1g 2 x 1g 2 x 500mg (+ TAC)
2 x 1000mg (+ CaA)
2 x 500mg (+ TAC)
2 x 1000mg (+ CaA)

Glukokortikoidy MP 500mg P 20mg...15mg/deň P 15mg...5mg/deň P 5mg/deň

Antitymocytárny globulin na sále 2mg/kg pred reperfúziou a 1mg/kg/deň do 6. dňa

Pacienti s PRA >50%, alebo pacienti čo podstupujú transplantáciu druhý krát. Po indukcii metylprenizolonom a antitymocytárnym globulínom pacienti pokračujú v trojkombinačnej imunosupresívnej liečbe, napríklad Cyklosporín A + Prednizon + Mykofenolát mofetil. MP - metylprednizolon, P - prednizon.


Oddialenie CNI pri akútnej tubulárnej nekóroze

Pooperačný deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň 90-360 deň

CNI TAC 2 x 0,1mg/kg/deň: 5-10ng/ml 5-10 ng/ml
CsA 2 x 4mg/kg/deň: 150-250ng/ml 100-150ng/ml

Mykofenolát mofetil 2 x 1g 2 x 1g 2 x 500mg (+ TAC)
2 x 1000mg (+ CaA)
2 x 500mg (+ TAC)
2 x 1000mg (+ CaA)

Glukokortikoidy MP 500mg P 20mg...15mg/deň P 15mg...5mg/deň P 5mg/deň

Anti-CD25 Daklizumab na sále 1mg/kg i.v. pred reperfúziou, a 1mg/kg 14. 28. 42. 56. deň po transplantácií
Basiliximab na sále 20mg i.v. pred reperfúziou, a 20mg i.v. 4. deň po transplantácií

Pacienti dostanú pulz metylprednizolonu a jednu z dvoch monoklonálnych anti-CD25 protilátok (Daklizumab, alebo Basilixumab). Potom pokračujú v trojkombinačnej imunosupresívnej liečbe, napríklad Cyklosporín A+ Prednizon + Mykofenolát mofetil, kde sa podľa stavu pacienta zvolí jeden z CNI (buď tacrolimus, alebo cyklosprín A). CNI - kalcinerínové inhibítory, TAC - tacrolimus, CsA - cyklosporín A, MP - metylprednizolon, P - prednizon.




2. Udržiavací imunosupresívny režim

Cieľ udržiavacieho režimu je profylaxia rejekcie. Základný pilier tvoria kalcineurínové inhibítory (CNI), ktoré sa kombinujú s inými imunosupresívami, najčastejšie v trojkombinácii. Každý preparát pôsobí iným mechanizmom účinku, takže kombinácia preparátov inhibuje imunitný systém na viacerých miestach. Preparáty v kombinácii potom nemusia byť podávané v takých vysokých dávkach, ako pri sólo liečbe. Výsledok je, že pri kombinácii sú nežiadúce účinky menej závažné, ako pri liečbe jedným preparátom a profylaxia rejekcie je efektívnejšia. Na druhej strane čím viac preparátov, tým širšia paleta nežiadúcich účinkov, ktoré ale nedosahujú také závažné rozmery, ako by to bolo pri vysokých dávkach jedného preparátu. V období po transplantácii sú dávky imunosupresív fixné, neskôr sa dávky titrujú podľa plazmatickej koncentrácie, napríklad tacrolimus sa do prvého dňa po transplantácii podáva väčšinou v dávke 2 x 0,2mg/kg/deň, neskôr sa dávka titruje na plazmatickú koncentráciu 10-15 ng/ml. Dávky preparátov sa postupne znižujú a pri nežiadúcich účinkoch sa zamieňajú, alebo sa dávky upravujú. V nasledujúcich tabuľkách si môžete pozrieť príklady protokolov pri udržiavacom imunosupresívnom režime.

Pacienti s obličkou od žijúceho darcu

Pooperačný deň -3 až -1 deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň

Daklizumab 0 1mg/kg/100ml FR 30min., 0. a 14. deň 0

Tacrolimus 0,2mg/kg/deň, 2 x denne 10-15ng/ml 10-15ng/ml 5-15...5-8ng/ml

MMF 2 x 500mg 2 x 1g 2 x 1g 2 x 500mg

Prednizon 0 MP 500mg P 20...15mg P 15...5mg

MMF - mykofenolát mofetil, MP - metylprednizolon, P - prednizolon


Pacienti nad 60 rokov, alebo s diabetes mellitus

Pooperačný deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň 91-365 deň

CsA 8mg/kg/deň 2 x denne 200-300ng/ml 150-250ng/ml 100-150ng/ml

MMF 2 x 1g 2 x 1g 2 x 1g 2 x 1g

Prednizon MP 500mg P 20mg P 15...7mg P 5mg

CsA - cyklosporín A, MMF - mykofenolát mofetil, MP - metylprednizolon, P - prednizolon


Pacienti mladší ako 60 rokov, alebo s PRA > 20%

Pooperačný deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň

Tacrolimus 0,2mg/kg/deň, 2 x denne 10-15ng/ml 5-15...5-8ng/ml

MMF 2 x 1g 2 x 1g 2 x 500mg

Prednizon MP 500mg P 20...15mg P 15...7mg

MMF - mykofenolát mofetil, MP - metylprednizolon, P - prednizolon, PRA - test panelovo reaktívnych protilátok


Pacienti s anamnézou malignity

Pooperačný deň 0-1 deň 2-30 deň 30-90 deň 90-365 deň

CNI             Podľa predchádzajúcich schém 0

MMF             Podľa predchádzajúcich schém 0

Prednizon             Podľa predchádzajúcich schém 5-10mg

Sirolimus             0 6-10ng/ml

Imunosupresia u pacientov s anamnézou malignity. Na 90. deň po transplantácii sa prechádza na sirolimus metódou "stop and go". MMF sa na 90. deň prechodu na sirolimus redukuje na polovicu a po dosiahnutí účinných hladín sirolimu sa MMF vysadzuje. Prechod na sirolimus sa nedoporučuje ak ide o pacienta s rejekčnými epizódami. CNI - kalcinerínové inhibítory, MMF - mykofenolát mofetil




3. Antirejekčný režim

Antirejekčný režim by sa mal používať s histologickým nálezom graftu, podľa ktorého sa nasadí najefektívnejšia liečba. Rejekcia sa môže objaviť v ktoromkoľvek období po transplantácii. Klinicky delíme rejekciu na akútnu a chronickú. Podľa patogenézy môže ísť o rejekciu humorálnu pomocou protilátok, alebo o rejekciu celulárnu pomocu T-lymfocytov.

Akútna rejekcia

O akútnej rejekcii hovoríme vtedy, ak vznikne v prvých 3 mesiacoch po transplantácii obličky, najviac epizód je v prvom týždni. Akútna rejekcia prebehne u 13-30% príjemcov. Rizikové faktory sú vysoké percento anti-HLA protilátok, nezhoda v HLA molekulách, neskorý rozvoj funkcie graftu pre akútnu tubulárnu nekrózu, dlhá studená ischémia. Najčastejšie ide o celulárnu rejekciu. Vzácna je akútna humorálna rejekcia, tvorí len 2-4% akútnych rejekcii. Humorálna a celulárna rejekcia sa môže kombinovať. Hlavné klinické príznaky sú prudké zhoršenie funkcie graftu s oligúriou, zvýšené CRP a subfebrility. Rýchla diagnostika a liečba akútnej rejekcie do 2 mesiacov po transplantácii nepredstavuje závažné riziko pre dlhodobú funkciu obličky.

