TECHmED

TECHmED / Artériová hypertenzia (Odporúčania 2018)

TECHmED

Peter Blahút

Artériová hypertenzia

Obsah Odporúčania Antihypertenzíva Diskusia Skratky

Kontakt

Artériová hypertenzia

Obsah Odporúčania Antihypertenzíva Diskusia Skratky

Kontakt

Artériová hypertenzia

(Odporúčania 2018)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Artériová hypertenzia

(Odporúčania 2018)

Tieto guidelines (odporúčania) sú preložené z oficiálnych odporúčaní pre artériovú hypertenziu ESH/ESC (2018).

Komisia ESH/ESC ich písala cca 24 mesiacov (citovaných je 629 publikácií).
Tu si ich môžete v slovenčine zadarmo stiahnuť a prečítať.
Platia pre dospelých pacientov (>18 rokov).

Pre mladších pacientov platia odporúčania ESH pre deti a adolescentov (2016).

Artériová hypertenzia

je hlavnou preventabilnou príčinou kardiovaskulárnych ochorení.

Trieda (sila) odporúčaní

Trieda odporúčaní	Definícia	Slovná interpretácia
Trieda I	Dôkazy alebo všeobecná zhoda, že liečba alebo zákrok je prospešný, užitočný, účinný.	Odporúča sa, je indikované
Trieda II	Sporné dôkazy alebo rozdiel v názoroch na účinnosť liečby alebo zákroku.
Trieda IIa	Prevaha dôkazov alebo názorov je v prospech účinnosti liečby.	Malo by sa zvážiť
Trieda IIb	Užitočnosť alebo účinnosť liečby je slabšie podporená dôkazmi alebo názormi.	Môže sa zvážiť
Trieda III	Dôkaz alebo všeobecná zhoda, že daný spôsob liečby alebo zákrok nie je prospešný alebo užitočný a v niektorých prípadoch môže byť škodlivý.	Neodporúča sa

1.1

Úroveň dôkazov

Úroveň dôkazov	Definícia
A	Údaje získané z viacerých randomizovaných klinických štúdií, alebo metaanalýz.
B	Údaje získané z jednej randomizovenej klinickej štúdie alebo z veľkých nerandomizovaných štúdií.
C	Zhoda názorov odborníkov alebo malé štúdie, retrospektívne štúdie, registre.

Zmeny a novinky v odporúčaniach 2013 vs. 2018

Od vydania odporúčaní pre artériovú hypertenziu ESH/ESC (2013) sa objavili nové dôkazy.

Preto sú v odporúčaniach ESH/ESC (2018) zmeny v niektorých tvrdeniach, názoroch a pribudli nové sekcie.

Zmeny v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2013 vs. 2018
2013	2018
Diagnóza Na diagnostiku a skríning hypertenzie sa odporúča tlak nameraný v ambulancii lekára.	Diagnóza Na stanovenie diagnózy hypertenzie sa odporúča opakované meranie tlaku v ambulancii lekára alebo meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter).
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg) Neodporúča sa medikamentózna liečba.	Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg) Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri veľmi vysokom KVR (pre KVO, hlavne KCHS).
Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť, ak je hypertenzia potvrdená opakovanými meraniami v ambulancii alebo domácim 24h tlakovým holterom. A po adekvátnej dobe bola ZŽŠ neefektívna.	Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR Medikamentózna liečba sa odporúča u pacientov bez orgánového poškodenia hypertenziou, ak bola neefektívna ZŽŠ.
Starší pacienti (<80 rokov) Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná.	Starší pacienti (65-80rokov) Medikamentózna liečba a ZŽŠ sa odporúča pri STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná.
Cieľové hodnoty tlaku Odporúča sa cieľový STK <140mmHg.	Cieľové hodnoty tlaku U všetkých pacientov sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, cieľový tlak by mal byť 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacient toleruje. U pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg.
Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov) Odporúča sa cieľový STK 140-150mmHg.	Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov) U starších pacientov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg.
Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov) U pacientov so STK >160mmHg by sa mal zvážiť cieľový STK 140-150mmHg v prípade dobrej fyzickej a psychickej kondície.	Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov) Odporúča sa cieľový STK 130-139mmHg, ak je tolerovaný.
Cieľový diastolický tlak Odporúča sa cieľový DTK <90mmHg okrem pacientov s diabetes mellitus, ktorým sa odporúča DTK <85mmHg.	Cieľový diastolický tlak U všetkých pacientov bez ohľadu na KVR a komorbidity by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg.
Iniciálna medikamentózna liečba Iniciálna dvojkombinácia sa môže zvážiť u pacientov so závažnou hypertenziou alebo s vysokým KVR.	Iniciálna medikamentózna liečba Iniciálna fixná dvojkombinácia sa odporúča u všetkých pacientov s hypertenziou. Okrem: AH 1. stupňa s nízkym KVR, vyšší normálny TK s veľmi vysokým KVR, fragilní pacienti (≥80rokov).
Rezistentná hypertenzia Mali by sa zvážiť antagonisty aldosterónu, amilorid, alfablokátor (doxazosín), ak nie sú kontraindikované.	Rezistentná hypertenzia Odporúča sa do liečby pridať v nízkej dávke spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať amilorid, eplerenon, vysokú dávku iného diuretika (tiazidové, tiazid-like, kľučkové), BB (bisoprolol) alebo alfablokátor (doxazosín).
Invazívna liečba hypertenzie Môže sa zvážiť pri neefektívnej medikamentóznej liečbe (napr. renálna denervácia, elektrická karotická stimulácia).	Invazívna liečba hypertenzie Neodporúča sa (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód.
Trieda odporúčaní:

Trieda I

Trieda IIa

Trieda IIb

Trieda III

Fragilita pacienta je syndróm, ktorý informuje o funkčných rezervách pacienta.

Fragilní pacienti sú vo vyššom riziku morbidity a mortality.
Fragilita pacienta sa ráta podľa jednoduchých skórovacích systémov.

Nové sekcie v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013)

Kedy myslieť a ako diagnostikovať sekundárnu hypertenziu
Manažment hyperteznej emergencie
Aktualizácia odporúčaní pre manažment tlaku počas akútnej mozgovej príhody
Aktualizácia odporúčaní pre manažment hypertenzie v gravidite
Etnické skupiny a hypertenzia
Nadmorská výška a hypertenzia
Chronická obštrukčná choroba pľúc a hypertenzia
Fibrilácia predsiení, iné arytmie a hypertenzia
Orálne antikoagulancia a hypertenzia
Sexuálna dysfunkcia a hypertenzia
Onkologická liečba a hypertenzia
Perioperačný manažment hypertenzie
Antidiabetiká a tlak
Aktualizácia odporúčaní na stanovenie a manažment KVR:

Použitie SCORE systému na stanovenie KVR u pacientov bez KVO
Dôležitosť orgánového poškodenia hypertenziou pri modifikácii KVR
Použitie statínov a Aspirinu pri prevencii KVO

Nové koncepty v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013)

Meranie tlaku

Širšie využitie merania tlaku v domácom prostredí (24h tlakový holter, tlakomer). Hlavne domáci tlakomer je možnosť, ako potvrdiť hypertenziu, diagnostikovať hypertenziu bieleho plášťa a maskovanú hypertenziu a kontrolovať liečbu hypertenzie.

Menej konzervatívna liečba u starších pacientov (≥65 rokov)

Nižšie prahové a cieľového hodnoty tlaku u starších pacientov s dôrazom na biologický a nie chronologický vek (zohľadniť fragilitu pacienta a toleranciu liečby).
Liečba hypertenzie by nemala byť vysadená alebo odmietnutá na základe veku za predpokladu, že ju pacient toleruje.

Liečba fixnou kombináciou v jednej tabletke

Iniciálna liečba hypertenzie sa preferuje dvojkombináciou (u väčšiny pacientov).
Kombinovaná medikamentózna liečba sa podáva v jednej tabletke (single pill combination).
Preferovaná dvojkomibnácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum), diuretikum je tiazidové alebo tiazid-like. V špecifických indikáciách možno podávať BB.

Nové cieľové hodnoty tlaku u liečených pacientov

Cieľové hranice tlaku sú jednoduchšie na identifikáciu odporúčaných cieľových hodnôt.
Znižujú bezpečné hranice liečeného tlaku.

Odhalenie nízkej adherencie k medikamentóznej liečbe

Kladie sa dôraz na posúdenie adherencie pacienta k liečbe. Ide o hlavnú príčinu neadekvátnej kontroly tlaku.

Kľúčová úloha zdravotných sestier a lekárnikov v manažmente hypertenzie

Kladie sa dôraz na úlohu zdravotných sestier a lekárnikov pri edukácii, podpore a sledovaní hypertonikov ako súčasť celkovej stratégie liečby.

Definícia hypertenzie

Korelácia medzi krvným tlakom a kardiovaskulárnym ochorením

začína od systolického tlaku >115mmHg.

Princíp hranice artériovej hypertenzie je hodnota krvného tlaku,

pri ktorom benefit liečby (životný štýl, antihypertenzíva) jednoznačne preváži riziká liečby.

Artériová hypertenzia je definovaná ako

tlak ≥140/90mmHg (systolický ≥140mmHg a/alebo diastolický ≥90mmHg).
Je to hranica, kedy benefit liečby jednoznačne prevažuje nad rizikom liečby (podľa klinických štúdií).