Chronická rejekcia

Z dlhodobého hľadiska je chronická rejekcia hlavný dôvod straty graftu. Môže ísť o celulárnu, alebo humorálnu rejekciu. Ide o slabú, ale chronickú imunitnú odpoveď pri inkompatibilite HLA molekúl a ostatných antigénov na povrchu buniek graftu. Klinicky ide o pomalý pokles funkcie obličky, vzostup proteinúrie a hypertenzie. Bohužiaľ chronická rejekcia často napriek liečbe progreduje do zlyhania transplantovanej obličky.


Banffská klasifikácia

Je to klasifikácia histologických nálezov, ktorá klasifikuje a popisuje zmeny tkaniva od normálneho nálezu cez rejekcie a iné patologické zmeny. Pri biopsii obličky obsahuje vzorka priemerne 10 glomerulov a nejmenej 2 artérie. Každá rejekcia sa dá zaklasifikovať a potom môžeme podľa antirejekčného protokolu nasadiť najefektívnejšiu imunosupresívnu liečbu. V tabuľke si môžete pozrieť zostručnenú Banffskú klasifikáciu.


Banff 1:Normálny nález
Normálny nález bez patológie u dobre fungujúceho graftu, napríklad pri protokolárnych biopsiách po 12 mesiacoch.
Banff 2:Protilátková - humorálna rejekcia
Rozdeľuje sa na dve podskupiny na akútnu a chronickú
Banff 2a:Akútna humorálna - protilátková rejekcia
Pacienti majú anti-HLA protilátky a prítomný C4d v peritubulárnych kapilárach. Pri naviazaní anti-HLA protilátok na endotel a peritubulárne kapiláry graftu sa aktivuje komplement, ktorý vytvára štiepný produkt C4d. C4d sa potom kovalentne viaže na okolité štruktúry
Banff 2b:Chronická humorálna - protilátková rejekcia
Diagnostickým kritériom je prítomnosť anti-HLA protilátok, C4d a histologický obraz glomerulopatie charakteriovanej dvojkontúrami
Banff 3:Hraničné zmeny
Ide o suspektnú celulárnu rejekciu
Banff 4:Celulárna - T-bunková rejekcia
Sa tiež rozdeľuje na dve podskupiny na akútnu a chronickú
Banff 4a:Akútna celulárna - T-bunková rejekcia
Hodnotí sa prítomnosť zápalovej celulizácie, tubulitída, arteritída, až fibrinoidná nekróza. Podľa stupňa zápalu a percentuálneho zastúpenia daných zložiek delíme akútnu celulárnu rejekciu na IA, IB, IIA, IIB, III.
Banff 4b:Chronická celulárna - T-bunková rejekcia
Ide o obraz chronickej alograft arteriopatie
Banff 5:Intersticiálna fibróza a tubulárná atrofia - IF/TA
IF/TA je jazva a predstavuje reziduum po atakoch rôznej etiológie. A pokiaľ príčina jazvy nepokračuje, tak z jazvy sa nedá zistiť o akú etiológiu išlo. Podľa percentuálneho zastúpenia IF/TA jazvy poznáme tri stupne I, II a III.
Banff 6:Ostatné - nerejekčné zmeny
Banffská klasifikácia je zameraná na histologické zmeny pri rejekcii, no na dysfunkcii graftu sa môžu podieľať aj nerejekčné príčiny, ktorých histologické nálezy zahrňuje táto kategória.
Banff 6a:Akútna tubulárna nekróza (ATN)
Banff 6b:Lieková toxicita
Banff 6c:Rekurencia pôvodného ochorenia
Banff 6d:De novo ochorenie obličiek
Banff 6e:Potransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie
Banff 6f:Preexistujúce ochorenie
Banff 6g:Ostatné

"Zostručnená" Banffská klasifikácia. V tabuľke si môžete pozrieť, aké histologické nálezy sa môžu nachádzať
v transplantovanej obličke.


Antirejekčný protokol

Pri podozrení na akútnu, alebo chronickú rejekciu sa vykoná biopsia obličky, ktorá sa potom histologicky zaklasifikuje podľa Banffskej klasifikácie. Každá Banff kategória má špecifickú imunosupresívnu liečbu, na ktorú rejekcia najlepšie reaguje. V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť príklad antirejekčného protokolu.





Banff IA, IB, IIA Banff IIB, III,
steroid-rezistentná rejekcia
Banff ATN-like,
CD4d+, CM+
1. MP 500mg FR 100ml 30min. iv. Thymoglobulin 2mg/kg 1x plazmaferéza
2. MP 250mg FR 100ml 30min. iv. Thymoglobulin 1mg/kg IVIG 0,5g/kg
3. MP 250mg FR 100ml 30min. iv. Thymoglobulin 1mg/kg 2x plazmaferéza
4. 0 Thymoglobulin 1mg/kg IVIG 0,5g/kg
5. MP 250mg FR 100ml 30min. iv. Thymoglobulin 1mg/kg 3x plazmaferéza
6. 0 Thymoglobulin 1mg/kg IVIG 0,5g/kg
7. MP 250mg FR 100ml 30min. iv. Thymoglobulin 1mg/kg 4x plazmaferéza
8. Ďalej podľa vývoja a nálezu biopsie Thymoglobulin 1mg/kg IVIG 0,5g/kg
9. Thymoglobulin 1mg/kg 5x plazmaferéza
10. deň Thymoglobulin 1mg/kg IVIG 0,5g/kg

MP - metylprednizolon, IVIG - intravenózne imunoglobulíny





Imunológia imunosupresívnej liečby

Aktivácia T-lymfocytov pri rejekcii

Antigén prezentujúce bunky (APC) graftu a príjemcu migrujú do T-bunkovej oblasti sekundárnych lymfatických orgánov. Naivné a pamäťové T-lymfocyty cirkulujú medzi lymfatickým systémom pomocou chemokínov a pomocou svojho TCR receptra rozpoznávajú antigény prezentované v HLA molekulách antigén prezentujúcich bunkách. APC, ktoré pricestovali do sekundárnych lymfatických orgánov prezentujú donorské antigény T-lymfocytom príjemcu. Prezentácia antigénu neprebieha len pomocou APC, ale aj priamo na endotelových bunkách graftu, pretože aj tieto exprimujú HLA molekuly. T-lymfocyty potrebujú na svoju aktiváciu 3 signály, ktoré zabezpečia ich proliferáciu a diferenciáciu. Potom dochádza k aktivácii imunitného systému a k imunitnej odpovedi, ktorá je namierená proti antigénom na bunkách graftu a vzniká rejekcia.

imunologia rejekcia oblicky

Tri signály aktivácie T-lymfocytov

T-lymfocyty rozpoznávajú antigény na APC bunkách pomocou svojích TCR receptorov. Na to, aby sa T-lymfocyt aktivoval potrebuje 3 signály. Po týchto troch signáloch nastáva proliferácia a diferenciácia T-lymfocytov a aktivácia imunitného systému proti graftu - rejekcia.

1. signál je spojenie TCR receptora T-lymfocytu s HLA molekulou, ktorá prezentuje aloantigén, alebo spojenie s alogénnou HLA molekulou.

2. signál je spojenie medzi CD80 (B7-1), alebo CD86 (B7-2) na APC s CD28 na T-lymfocyte.