3.1

Klasifikácia hypertenzie

Klasifikácia artériovej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie: optimálny tlak, normálny tlak, vyšší normálny tlak, artériová hypertenzia 1. až 3. stupňa.	I	C

Kategória hypertenzie	Systolický tlak (mmHg)		Diastolický tlak (mmHg)
Optimálny tlak	<120	a	<80
Normálny tlak	120-129	a/alebo	80-84
Vyšší normálny tlak	130-139	a/alebo	85-89
Artériová hypertenzia 1. stupňa	140-159	a/alebo	90-99
Artériová hypertenzia 2. stupňa	160-179	a/alebo	100-109
Artériová hypertenzia 3. stupňa	≥180	a/alebo	≥110
Izolovaná systolická hypertenzia	≥140	a	<90

Izolovaná systolická hypertenzia sa klasifikuje podľa systolického tlaku na 1. až 3. stupeň.

3.2

Prevalencia hypertenzie

V európskej dospelej populácii je prevalencia artériovej hypertenzie 30-45%.

Muži sú postihnutí 1,2x častejšie ako ženy.

Prevalencia hypertenzie v roku 2015 bola:

150 miliónov Európanov (stredná a západná Európa),
1,13 miliardy svetovej populácie.

Odhad prevalencie na rok 2025 je cca 1,5 miliardy populácie.

Prevalencia rastie s vekom

Vo veku >60 rokov je prevalencia >60% (hlavne pre sedavý životný štýl a nadváhu).

Kardiovaskulárne riziko

Kardiovaskulárne riziko informuje o pravdepodobnosti kardiovaskulárneho ochorenia v určitom čase.

Systémov na výpočet kardiovaskulárneho rizika je viacej.
Európske odporúčania používajú na výpočet kardiovaskulárneho rizika SCORE systém.

Kardiovaskulárne riziko sa delí na:

fatálne (riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenie),
nefatálne (riziko nefatálneho kardiovaskulárneho ochorenia).

Totálne kardiovaskulárne riziko (fatálne aj nefatálne) je:

3x vyššie u mužov (ako fatálne riziko),
4x vyššie u žien (ako fatálne riziko).

4.1

Rizikové faktory kardiovaskulárneho rizika

Demografické a laboratórne parametre

Pohlavie (muži > ženy)

Vek

Fajčenie (aj v minulosti)

Totálny cholesterol a HDL (High-density lipoprotein) cholesterol

Kyselina močová

Diabetes mellitus

Nadváha, alebo obezita

Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u muža < 55 rokov, u ženy < 65 rokov)

Rodinná anamnéza predčasnej artériovej hypertenzie (<35 rokov)

Predčasná menopauza (<45 rokov)

Sedavý životný štýl

Psychosociálne a socioekonomické faktory

Pokojová srdcová frekvencia >80/min.

Asymptomatické orgánové poškodenie hypertenziou

Pulzový tlak ≥60mmHg u starších ľudí (≥65 rokov)

Rýchlosť pulzovej vlny (medzi karotickou a femorálnou artériou) >10m/s

EKG znaky hypertrofie ľavej komory

Echokardiografické znaky hypertrofie ľavej komory

Mikroalbuminúria (30-300mg/24h) alebo
pomer albumín/kreatinín (30-300mg/g; 3,4-34mg/mmol), preferuje sa ranný moč

Chronická obličková choroba s glomerulárnou filtráciou <59 ml/min./1,73m²

Členkovo-brachiálny index <0,9

Pokročilá retinopatia (hemorágie, exsudáty alebo edém papily)

Kardiovaskulárne ochorenie

Cerebrofaskulárna choroba: ischemická, alebo hemoregická cievna mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak

Koronárna choroba srdca: akútny koronárny syndróm, stabilná angina pectoris, revaskularizácia myokardu (perkutánna koronárna intervencia, aortokoronárny bypass)

Aterosklerotický plak na zobrazovacích vyšetreniach

Srdcové zlyhávanie (aj so zachovanou ejekčnou frakciou)

Periférne artériové ochorenie dolných končatín

Fibrilácia predsiení

4.2

SCORE tabuľka

SCORE je skratka: Systematic COronary Risk Evaluation.

Nehodnotí len koronárne riziko (napriek tomu, že je to v názve).

Vznikla z 12 európskych štúdií.

Dáta sú od 250 000 pacientov (z toho 7000 úmrtí).

Tabuľka sa kalibruje podľa krajiny.
Podľa SCORE tabuľky sa vypočíta fatálne kardiovaskulárne riziko (nie totálne).

Ide o riziko úmrtia v percentách (%) na kardiovaskulárne ochorenie v nasledujúcich 10 rokoch
Do tabuľky sa dosadzuje: pohlavie, vek, fajčenie, systolický tlak, cholesterol.

Používa sa len u „relatívne zdravých“ pacientov.