1. a 2. signál aktivuje tri dráhy, ktoré spustia expresiu génov a syntézu proteínov. Tieto proteíny potom aktivujú ďalšie dráhy, ktoré spustia proliferáciu a diferenciáciu T-lymfocytov. Kalcineurínová dráha aktivuje nukleárny faktor na aktiváciu T-lymfocytov - NFAT. MAP kináza aktivuje aktivačný proteín - AP-1 a IKK kináza aktivuje transkripčný faktor - NF-κB. Výsledok je syntéza CD154, ktorý aktivuje antigén prezentujúcu bunku, ďalej syntéza CD25, čo je podjednotka receptora pre IL-2R, no a syntéza cytokínu IL-2. Ide teda o syntézu IL-2 a zároveň aj o syntézu receptora pre IL-2.

3. signál vzniká pri naviazaní IL-2 na IL-2R receptor a IL-15 na svoj receptor. Potom sa cez PI-3K kinázu aktivuje mTOR dráha, ktorá spustí bunkový cyklus. T-lymfocyty potrebujú po aktivácii na svoju proliferáciu syntézu purínov a pyrimidínov, ktoré regulujú enzýmy inozín monofosfát dehydrogenáza IMPDH a dihydroorotát dehydrogenáza DHODH. Aktivované T-lymfocyty proti bunkám obličky vytvárajú v grafte typické lézie rejekcie ako tubulitídu a endotelovú arteritídu.

Aktivované T-lymfocyty z lymfatických orgánov infiltrujú graft a spustia zápal. Ide o celulárnu - T-bunkovú rejekciu. Dochádza k aktivácií makrofágov, B-lymfocytov, zvyšuje sa kapilárna permeabilita a dochádza k parenchýmovej dysfunkcii. Celulárna rejekcia je charakteristická spomínonou tubulitídou a arteritídou.

Aktivované T-lymfocyty aktivujú B-lymfocyty. Potom dochádza k diferenciácii B-lymfocytov na plazmatické bunky a k produkcii protilátok. Vzniká humorálna - protilátková rejekcia. Protilátky sa viažu na antigény na povrchu buniek graftu, najčastejšie ide o alogénne HLA molekuly, protilátky potom aktivujú komplement a vzniká rejekcia. Humorálna rejekcia je charakteristická histologickým nálezom C4d zložky komplementu v grafte.

Niekoľko mesiacov po transplantácii dochádza k zníženiu aloimunitnej odpovede na graft. V prípade, že antigén v organizme pretrváva dochádza k zvýšeniu prahu aktivácie lymfocytov. Ide o parciálnu T-bunkovú anergiu. Napriek tejto modifikácii, ktorá nemá veľký rozmer si pri transplantovanej obličke nemôžeme dovoliť vysadiť imunosupresívnu liečbu, ktorá by znamenala rejeciu :-(. Paradox je už spomínaná pečeň, kde 20% pacientov napriek HLA inkompatibilite nevyžaduje imunosupresívnu liečbu.


Charakteristika jednotlivých imunosupresív

mechanizmi imunosupresivnej liecby

Princíp imunosupresívnej liečby je pôsobiť rôznými mechanizmami na jednotlive fázy aktivácie imunitného systému a tak zabrániť rejekcii. Každý imunosupresívny preparát pôsobí iným mechanizmom, z čoho vyplývajú aj nežiadúce účinky, ako infekcie, nádorové ochorenia a mnohé ďalšie. Kombináciou preparátov môžeme imunitu ovplyvňovať na viacerých miestach, čo zvyšuje efektivitu liečby a znižuje nežiadúce účinky, pretože v kombinácii sa jednotlivé preparáty podávajú v nižších dávkach. Preparáty sa kombinujú podľa imunosupresívnych režimov a protokolov. Každé transplantačné centrum si protokoly čiastočne upravuje podľa svojich skúsenosti.

Zásadný zlom v imunosupresívnej liečbe nastal v 90tych rokoch vďaka zavedeniu cyklosporínu v r. 1983, čo je zástupca kalcineurínových inhibítorov. Po jeho zavedení do transplantačných protokolov sa výrazne zlepšilo prežívanie pacientov a redukoval sa výskyt rejekcii.


imunosupresivna liecba - vyvoj

Zavedenie cyklosporínu v r. 1983 do transplantačnej medicíny výrazne zredukovalo incidenciu rejekcii a zvýšilo prežívanie pacientov.


V nasledujúcej tabuľke sú imunosupresíva rozdelené do jednotlivých skupín. Rozdeľujú sa podľa mechanizmu účinku a rozdelení nájdete na internete spústu. Jednotlivé preparáty sa nepoužívajú len v transplantačnej medicíne, preto napríklad reumatológia si upraví rozdelenie podľa "seba". Niektoré sa používajú vo viacerých oblastiach, ako glukokortikoidy. To, že preparátov je nespočetné množstvo sa môžete presvedčiť na zozname monoklonálnych protilátok. Princíp vývoja imunosupresív je v tom, že imunitný systém obsahuje nespočetné množstvo molekúl a signálnych dráh. No a imunosupresívna liečbe zasahuje do dlhej cesty aktivácie imunitného systému cez CD znaky, enzýmy, cytokíny, signálne dráhy atď. V nasledujúcej tabuľke si môžete pozrieť najpoužívanejšie imunosupresíva v transplantačnej medicíne.


Glukokortikoidy
Kalcineurínové inhibítory
   Tacrolimus
   Cyklosporín A
Inhibítory syntézy nukleových kyselín
   Mykofenolát mofetil - inhibítor syntézy purínov (IMPDH)
   FK778 - inhibítor syntézy pyrimidínov (DHODH)
Antimetabolity
   Azatioprin
mTOR inhibítory
   Sirolimus
   Everolimus
Deplečné protilátky
   Antitymocytárny globulín
   Muromonab, anti-CD3
   Alemtuzumab, anti-CD52
   Rituximab, anti-CD20
Non-deplečné protilátky
   Daclizumab, anti-CD25
   Basiliximab, anti-CD25
   Belatacept, CTLA4

Najpoužívanejšie imunosupresíva v transplantačnej medicíne, ide o
stručný zoznam imunosupresívnych preparátov. Pozrite si koľko je len
monoklonálnych protilátok :-))), všetky sa ale v medicíne nepoužívajú.


Glukokortikoidy

Glukokortikoidy sú základné imunosupresíva udržiavacieho a antirejekčného režimu. Ľahko difundujú cez membrány buniek, v ktorých sa viažu na svoje intracelulárne steroidné receptory a regulujú transkripčné faktory, ako nukleárny faktor NF-κB a aktivačný proteín AP-1. Regulácia transkripčných faktorov ihnibuje syntézu cytokínov (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF), receptorov pre cytokíny (IL-2R), adhezívnych molekúl (ICAM-1), rastových faktorov (insulin-like growth factor-1), ďalej dochádza k inhibícii apoptózy a zápalových procesov. Naopak glukokortikoidy indukujú syntézu imunosupresívnych cytokínov TGF-ß a IL-10. IL-10 indukuje expresiu transkripčného faktora FOXP3, ktorý zodpovedá za diferanciáciu regulačných T-lymfocytov. Jednoducho výsledok tejto zmeny cytokínovej rovnováhy je, že glukokortikoidy majú protizápalový a imunosupresívny účinok :-). Ich výborný efekt na rejekčné krízy sa vysvetľuje inhibíciou syntézy IL-2 (IL-2 je potrebný na aktiváciu T-lymfocytov). Hlavné cieľové bunky glukokortikoidov sú TH-lymfocyty, pokojové makrofágy (aktivované sú rezistentné), ovplyvnenie B-lymfocytov je minimálne. No inhibujú proteosyntézu, a tým aj tvorbu protilátok.