Použitie SCORE tabuľky
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Na zhodnotenie kardiovaskulárneho rizika sa odporúča SCORE tabuľka. Tabuľka sa nepoužíva, ak má pacient: kardiovaskulárne ochorenie (symptomatické, asymptomatické), diabetes mellitus (typ 1 alebo 2), signifikantne elevovaný rizikový faktor (cholesterol), artériovú hypertenziu 3. stupňa, chronickú obličkovú chorobu (3. až 5. štádium), hypertrofiu ľavej komory (pre artériovú hypertenziu).	I	B

Systolický tlak (mmHg)
		Ženy											Muži
		Nefajčiarky					Fajčiarky					Vek:	Nefajčiari					Fajčiari
	180	10	12	14	16	19	19	23	27	31	36	65	18	22	25	29	34	34	39	45	51	57
	160	7	8	10	12	14	14	16	19	22	26		13	15	18	21	25	25	29	34	39	44
	140	5	6	7	8	10	10	12	14	16	19		9	11	13	15	18	18	21	25	29	33
	120	3	4	5	6	7	7	8	10	11	13		6	8	9	11	13	13	15	18	21	24

	180	5	6	7	9	10	10	12	15	17	20	60	11	13	15	18	21	21	25	29	34	39
	160	4	4	5	6	7	7	9	10	12	14		8	9	11	13	15	15	18	21	25	29
	140	3	3	4	4	5	5	6	7	9	10		5	6	8	9	11	11	13	15	18	21
	120	2	2	2	3	4	4	4	5	6	7		4	4	5	6	8	8	9	11	13	15

	180	3	3	4	4	5	5	6	7	9	10	55	6	8	9	11	13	13	15	18	21	24
	160	2	2	3	3	4	4	4	5	6	7		5	5	6	8	9	9	11	13	15	18
	140	1	1	2	2	3	3	3	4	4	5		3	4	4	5	6	6	8	9	11	12
	120	1	1	1	1	2	2	2	3	3	4		2	3	3	4	4	4	5	6	7	9

	180	1	2	2	2	3	3	3	4	5	6	50	4	5	5	6	8	8	9	11	13	15
	160	1	1	1	2	2	2	2	3	3	4		3	3	4	5	5	5	6	7	9	11
	140	1	1	1	1	1	1	2	2	2	3		2	2	3	3	4	4	4	5	6	8
	120	0	1	1	1	1	1	1	1	2	2		1	2	2	2	3	3	3	4	4	5

	180	0	1	1	1	1	1	1	1	2	2	40	1	2	2	2	3	3	3	4	5	6
	160	0	0	0	1	1	1	1	1	1	1		1	1	1	2	2	2	2	3	3	4
	140	0	0	0	0	0	0	1	1	1	1		1	1	1	1	1	1	2	2	2	3
	120	0	0	0	0	0	0	0	0	1	1		0	1	1	1	1	1	1	1	2	2
		4	5	6	7	8	4	5	6	7	8		4	5	6	7	8	4	5	6	7	8
		Celkový cholesterol (mmol)

4.3

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika

Kardiovaskulárne riziko sa stratifikuje do 4 kategórií:

1. nízke, 2. stredné, 3. vysoké, 4. veľmi vysoké.

SCORE tabuľka vyjadruje v percentách riziko fatálneho kardiovaskulárneho ochorenia v nasledujúcich 10 rokoch.

Používa sa len u „relatívne zdravých“ pacientov.
SCORE tabuľka nestratifikuje pacienta do 4 kategórií kardiovaskulárneho rizika.

No aj podľa SCORE hodnoty sa určuje kardiovaskulárne riziko.

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika
Kardiovaskulárne riziko	Kritériá (na klasifikáciu kardiovaskulárneho rizika stačí jeden parameter)
Veľmi vysoké riziko	Klinické KVO: akútny koronárny syndróm, koronárna alebo iná revaskularizácia, CMP, TIA, aneuryzma aorty, PAO DK KVO na zobrazovacích vyšetreniach, patrí sem aj aterosklerotický plak so stenózou > 50% na angiografii alebo ultrasonografii. Nepatrí sem zvýšená intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie Diabetes mellitus s orgánovým poškodením: proteinúria, hypertenzia 3. stupňa, hypercholesterolémia Chronická obličková choroba s GFR < 30ml/min./1,73m² SCORE riziko ≥ 10%
Vysoké riziko	Hypertenzia 3. stupňa ≥180/110mmHg Diabetes mellitus okrem mladých (<40rokov) diabetikov 1. typu Hypertrofia ľavej komory pre artériovú hypertenziu Cholesterol > 8 mmol/l (napr. familiárny hypercholesterolémia) Chronická obličková choroba s GFR 30-59ml/min./1,73m² SCORE riziko ≥ 5-10%
Stredné riziko	Hypertenzia 2. stupňa ≥160/100mmHg Diabetes mellitus 1. typ bez orgánového poškodenia u pacientov <40rokov SCORE riziko 1-5% Patrí sem väčšina pacientov v strednom veku (41-65 rokov)
Nízke riziko	SCORE riziko <1%

4.4

Kardiovaskulárne riziko u mužov (41-65 rokov)

Artériová hypertenzia spôsobuje štrukturálne a funkčné orgánové poškodenie:

srdca, mozgu, sietnice, obličiek, ciev.