Všeobecne glukokortikoidy patria medzi najpoužívanejšie lieky v klinickej praxi pre ich protizápalový a imunosupresívny účinok (reumatológia, pneumológia, dermatológia, gastroenterológia). V klinike sa používajú syntetické glukokortikoidy s minimálnym mineralokortikoidným efektom. Ich podávanie by malo kopírovať prirodzený cirkadiánny rytmus endogénnej sekrécie kortizolu, ktorá je najvyššia ráno. Denná tvorba kortizolu je cca 20 mg. Liečebný potenciál sa udáva ako ekvivalent protizápalovej dávky hydrokortizónu. Výber jednotlivých kortikoidov v medicíne sa riadi podľa ich biologického polčasu, protizápalového, imunosupresívneho a mineralokortikoidného účinku.

Vlastnosti vybraných glukokortikoidov

KortikoidBiologický
polčas
Protizápalový
účinok
Ekvivalentná
protizápalová dávka
Mineralokortikoidný
účinok
Hydrokortizon8 hod.1,020 mg1,0
Prednizon16 – 24 hod.4,05 mg0,8
Prednizolon16 – 24 hod.4,05 mg0,8
Metylprednizolon16 – 40 hod5,04 mg0,8
Triamcinolon12 – 36 hod.4,04 mg0,0
Betametazon36 – 54 hod.30,030 mg0,0
Dexametazon36 – 54 hod.30,030 mg0,0
Fludrokortizon18 – 36 hod.15,015 mg200

V transplantačnej medicíne sa pre uvedené vlastnosti a empirické skúsenosti používajú prednizon, prednizolon a
metylprednizolon.


V transplantačnej medicíne sa používa prednizon, prednizolon a metylprednizolon. Metylprednizolon sa používa v indukčnom a antirejekčnom režime a prednizon v udržiavacom režime. Ich imunosupresívny účinok je reverzibilný dej a náhle vysadenie môže spôsobiť rebound fenomén a následne akcelerovanú rejekciu, ide hlavne o rizikových pacientov, ktorí sú už po rejekcii, po opakovanej transplantácii, alebo s vysokým imunologickým rizikom.

Dávkovanie
Indukčné dávky metylprednizolonu sa pohybujú od 250 mg až do 1 g i.v. v perioperačnom období. Potom sa prejde na prednizon a dávky sa postupne znižujú na 30mg...5mg/deň. Niektoré transplantačné centrá dokonca glukokortikoidy z liečby vysadzujú pre ich vedľajšie účinky. Nízke dávky glukokortikoidov postačujú na kľudové lymfocyty, no na blokádu aktivovaných lymfocytov nestačia. Preto sa pri rejekcii podľa histologického nálezu podávajú i.v. vo vyšších dávkach podľa antirejekčných protokolov.

Vedľajšie účinky
Medzi hlavné vedľajšie účinky patria infekcie, katarakta, osteoporóza, nekróza hlavice femuru, artériová hypertenzia, steroidný diabetes mellitus, dyslipidémia, cushingové zmeny, psychické zmeny, poruchy spánku, vredová choroba, pankreatitída, perforácia kolonu, obezita.



Kalcineurínové inhibítory

Kalcineurínové inhibítory (CNI) tvoria s glukokortikoidmi základný pilier pri udržiavacej imunosupresívnej liečbe. Medzi CNI patria cyklosporín A (CsA) a tacrolimus (TAC, FK506). CNI inhibujú syntézu viacerých cytokínov (hlavne IL-2) cez blokádu kalcineurínu. TAC sa viaže na proteíny FKBP-12 a FKBP-52. CsA sa viaže na proteín cyklofilin. Takto vytvorený komplex s TAC, alebo CsA potom inhibuje kalcineurín, čo je fosfatáza, ktorá tvorí súčasť aktivačnej a inhibičnej kaskády mnohých proteínov. Výsledok je inhibícia signálu na aktiváciu transkripčného faktora aktivovaných T-lymfocytov NF-AT, ktorý sa podieľa na transkripcii cytokínu IL-2 a ďalších ako IL-3, IFN-γ, TNF-α.

Pre lepšie vlastnosti je preferovaný TAC, ktorý inhibuje kalcineurín 30x účinnejšie ako CsA, preto sa podáva v nižších dávkach. TAC viac znižuje syntézu IL-10, ktorý sa podieľa na akútnej rejekcii. Ďalej zvyšuje apoptózu aktivovaných T-lymfocytov, čo súvisí aj s dlhodobím prežívaním graftu a efektívnejšie potláča chronickú rejekciu. Pacienti na TAC majú v porovnaní s CsA nižšiu hladinu anti-HLA a anti-nonHLA protilátok. Cyklosporín A výraznejšie zvyšuje transkripciu TGF-ß1, čo prispieva k imunosupresívnej aktivite, ale aj k renálnej fibróze. Ďalej inhibuje pôsobenie IL-1 na mezangiové bunky, čím znižuje produkciu prostaglandínov a inducibilného oxidu dusnatého, čo podporuje renálnu vazokonstrikciu a fibrózu.


Dávkovanie
Biologickú dostupnosť CNI ovplyvňuje enzým CYP3A4 cytochrómu P450 v pečeni a čreve, CNI majú úzke terapeutické okno a dávkovanie TAC je individuálne pre génovú variabilitu CYP3A4. Pre variabilitu CYP3A4 musia dokonca niektorí pacienti užívať až trojnásobnú dávku TAC na dosiahnutie cieľových hladín. Zaujímavé je, že hladina CsA nie je ovplyvnená variabilitou CYP3A4. Hladiny CNI sa merajú buď tesne pred podaním dávky (čo sa označuje ako C0 hladina), alebo dve hodiny po podaní dávky (C2), záleží od daného transplantačného centra. Plazmatické hladiny CNI ovplyvňuje mnoho liekov, pretože sa metabolizujú na rovnakom cytochróme - P450. Preto pozor na liekové interakcie! Pri dlhodobo nevyrovnaných hladinách mimo terapeutického okna hrozí rejekcia, alebo infekcie.
Cyklosporin A sa podáva v perioperačnom období 8-10mg/kg/deň. Potom sa dávky titrujú na hladiny 200-300ng/ml, neskôr 75-150ng/ml.
Tacrolimus sa podáva v perioperačnom období 0,2mg/kg/deň. Potom sa dávky titrujú na hladiny 10-15ng/ml, neskôr sa znižujú na 5-8ng/ml.

Interakcie liekov s kalcineurínovými inhibítormi

Inhibítory CYP 3A4
zvyšujú hladinu CNI
Induktory CYP 3A4
znižujú hladinu CNI
Zvyšujú nefrotoxicitu CNI
KetokonazolFenytoinAmfotericin B
FlukonazolFenobarbitalAminoglykozidy
VorikonazolKarbamezepinCisplatina
ErythromycinRifampicin
DiltiazemOrlistat
VerapamilĽubovník bodkovaný
Grapefruitová šťava

Nežiadúce účinky a interakcie imunosupresív si môžete zistiť na internetových stránkach www.drug.com,
www.medscape.com, alebo si môžete stiahnuť do mobilu aplikácie z AppStore, Googleplay.

grapefruitovy dzus - kalcineurinove inhibitory

Grapefruitový džús zvyšuje hladiny CNI

lubovnik bodkovany - kalcineurinove inhititory

Ľubovník bodkovaný znižuje hladiny CNI


Vedľajšie účinky
Bohužiaľ CNI sú nefrotoxické a zároveň nenahraditeľné v imunosupresívnej liečbe pri transplantáciach orgánov. U 17% non-renálnych transplantovaných pacientov na CNI sa vyvinie v prvých 3 rokoch chronické obličkové zlyhanie (GFR < 29ml/min/1,73m2). TAC spôsobuje diabetes mellitus, neurotoxicitu - tras rúk. BK nefropatiu, vírusové ochorenie, čo napadá transplantované obličky, alopéciu. CsA indukuje gingiválnu hyperpláziu a potransplantačný hemolyticko-uremický syndróm. Niektoré centrá pri prejavoch nefrotoxicity zamieňajú CNI za sirolimus. Nefrotoxicita CNI má dve formy.