Predošlá tabuľka (stratifikácia kardiovaskulárneho rizika)

nezahŕňa všetky rizikové faktory a orgánové poškodenia hypertenziou.

Kardiovaskulárne riziko u mužov v strednom veku (41-65rokov)

sa stratifikuje podľa nasledujúcej tabuľky.

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika u mužov v strednom veku (41-65 rokov)
Orgánové poškodenie hypertenziou	RF, OPH, diagnóza	Krvný tlak (mmHg)
Orgánové poškodenie hypertenziou	RF, OPH, diagnóza	Vyšší NTK 130-139/85-89	AH 1. st. 140-159/85-89	AH 2. st. 160-179/85-89	AH 3. st. ≥180/110
1. stupeň (bez OPH)	Bez RF	Nízke KVR	Nízke KVR	Stredné KVR	Vysoké KVR
	1-2 RF	Nízke KVR	Stredné KVR	Stredné KVR	Vysoké KVR
	≥3 RF	Stredné KVR	Stredné KVR	Vysoké KVR	Vysoké KVR
2. stupeň OPH (asymptomatická choroba)	OPH, ChOCh <4 št., DM bez OP	Stredné KVR	Vysoké KVR	Vysoké KVR	Veľmi vysoké KVR
3. stupeň OPH (symptomatická choroba)	KVO, ChOCh >3 št., DM s OP	Veľmi vysoké KVR	Veľmi vysoké KVR	Veľmi vysoké KVR	Veľmi vysoké KVR

4.5

Modifikátory kardiovaskulárneho rizika

Väčšina mladých pacientov (<40rokov) má nízke alebo stredné kardiovaskulárne riziko.

Ak má takýto mladý pacient aspoň jeden modifikátor,
tak jeho kardiovaskulárne riziko sa posúva o stupeň vyššie.

Modifikátory kardiovaskulárneho rizika

Sociálna deprivácia (znížená interakcia jednotlivca so spoločnosťou)

Obezita (aj centrálna)

Fyzická inaktivita

Syndróm spánkového apnoe

Psychosociálny stres, syndróm vyhorenia

Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u mužov < 55 rokov, u žien <60rokov)

Autoimunitné alebo chronické zápalové ochorenie

Psychiatrická diagnóza

Liečba HIV infekcie

Fibrilácia predsiení

Hypertrofia ľavej komory

Chronická obličková choroba

Meranie krvného tlaku

Krvný tlak sa meria u lekára (najčastejšie v ambulancii) alebo v domácom prostredí.
Hlavný benefit merania tlaku v domácom prostredí je diagnostika:

hypertenzie bieleho plášťa,
maskovanej hypertenzie.

Miesto merania tlaku	Metodika
Ambulancia lekára (alebo nemocnica)	Tlakomer
Domáce prostredie	Domáci tlakomer
Domáce prostredie	Domáci tlakový holter (zaznamenáva tlak 24h)

V odporúčaniach ESH/ESC pre hypertenziu (2018) sa používa nasledujúca terminológia:

office blood pressure measurement (meranie tlaku v ambulancii lekára),
out of office blood pressure measurement (meranie tlaku v domácom prostredí).

Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) (meranie tlaku doma pomocou 24h tlakového holtera).
Home blood pressure monitoring (HBPM) (meranie tlaku doma pomocou domáceho tlakomera).

5.1

Hranica hypertenzie podľa tlaku v ambulancii a doma

Hranica artériovej hypertenzie sa čiastočne odlišuje,

záleží na mieste a metodike merania tlaku.

Miesto merania tlaku	Systolický tlak (mmHg)		Diastolický tlak (mmHg)
Ambulancia lekára (alebo nemocnica)	≥140	a/alebo	≥90
Domáci tlakový holter(domáce prostredie)
Denný priemer (počas bdenia)	≥135	a/alebo	≥85
Nočný priemer (počas spánku)	≥120	a/alebo	≥70
24 hodinový priemer	≥130	a/alebo	≥80
Domáci tlakomer (domáce prostredie)	≥135	a/alebo	≥85

5.2

Metodika merania tlaku v ambulancii lekára

Hranica hypertenzie pre tlak nameraný v ambulancii lekára je ≥140/90mmHg

Protokol na meranie tlaku v ambulancii lekára

Pacient má sedieť v pokoji aspoň 5min. pred meraním tlaku.

Používa sa štandardná manžeta (šírka 12cm, dĺžka 35cm), podľa potreby použiť širšiu/užšiu manžetu.

Manžeta sa nakladá na rameno vo výške srdca (ruka je voľne položená na stole).

Pri prvej návšteve meriame tlak na obidvoch ramenách.

Riadime sa vyššou nameranou hodnotou.
Pri kontrolných návštevách meriame tlak len na ramene, kde bol nameraný vyšší tlak.