Akútna - funkčná nefrotoxicita
sa prejaví tesne po transplantácii, je závislá od dávky a je reverzibilná. Vymizne po znížení dávky, vzniká pre nadmernú konstrikciu aferentných arteriol, čo vedie k zníženiu glomerulárnej filtrácie a k artériovej hypertenzii.

Chronická - štrukturálna nefrotoxicita
je ireverzibilný chronický dej, ktorý vedie k ischémii a znížemiu funkcie renálneho parenchýmu. Pri chronickej konstrikcii aferentných arteriol dochádza k intersticiálnej fibróze a tubulárnej atrofii IF/TA. CNI ďalej zvyšujú syntézu TGF-ß1 (signifikantnejšia syntéza je pri CsA, ako pri TAC), ktorý hrá úlohu pri fibróze, hypertenzii a hyperlipidémii. Chronická nefrotoxicita je čiastočne kompenzovaná antihypertenzívami, ktoré dilatujú aferentné arterioly - kalciové blokátory.


Mykofenolát mofetil

Mykofenolát mofetil (MMF) nahradil v transplantačnej medicíne azatioprin pre nižší výskyt akútnych rejekcií a pre vyššie prežívanie graftu. MMF sa po vstrebaní hydrolyzuje na kyselinu mykofenolovú, ktorá je nekompetitívny inhibítor enzýmu IMPDH (inozin-monofostát-dehydrogenáza), kľúčového na de novo syntézu purínov počas delenia bunky. Inhibícia IMPDH spôsobí depléciu nukleotidov a zablokuje bunkový cyklus v G1-fáze. Skoré stupne aktvácie T-lymfocytov, t.j. expresiu IL-2R a syntézu IL-2 mykofenolát mofetil neovplyvňuje, čo vysvetľuje synergický účinok s CNI. Deplécia purínov zablokuje proliferujúce lymfocyty, pretože na rozdiel od iných jadrových buniek sú lymfocyty plne závislé na de novo syntéze purínov, pretože nemajú záchrannú dráhu ich syntézy. Kyselina mykofenolová tak bráni proliferácii B, T-lymfocytov a tvorbe protilátok. Ďalej potláča glykozyláciu adhezívnych molekúl a inhibuje rôzné chemotaktické procesy pri migrácii počas zápalu a rejekcie. MMF nie je nefro ani hepatotoxický. Často sa používa v kombinácii s CNI a prenizonom pri udržiavacom imunosupresínom režime.

Dávkovanie
Denná dávka je 250mg až 1g dvakrát denne. Cieľová hladina sa na rozdiel od CNI a siromilu nemeria, pre chýbanie overených štúdii cieľových hladín. MMF sa často podáva s CNI a je známe, že cyklosporín hladiny MMF znižuje. Na základe uvedného sa MMF podáva 2x1000mg denne s cyklosporínom a 2x500mg s tacrolimom. Tacrolimus naopak hladinu MMF zvyšuje.

Vedľajšie účinky
Leukopénia, anémia, hnačky, nauzea, zvracanie, ulcerácie v čreve a ústach, CMV infekcia. Ak sa po transplantácii vyskytnú nežiadúce účinky netreba hneď myslieť na nežiadúce účinky imunosupresív. V prípade leukopénie to nemusí byť vždy len MMF, ale aj kotrimoxazol, či valganciklovir, ktoré sa používajú profylakticky v prvých mesiacoch po transplantácii.


mTOR inhibítory

Medzi tieto imunosupresíva patria sirolimus (rapamycin) a everolimus, obidva viažu v cytoplazme mTOR kinázu (mammalian target of rapamycin) a blokujú tretí signál sprostredkovaný cytokínmi IL-2, IL-4, IL-7, IL-15, TGF-β1. mTOR sa viažu na rovnaký cyklofilín ako CNI, no potom sa neviažu na kalcineurín, ale na mTOR. Ďalší rozdiel oproti CNI je, že CNI blokujú syntézu cytokínov a mTOR inhibítory blokujú signál, ktorý vyvolali cytokíny. mTOR inhibítory potom zastavia bunkový cyklus v G1 fáze napriek cytokínovej stimulácii. Sirolimus tak blokuje bunkovú proliferáciu, ihnibuje rastové signály na lymfocytoch a somatických bunkách. Má antiproliferatívny účinok na fibroblasty, endotel a bunky hladkých svalov ciev. Antiproliferatívny účinok sirolimu sa využíva pri koronárnych stentoch, ktoré majú menší výskyt restenóz. Rozdielny mechanizmus zásahu do aktivácie lymfocytov umožňuje kombináciu sirolimu s CNI (TAC, CsA). Pravdou je, že všetky tri imunosupresíva súťažia o väzbu na ten istý cyklofilín, no neprekáža to, lebo v cytoplazme sa vyskytuje v dostatočnom množstve.

Sirolimus zvyšuje nefrotoxicitu CNI, no na druhej strane zvyšuje ich imunosupresiu, čo sa využíva pri rezistentných rejekciách a u pacientov vo vysokom imunologickom riziku. Pre vyššie uvedené sa protokoly pri udržiavacej liečbe vyhýbajú paralelnému podávaniu mTOR inhibítorov s CNI. Ďalší dôvod nasadenia mTOR inhibítorov po transplantácii je anemnéza, alebo vznik malignity po transplantácii. Pri prechode na mTOR inhibítory z CNI sa používa metóda "stop and go" - CNI sa vysadia a na druhý deň sa nasadí sirolimus. Zaujímavé je, že pri monoterapii sirolimom (bez CNI a MMF) sa u pacietnov po transplantácii obličky zistil zvýšený počet Treg lymfocytov (CD4+ CD25+ FoxP3+), tieto lymfocyty sa intenzívne skúmajú, pretože majú schopnosť navodiť imunitnú toleranciu, ktorá potom nevyžaduje imunosupresívnu liečbu. Navodenie imunitnej tolerancie v transplantačnej medicíne je ako pátranie po "svtätom grále", došlo by k značným finančným úsporám a k vymiznutiu nežiadúcich účinkov imunosupresív. No a práve imunitná tolerancia je spájaná s regulačnými T lymfocytmi (CD4+ CD25+ FoxP3+).

Dávkonanie
Sirolimus sa podáva 1x denne a podobne ako CNI sa metabolizuje na cytochróme P450. Dávkuje sa 4mg/deň, niektoré centrá dávajú prvú nasycovaciu dávku 8-12mg. Hladina sa začína merať na 5. deň po prvej dávke, cieľová hladina je 8-12ng/ml. Rovnaká cieľová hladina platí pre everolimus, ktorý sa pre kratší biologický polčas podáva 2 x 1,5mg/deň.

Vedľajšie účinky
Leukopénia, trombocytopénia, anémia, neskoré hojenie a dehiscencie rán (doporučuje sa nahradiť mTOR inhibítory iným imunosupresívom 10 dní pred väčšou operáciou a nasadiť o 1 až 3 mesiace po operácii), hyperlipidémia, hypertriglyceridémia, proteinúria, akné, časté infekcie pneumocystis carinii, intersticiálna pneumonitída indukovaná mTOR (často sa na ňu nemyslí, ide o pneumonitídu, ktorá nereaguje na ATB, treba vysadiť mTOR inhibítory). mTOR inhibítory ďalej potencujú nefrotoxicitu CNI.


Azatioprin

Azatioprin (Aza) bol v kombinácii s prednizonom základom udržiavacej imunosupresívnej liečby až kým ho nezačal vytláčať cyklosporín A. Niektoré transplantačné centrá ho ešte dnes používajú v kombinácii CsA/prednizonom/Aza. No pre svoju hepatotoxicitu, ktorú má aj CsA ho z tejto trojkombinácie vytláča MMF. Azatioprin je neaktívny derivát 6-merkaptopurínu, ktorý sa metabolizuje a aktivuje v pečeni. Jeho metabolity ovplyvňujú všetky deliace sa bunky inhibícou DNA-syntázy. Hlavný účinok na imunitný systém sa prejavuje inhibíciou NK-buniek, menej T-lymfocytov a B-lymfocyty ovplyvňuje najmenej. Pretože MMF je účinnejší tak ho vo väčšine imunosupresívnych protokoloch nahradil. Svoje miesto má ale u gravidných pacientiek, kde je MMF kontraindikovaný.

Dávkovanie
Azatioprin sa metabolizuje v pečeni. Úvodné dávky Azatioprinu sú 2-3mg/kg/deň a postupne sa znižujú. Hladiny Azatioprinu sa nezvyknú merať.

Vedľajšie účinky
Inhibícia DNA-syntézy a následne delenia buniek vysvetľuje jeho značnú toxicitu na bunky kostnej drene. Pri dlhodobom užívaní hrozí leukopénia, trombocytopénia, anémia. Medzi ďalšie nežiadúce účinky patria infekcie, malígne ochorenia, kožné tumory, hepatotoxicita a vypadávanie vlasov.



Biologická liečba

Ide o látky, ktoré nie sú syntetického pôvodu, ale sú to produkty živých organizmov, rôzne toxíny, antitoxíny, séra, protilátky a inhibítory enzýmov. Úskalie biologickej liečby spočíva v tom, že tieto produkty živých organizmov sa vpravujú do iného organizmu, kde môžu byť vnímané ako antigény a vyvolať imunitnú odpoveď. Cieľom biologickej liečby je cielený zásah do etiopatogenetického procesu ochorenia, biologická liečba pôsobí na presne definovanú molekulu ľudského organizmu, alebo na jej receptor. Pôsobí viac cielene a selektívnejšie ako syntetické imunosupresíva. Biologická liečba má uplatnenie všade tam, kde treba modifikovať imunitný systém, ktorý je súčasť ochorenia, alebo nežiadúcich účinkov. Napríklad v reumatológii, onkológii, v transplantačnej medicíne. Nežiadúce účinky vyplývajú z povahy, že biologická liečba modifikuje imunitný systém, hlavne podľa toho ktoré bunky a signálne dráhy blokuje. Sú to infekcie, nádorové ochorenia, rozvoj autoimunitných ochorení. Samozrejme, že paleta nežiadúcich účinkov závisí od konkrétneho preparátu. V transplantačnej medicíne sa ako imunosupresíva z biologickej liečby používajú hlavne monoklonálne, polyklonálne protilátky a intravenózne imunoglobulíny. Tu si môžete pozrieť zoznam monoklonálnych protilátok a na ktorú molekulu sa viažu. Je ich skutočne veľmi veľa, mnohé sa v klinike nepoužívajú. Princíp je ten, že určitá monoklonálna protilátka sa viaže na špecifickú molekulu, čo môže byť CD znak na povrchu lymfocytov, enzým, signálny cytokín. Po naviazaní na túto svoju špecifickú molekulu zablokuje monoklonálna protilátka určitú signálnu dráhu a tým aj určitý nežiadúci účinok imunitného systému.


Monoklonálne protilátky

Antigén, ktorý indukuje tvorbu protilátok má viac epitopov a preto proti jednému antigénu vzniká viac protilátok rôznej špecifickosti. Jeden klon B-lymfocytov môže tvoriť len jeden druh protilátok určitej špecifickosti. Imunitná odpoveď je preto polyklonálna, lebo viac klonov B-lymfocytov tvorí viac druhov protilátok rôznej špecifickosti. Myelóm sú nádorovo zvrhnuté B-lymfocyty, ktoré sa nekontrolovane množia a tvoria klon, ktorý vytvára protilátky určitej špecifickosti proti jednému špecifickému epitopu. Pomocou špeciálnej techniky sa dá vytvoriť fúzia myelómových buniek a B-lymfocytov. Vzniká nový typ buniek, ktoré od myelómových buniek prebrali "nesmrteľnosť" so schopnosťou tvoriť protilátky a od B-lymfocytov špecifickosť protilátok. Novovzniknuté bunky sa volajú hybridómy.

Monoklonálne protilátky špecifické pre daný antigén sa vytvárajú tak, že sa imunizuje myš špecifickým antigénom, napríklad CD znakom lymfocytu. Potom začne myš tvoriť protilátky pomocu B-lymfocytov, ktoré izolujeme zo sleziny, alebo z lymfatických uzlín. Tieto B-lymfocyty sa potom pomocou fuzogénov na špeciálnom médiu spájajú s myelómovými bunkami a vznikajú hybridómy. Tieto hybridómy vytvárajú klony, ktoré tvoria monoklonálne protilátky s určitou špecifickosťou. Problém je, že hybridómov je viac druhov, pretože každý vznikol fúziou B-lymfocytu, no myš nemá len tie B-lymfocyty, ktoré sme aktivovali naším CD znakom, ale aj iné B-lymfocyty. Do kultivačných platní s jamkami sa do každej jamky vloží jeden hybridóm, ktorý potom vytvára klon hybridómov a v každej jamke vznikajú špecifické monoklonálne protilátky. Potom sa protilátky v jednotlivých jamkách zaklasifikuju podľa špecifickosti. Jednotlivé hybridómy v jamkách sa potom môžu neobmedzene množiť. Žiadané hybridómy sa môžu potom dokonca množiť v stáde transgénových kôz, ktoré syntetizujú do mlieka až 300 kg monoklonálných protilátok ročne. Hybridómy sa môžu aj zmraziť a o niekoľko rokov začať kultivovať znova.

Monoklonálne protilátky (mAb) sa viažu na membránové molekuly buniek, alebo na solubilné makromolekuly napríklad cytokíny a enzýmy. Na membránach môžu blokovať/indukovať signálnu cestu, indukovať apoptózu, alebo aktivovať komplement. Ďalej môžu vyradiť zo signálnej dráhy nejaký cytokín, alebo enzým.


Muromonab, anti-CD3

Je monoklonálna protilátka anti-CD3 (Orthoclone, OKT3). Ide o imunoglobulín IgG2a, ktorý je myšieho pôvodu. OKT3 sa viaže na CD3 molekulu, ktorá tvorí časť TCR receptora T-lymfocytov a bráni tak spojeniu T-lymfocytu s APC bunkou. CD3 znak majú len T-lymfocyty, takže sa viaže výlučne na T-lymfocyty. Zároveň ide o opsonizáciu T-lymfocytov, ktoré sú potom vychytávané retikuloendotelovým systémom. Mechanizmus ničenia T-lymfocytov je ešte komplement, ADCC reakcia a navodenie apoptózy. Okrem toho ešte väzba OKT3 na CD3, čo je časť TCR receptora spôsotí jeho endocytózu. T-lymfocyt sa tak bez svojích TCR receptorov stáva "slepým", pretože nedokáže rozponávať antigény. O 10 - 20 minút po podaní dochádza k hlbokej deplécií CD3+ lymfocytov, ktoré nesú aj ostatné CD znaky ako CD4, CD8, CD11. OKT3 zníži za 48 hodín počet CD3 lymfocytov zo 60% na 5%. O niekoľko dní po podaní sa síce objavia T-lymfocyty v periférnej krvi, ale nemajú CD3 znak a preto sú nefunkčné, volajú sa modulované T-lymfocyty. CD3 lymfocyty sa v perifernéj krvi môžu objaviť neskôr pre neutralizáciu OKT3, ktorá môže vzniknuť vytvorením protilátok proti OKT3. Indikácia OKT3 je kortikorezistentná rejekcia, alebo profylaxia u vysoko rizikových pacientov. No pre početné nežiadúce účinky je používanie OKT3 veľmi obmedzené.