Tlak meriame 3x (s odstupom 2min.).

Pridáme ďalšie meranie, ak sa prvé dve merania odlišujú (>10mmHg).
Výsledný tlak je priemerom posledných dvoch meraní.

Za účelom vylúčenia ortostatickej hypotenzie meriame tlak v 1. a 3. minúte po postavení sa:

U všetkých pacientov pri prvej návšteve.
Môžeme merať pri ďalších návštevách u starších pacientov (>65rokov), s diabetes mellitus, a pri podozrení na ortostatickú hypotenziu.

Pri arytmii (hlavne fibrilácii predsiení) sa uprednostňujú manuálne tlakomery (nie digitálne).

Palpačne meriame srdcovú frekvenciu (aspoň počas 30s) za účelom zaznamenania a orientačného vylúčenia arytmie.

5.3

Metodika merania tlaku tlakomerom
v domácom prostredí

Hranica hypertenzie pre tlak nameraný doma tlakomerom je ≥135/85mmHg.

Tlak nameraný v domácom prostredí je všeobecne nižší ako tlak nameraný u lekára.

Tlak sa meria každý deň (ráno, večer), 7 dní (minimálne 3 dni) pred návštevou lekára.

Výsledný tlak je priemerom všetkých meraní.

Protokol na meranie tlaku tlakomerom v domácom prostredí

Pred meraním sedieť v pokoji na stoličke minimálne 5min.

Ruka musí byť voľne položená na stole a manžeta musí byť naložená vo výške srdca.

Tlak sa meria 1x ráno (pred raňajkami) a 1x večer (pred večerou), pred užitím antihypertenzív.

Ideálne je merať tlak 2x ráno a 2x večer (s odstupom 2min medzi meraniami).

Tlak sa meria minimálne hodinu pred tabakom a kofeínom a 30min. pred cvičením.

Pri rozdiele tlaku na ramenách (>10mmHg) sa tlak meria na ramene s vyšším tlakom.

Tlak sa meria denne, 7 dní pred návštevou lekára.

Výsledný tlak je priemerom všetkých meraní.
Do priemeru sa neráta tlak, ak sa pacient necíti dobre, je v strese, trpí bolesťou.

5.4

Metodika merania pomocou 24h holtera
v domácom prostredí

Hranica hypertenzie pre tlak nameraný doma 24h tlakovým holterom

je ≥130/80mmHg (24h priemer).
Tlak nameraný v domácom prostredí je všeobecne nižší ako tlak nameraný u lekára.

Ide o zlatý štandard merania tlaku v domácom prostrední (počas bežného dňa).

Prístroj a manžetu dáva na 24h pacientovi lekár (sestra).

Holter meria a zaznamenáva tlak 24 hodín.

Väčšinou je nastavený tak, že meria tlak každých 15-30min. (cez deň), 30-60min. (cez noc).
Na konci všetkých meraní vypočíta priemernú hodnotu tlaku:

za 24 hodín,
počas dňa (počas bdenia),
počas noci (počas spánku).

Protokol na meranie tlaku 24h tlakovým holterom v domácom prostredí

Vyšetrenie sa realizuje v bežný pracovný deň. Merania sa začínajú ráno.

Nutný je spánok v obvyklom čase, nočné pracovné zmeny sú nevhodné.

Manžeta sa nakladá na rameno nedominantnej končatiny.

Ak je rozdiel tlaku medzi ramenami >10mmHg, tak sa manžeta nakladá na rameno s vyšším tlakom.

Frekvencia merania tlaku je:

15-30min. počas dňa,
30-60min. počas noci.

Tlakový holter je výpovedný, ak je validných minimálne 70% meraní.

Počas merania pacient nepohybuje s ramenom a ruku voľne spustí dole.

V prípade mimoriadnych ťažkostí (cefalea, palpitácie, vertigo, dyspnoe)

pacient stlačí tlačidlo s funkciou mimoriadneho merania tlaku.

Pacient si na papier píše významné denné aktivity:

čas prebudenia, zaspávania, jedenie, užitie liekov, fyzické a psychické podnety, alkohol, fajčenie.

Tlak fyziologicky podlieha diurnálnemu rytmu.

24 hodinová krivka tlaku má bifázický priebeh.

Denný priemerný tlak (počas bdenia) je vyšší ako nočný priemerný tlak (počas spánku).

Tlak fyziologicky klesá počas spánku o 10-20%, čo sa označuje ako dipping (fyziologický stav).

Za nefyziologický stav sa považuje: nondipping, extrémny dipping, reverzný dipping (rising).

Dipping status	Charakteristika
Dipping	Fyziologický pokles nočného tlaku o 10-20%
Nondipping	Nedostatočný pokles nočného tlaku o 0-9%
Extrémny dipping	Extrémny pokles nočného tlaku o >20%
Reverzný dipping (Rising)	Nočný vzostup tlaku

Nefyziologický dipping status (non, extrémny, reverzný dipping):

je rizikovým faktorom kardiovaskulárneho ochorenia,
koreluje s orgánovým poškodením.