Dávkovanie
OKT3 sa podáva 5mg denne 7 až 14 dní.

Vedľajšie účinky
Syndróm uvoľnenia cytokínov. Pri rozpade T-lymfocytov sa uvoľňuje veľké množstvo cytokínov. O 45 minút po injekcii sa objaví teplota, triaška zimnica a hypotenzia. Ďaľšia komplikácie po podaní je pľúcny edém, preto by pacienti nemali byť pred podaním OKT3 hyperhydratovaný. Syndrómu uvoľnenia cytokínov sa dá predísť podaním kortikoidov a antihistaminík. OKT3 aktivuje koagulačnú kaskádu a môžu vzniknúť trombózy. OKT3 spôsobuje široké spektrum neurologických komplikácií od benígnej bolesti hlavy až po aseptickú meningitídu. Ďalšie vedľajšie účinky sú infekcie, hlavne CMV a malignity. Pre početné vedľajšie účinky je používanie OKT3 veľmi obmedzené, a pri rovnakých indikáciách sa používajú polyklonálne antitymocytové globulíny.


Basiliximab a Daklizumab, anti-CD25

Basiliximab a Daklizumab sú monoklonálne protilátky proti α režazcu IL-2 receptora (IL-2R), ktorý sa označuje ako CD25. IL-2 receptor je exprimovaný len na aktivovaných T-lymfocytoch a jeho blokáda bráni proliferácii T-lymfocytov, ide o vysoko selektívnu imunosupresiu. Používajú sa pri profylaxii akútnej rejekcie a pri oddialení nasadenia CNI, alebo na prekrytie obdobia, kedy sú vysadzované glukokortikoidy, alebo CNI. Tieto protilátky vhodne dopĺňajú účinok CNI, ktoré blokujú produkciu IL-2. Nie sú vhodné na liečbu akútnej rejekcie, používajú sa ako profylaxia. V súčasnej dobe poznáme dve monoklonálne anti-CD25 protilátky:

Basiliximab
Basiliximab je chimerická (ľudská/myšia) monoklonálna protilátka IgG1, 75% je ľudského a 25% je myšieho pôvodu. Konštantná časť protilátky je z ľudského imunoglobulínu a variabilná z myšej monoklonálnej protilátky, ktorá sa viaže na IL-2R. Má silnejšiu afinitu k CD25 ako daklizumab. Basiliximab má dlhý biologický polčas, ktorý zaručí obsadenie IL-2R 45 dní. Basiliximab sa podáva v dvoch dávkach po 20mg pred transplantáciou a 4. deň po transplantácii.

Daklizumab
Je tiež chimerická (ľudská/myšia) monoklonálna protilátka, 90% je ľudského a 10% myšieho pôvodu. CD25 viaže variabilná časť protilátky, ktorá je myšieho pôvodu. Dlhý biologický polčas protilátky zaručí obsadenie IL-2R receptora až 12 týždňov. Daklizumab sa podáva v piatich dávkach po 14 dňových intervaloch 1 mg/kg.



Rituximab, anti-CD20

Je chimerická (ľudská/myšia) monoklonálna protilátka proti CD20 znaku, ktorý sa nachádza na nezrelých a zrelých B-lymfocytov, plazmatické bunky už CD20 znak nemajú. Väzba rituximabu na CD20 spôsobí depléciu B-lymfocytov mechanizmom ADCC reakcie a k úprave koncentrácie B-lymfocytov dochádza až o 6 masiacov od ukončenia terapie. Rituximab bráni de novo tvorbe protilátok, pretože spôsobí depléciu B-lymfocytov, ktoré sa po aktivácii diferencujú na plazmatické bunky, ktoré produkujú protilátky. Samotné plazmatické bunky nemajú CD20 znak a žijú krátko, preto ich počet závisí od ich prekurzorov CD20 pozitívnych B-lymfocytov. B-lymfocyty slúžia aj ako APC a prezentujú antigény T-lymfocytom. Rituximab tak znižuje tvorbu plazmatických buniek, tvorbu protilátok a prezentáciu antigénov. Používa sa na liečbu akútnej humorálnej rejekcie a potransplantačného lymfoproliferatívneho ochorenia. Okrem transplantačnej medicíny má uplantenie pri liečbe leukémii a niektorých autoimunitných ochorení ako SLE.

Dávkovanie
Podáva sa v jednej, alebo v dvoch dávkach po 375mg/m2.



Alemtuzumab, anti-CD52

Alemtuzumab (CAMPATH-1) je monoklonálna humanizovaná IgG1 protilátka proti znaku CD52, ktorý exprimujú tymocyty, T-lymfocyty, B-lymfocyty, NK-bunky a mononukleárne bunky. Má silné deplečné účinky na lymfocyty a používa sa v indukčnom režime imunosupresi. Urdžiavací režim je potom modifikovaný tak, že pacienti neužívajú glukokortikoidy, ale len dvojkombináciu MMF + CNI, alebo dokonca monoterapiu - TAC. Alemtuzumab sa ďalej používa na liečbu chronickej leukémie B-lymfocytov, reumatoidnej artritídy a sklerodermie.



Polyklonálne protilátky

Sú to gamafrakcia imúnneho séra získaného z imunizovaných zvierat ľudskými tymocytmi, alebo lymfocytmi, najčastejšie ide o králiky a kone. Ide o zmes protilátok proti CD znakom T-lymfocytov (CD2, CD3, CD4, CD8) a B-lymfocytov (CD19, CD20, CD21). Používajú sa v indukčnom režime u pacientov s vysokým imunologickým rizikom a v antirejekčnom režime pri kortikorezistentných rejekciách. Po aplikácii dochádza k deplécii lymfocytov pomocou komplementu a bunkami retikuloendotelového systému. Pre človeka sú tieto polyklonálne protilátky xenoantigénom a vytvára proti ním protilátky, preto môže pri opakovanom podaní nastať neutralizácia a polyklonálne protilátky sú tak neúčinné. Pri aplikácii polyklonálnych protilátok dochádza k masívnemu rozpadu lymfocytov a uvoľneniu cytokínov, čo sa môže prejaviť ako syndróm uvoľnenia cytokínov a nastáva zimnica, triaška a teplota. Pacient nesmie byť pred podaním hyperhydratovaný, ináč hrozí pľúcny edém. Aby sa vyhlo tomuto syndrómu je dobré podávať polyklonálne protilátky na JISke s glukokorikoidmi a antihistaminikami. Polyklonálne protilátky sa podávajú v dávkach 1 až 2mg/kg/deň počas 5 až 10 dní. Denná dávka sa vynecháva pri poklese hladiny leukocytov, trombocytov a CD3+ T-lymfocytov. V transplantačnej medicíne sa používajú hlavne antitymocytárne globulíny a antilymfocytárne globulíny.


Antitymocytárne globulíny

Antitymocytárne globulíny (ATG) sa viažu na veľké množstvo povrchových znakov lymfocytov. Po opsonizácii sú T-lymfocyty lyzované komplementov, alebo retikuloendotelovým systémom. Výsledok je deplécia T-lymfocytov. ATG zvyšuje tvorbu regulačných T-lymfocytov (CD4+ CD25+ FoxP3+), ktoré sú schopné potlačiť funkciu aktivovaných T-lymfocytov pri rejekcii. Regulačné T-lymfocyty majú schopnosť navodiť toleranciu gratu bez imunosupresívnej liečby a transplantačná medicína im venuje veľkú pozornosť. ATG sa používa pri profylaxii rejekcie a pri kortikosteroid rezistentných rejekciách.

Nežiadúce účinky
ATG po podaní spôsobujú týždne trvajúcu tymocytárnu depléciu a zvyšujú riziko infekcii a malignít. Prvá dávka má riziko syndrómu uvoľnenia cytokínov, čo sa prejaví horúčkou, triaškou a zimnicou. Keďže ATG krížovo reagujú, tak môžu spôsobiť trombocytopéniu a leukopéniu.

Dávkovanie
Thymoglobulín, čo je králičí preparát sa podáva v dávke 1-2mg/kg. Niektoré transplantačné centrá pri poklese CD3+ lymfocytov pod 50 v mm3 vynechávajú dennú dávku.


Intravenózne imunoglobulíny

IVIG je zmes protilátok, hlavne IgG frakcie, s minimálnym množstvom IgA, IgM, a iných cytokínov. Tieto homológne protilátky sa pripravujú od 1000 a viac náhodných darcov krvi. Z krvi sa potom špeciálnymi postupmi získa prevažne gamaglobulínová frakcia obsahujúca prevažne spomínané IgG protiátky, ktoré sú zastúpené vo všetkých podtriedach, ako fyziologicky v plazme človeka. Dnes sa uprednostňuje získavanie protilátok od ľudí, pretože homológne protilátky človek pomalšie degraduje (21 dní), ako heterológne od zvierat (7 dní). Heterológne protilátky sú okrem toho hyperimúnnejšie a hrozí viac nežiadúcich účinkov. V takto získaných protilátkach od 1000 náhodných darcov krvi máme zastúpené protilátky takmer voči všetkým infekčným agensom v danom prostredí. IVIG sa v malých dávkach 200-400mg/kg používajú na podporu imunity pri imunodeficientných stavoch, infekciách, popáleninách a úrazoch. Ďalej sa používajú ako podporná liečba s antibiotikami pri sepsách a meningitídach. IVIG sú síce homológne, ale stále cudzorodé bielkoviny a z toho vyplývajú aj ich nežiadúce účinky. Po senzibilizácii pri opakovanom podaní môže nastať anafylaktická reakcia a imunokomplexová hypersenzitívna reakcia. Jeden gram IVIG obsahuje 4x1018 protilátok, ktoré pokrývajú viac ako 107 špecifickostí, a o niečo menej antigénov (jeden antigén má viac epitopov a na každý epitop sa viaže špecifická protilátka)

IVIG sú protilátky, a logicky protílátky potrebujeme proti infekciám a pri imunodeficientých stavoch. Paradox nastal v 90tich rokoch, ked sa zistili že IVIG sú účinné aj pri autoimunitných ochoreniach, kedy máme protilátok dosť až priveľa? Zaujímavé je, že IVIG vo vysokých dávkach 1-2g/kg imunitný systém inhibujú. Čo sa využíva pri autoimunitných ochoreniach a transplantáciach. Mechanizmus IVIG vo vysokých dávkach je nasledovný.

Mechanizmus účinku IVIG
Blokujú Fc-receptory na fatocytujúcich bunkách, čím im zabraňujú pohltiť bunky opsonizované protilátkami. Znižujú množstvo adhezívnych molekúl v membránach buniek a tým bránia prechod imunokompetetných buniek do zápalového ložiska. Bránia vytvoreniu C5b-C9 (mebránu atakujúci komplex, ktorý vytvoria zložky komplementu a potom nastane lýza bunky), tak že vychytávajú C3b. IVIG obsahujú aj protilátky neutralizujúce cytokíny, ktoré potom neaktivujú signálne dráhy, čo vedie k inhibícii aktivácie a proliferácie lymfocytov. IVIG znižujú v membránach antigén prezentujúcich buniek denzitu HLA molekúl II. triedy, čo inhibuje aktiváciu T-lymfocytov.

V transplantačnej medicíne sa používajú s plazmaferézami, pri rejekciách a desenzibilizačných protokoloch, kedy sa transplantuje oblička napriek HLA a ABO inkopatibilite!

Dávkovanie
Pri vyšších dávkach 1-2g/kg majú IVIG imunosupresívny účinok. Malé dávky 0,1g/kg paradoxne posilňujú nešpecifickú imunitu. Pri liečbe humorálnej rejekcie sa IVIG kombinujú s plazmaferézou a inými preparátmi.

Nežiadúce účinky
Ide o podanie cudzorodých bielkovín, takže hrozí anafylaktická reakcia. Popisované sú aj Trombotické komplikácie. Akútne renálne zlyhanie pre osmotické poškodenie proximálneho tubulu.



Belatacept

Je fúzny proteín, ktorý spája Fc doménu imunoglobulínu IgG a extracelulárnu doménu CTLA-4, čo je molekula, ktorá sa viaže na CD80/86 s vyššoum afinitou ako CD28. CTLA4 poskytuje negatívny signál na aktiváciu T-lymfocytov a ukončuje imunitnú odpoveď sprostredkovanú T-lymfocytmi. Belatacept sa používa pri udržiavacom režime imunosupresie s MMF a kortikoidmi bez CNI. Uvažuje sa, že v budúcnosti by mohol vo väčšej miere nahradiť CNI, najmä pre nežiadúce účinky. Belatacept sa podáva intravenózne v infúzií každý mesiac, čo je limitujúce pre pacienta.



Fingolimod (FTY 720)

Fingolimod je syntetický preparát, ktorý z transplantačných protokolov vytlačili iné imunosupresíva. Pôvodne sa mal používať pri transplantácii obličky, no našiel uplatnenie v neurológii pri liečbe sclerosis multiplex. Fingolimod ľahko prestupuje hematoencefalickú bariéru a viaže sa na receptor sfingozín-1-fosfátu (S1P), ktorý sa nachádza na lymfocytoch, ale aj nervových bunkách v centrálnom nervovom systéme. Po naviazaní na receptor S1P na lymfocytoch im bráni vystupovať z lymfatických uzlín, čím spôsobuje redistribúciu, ale nie redukciu lymfocytov. Táto redistribúcia zníži infiltráciu lymfocytov do nervového systému, kde by sa podieľali na zápale nervov a poškodzovaní nervového tkaniva.



FK 778

Je syntetické imunosupresívum, ktoré blokuje enzýmy kľúčové pre syntézu pyrimidínov. Jeho účinnosť je podobná ako MMF a v kombinácii s inými preperátmi ako TAC + glukokortikoidy sa nepreukázal jeho benefit voči MMF, ktorý ho nahradil.



anti-CD154

CD40 je molekula, ktorá sa exprimuje na APC bunkách. Jej ligand CD154 (CD40L) sa exprimuje na aktivovaných T-lymfocytoch. Spojenie CD40 a CD154(CD40L) stimuluje HLA molekuly na APC bunkách a reguluje produkciu protilátok. Anti-CD154 je monoklonálna protilátka, ktorá bráni tejto interakcii, no pre pre vysoký výskyt tromboembolických príhod a malý antirejekčný potenciál sa pri transplatáciach nepoužíva.





comments powered by Disqus