Nondipperi by mali užívať antihypertenzíva večer.

Najčastejšie príčiny nefyziologického dippingu

Artériová hypertenzia s orgánovým poškodením

Sekundárna artériová hypertenzia

Poruchy spánku

Syndróm spánkového apnoe

Obezita

Vysoký príjem soli

Ortostatická hypotenzia

Autonómna neuropatia (u diabetikov)

Chronická obličková choroba

Starí pacienti (>65rokov)

5.5

Benefit merania tlaku v domácom prostredí

Benefitom merania tlaku doma (domáci tlakomer, 24h tlakový holter) je diagnostika:

hypertenzie bieleho plášťa,
maskovanej hypertenzie.

Domáci 24h tlakový holter	Domáci tlakomer
Výhody Diagnostika hypertenzie bieleho plášťa, a maskovanej hypertenzie Vysoká prognostická hodnota Meranie tlaku počas spánku Meranie tlaku počas dňa Validné informácie o náhlych zmenách tlaku	Výhody Diagnostika hypertenzie bieleho plášťa, a maskovanej hypertenzie Nízka cena a dostupnosť Pri domácom meraní je pacient uvoľnenejší ako v ambulancii lekára Jednoduchá obsluha tlakomera
Nevýhody Vyššia cena a nedostupnosť zariadenia Nepohodlné pre pacienta	Nevýhody Len statický tlak (pacient sa nepohybuje) Riziko nesprávneho merania Nedostupnosť tlaku počas spánku

5.5.1

Hypertenzia bieleho plášťa

Prevalencia je u 30-40% pacientov s hypertenziou v ambulancii lekára.

U starých pacientov (≥80rokov) je prevalencia >50%.

Rizikové faktory hypertenzie bieleho plášťa:

artériová hypertenzia 1. stupňa, starší pacienti (≥65rokov), ženy, nefajčiari.

Oproti trvalej hypertenzii má hypertenzia bieleho plášťa nižšie riziko

orgánového poškodenia hypertenziou a kardiovaskulárnych ochorení.

Hypertenzia bieleho plášťa
Kategória	Charakteristika
Hypertenzia bieleho plášťa	Pacient neužíva antihypertenzíva V domácom prostredí má normálny tlak Tlak je meraný domácim tlakomerom, alebo 24h holterom Pacient má hypertenziu len v ambulancii lekára
Nekontrolovaná hypertenzia bieleho plášťa	Pacient užíva antihypertenzíva V domácom prostredí má normálny tlak Pacient má hypertenziu len v ambulancii lekára
Efekt bieleho plášťa	Je rozdiel tlaku v ambulancii lekára a v domácom prostredí Bez ohľadu na užívanie antihypertenzív

5.5.2

Maskovaná hypertenzia

Prevalencia je u 15% pacientov s normálnym tlakom v ambulancii lekára.
Rizikové faktory maskovanej hypertenzie:

vyšší normálny tlak v ambulancii lekára,
mladí ľudia, fajčiari, alkohol, fyzická aktivita, stres, obezita, chronická obličková choroba, diabetes.

Kardiovaskulárne riziko trvalej a maskovanej hypertenzie je rovnaké.

Maskovaná hypertenzia
Kategória	Charakteristika
Maskovaná hypertenzia	Pacient neužíva antihypertenzíva. V ambulancii lekára má normálny tlak. Pacient má hypertenziu len v domácom prostredí. Tlak je nameraný tlakomerom alebo 24h holterom.
Nekontrolovaná maskovaná hypertenzia	Pacient užíva antihypertenzíva. V ambulancii lekára má normálny tlak. V domácom prostredí má hypertenziu.

Skríning a diagnostika hypertenzie

Artériová hypertenzia je dominantne asymptomatická choroba.

Viac ako 50% hypertonikov nevie, že má hypertenziu.

Najčastejšie sa diagnostikuje v rámci skríningových a preventívnych vyšetrení.
Diagnostika je založená na opakovaných návštevách pacienta v ambulancii lekára.

Výnimka je hypertenzia 3. stupňa a orgánové poškodenie hypertenziou.

Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie
Tlak v ambulancii (mmHg)	Kontroly v ambulancii
Optimálny tlak (<120/80)	Kontrola tlaku aspoň 1x za 5 rokov
Normálny tlak (120-129/80-84)	Kontrola tlaku aspoň 1x za 3 roky
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89)	Kontrola tlaku aspoň 1x za 1 rok
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89)	Je podozrenie na maskovanú hypertenziu vyžaduje sa odmeranie tlaku v domácom prostredí
Artériová hypertenzia (≥140/90)	Vyžadujú sa opakované kontroly tlaku v ambulancii Hypertenzia 1. stupňa kontrola tlaku aspoň 1x za mesiac Hypertenzia 2. stupňa a vyššia: kontrola tlaku aspoň 1x za týždeň Meranie tlaku v domácom prostredí (podľa indikácie)

Indikácie na meranie tlaku v domácom prostredí (domáci tlakomer alebo 24h tlakový holter)

Podozrenie na hypertenziu bieleho plášťa:

Hypertenzia 1. stupňa v ambulancii lekára.
Hypertenzia 2. stupňa a vyššia v ambulancii, bez orgánového poškodenia hypertenziou.

Podozrenie na maskovanú hypertenziu:

Vyšší normálny tlak v ambulancii lekára.
Normálny tlak v ambulancii s orgánovým poškodením alebo s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Posturálna alebo postprandiálna hypotenzia

Zhodnotenie manažmentu liečby:

rezistentnej hypertenzie,
pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

Nadmerný vzostup tlaku pri cvičení

Variabilita opakovane nameraného tlaku v ambulancii

Objektivizácia symptómov pri možnej hypotenzii pri liečbe hypertenzie

Benefit domáceho 24h tlakového holtera oproti domácemu tlakomeru:

merania tlaku počas spánku,
dipping status.

Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov).	I	B
Optimálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 5 rokov.	I	C
Normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 3 roky.	I	C
Vyšší normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 1 rok.	I	C
U starších pacientov (>50rokov) bez ohľadu na hodnotu tlaku by sa mali zvážiť častejšie kontroly tlaku (pre prudší nárast hypertenzie vo vyššom veku).	IIa	C
Aspoň pri prvej návšteve v ambulancii lekára sa odporúča merať tlak na obidvoch ramenách. Rozdiel systolického tlaku >15mmHg suponuje aterosklerózu a zvyšuje kardiovaskulárne riziko.	I	A
Pri rozdielnych tlakoch medzi ramenami sa odporúča merať tlak na ramene s vyšším tlakom.	I	C
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na: Opakovanom meraní tlaku v ambulancii (okrem hypertenzie 3. stupňa). Pri každej návšteve sa meria tlak 3x (s odstupom 2min.). Ďalšie meranie sa robí, ak je rozdiel prvých dvoch meraní >10mmHg. Výsledný tlak je priemerom posledných dvoch meraní. Alebo Meraní tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter).	I	C
Meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter) sa odporúča: Pri podozrení na hypertenziu bieleho plášťa. Pri podozrení na maskovanú hypertenziu. Na zhodnotenie liečby hypertenzie. Na identifikáciu nežiaducich účinkov liečby (symptomatická hypotenzia).	I	A
U všetkých hypertonikov sa odporúča palpácia pulzu (na a.radialis) v pokoji: za účelom určenia srdcovej frekvencie, za účelom orientačnej diagnostiky arytmie (fibrilácie predsiení).	I	C
Iné merania (pulzový tlak, variabilita tlaku, tlak pri cvičení, centrálny tlak) sa môžu zvážiť. Majú informačný význam, používajú sa vo výskume.	IIb	C

6.1

Cvičenie, nadmorská výška a hypertenzia

Tlak fyziologicky stúpa počas cvičenia (statického, dynamického).

Viac stúpa systolický ako diastolický tlak.

Hodnota fyziologického vzostupu tlaku počas cvičenie nie je definovaná (nie je konsenzus).
Cvičenie (aeróbne) sa odporúča ako nefarmakologická liečba hypertenzie (okrem hypertenzie 3. stupňa).
Tlak fyziologicky stúpa s nadmorskou výškou.

Pravdepodobne od 2000m n. m.
Jednoznačne od 3000m n. m.

Hypertenzia 1. stupňa má byť kontrolovaná od 4000m n. m.
Hypertenzia 2. stupňa má byť kontrolovaná od 2500m n. m.
Hypertenzia 3. stupňa sa má vyhýbať vysokej nadmorskej výške.

6.2

Anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta

Kľúčové informácie od pacienta s artériovou hypertenziou:

Rizikové faktory

Rodinná a osobná anamnéza artériovej hypertenzie, kardiovaskulárneho ochorenia, obličkovej choroby

Rodinná a osobná anamnéza ďalších rizikových faktorov (familiárna hypercholesterolémia)

Nikotinizmus, solenie, alkohol

Fyzická aktivita/sedavý životný štýl

Erektilná dysfunkcia

Anamnéza spánku, chrápania, syndróm spánkového apnoe (anamnéza čerpaná aj od partnera)

Artériová hypertenzia v tehotenstve, preeklampsia

Orgánové poškodenie hypertenziou

Mozog a oči: cefalea, vertigo, synkopa, poruchy zraku, tranzitórny ischemický atak, senzorický a motorický deficit, mozgová príhoda, revaskularizácia karotíd, kognitívna dysfunkcia, demencia

Srdce: bolesti na hrudníku, dýchavica, edémy, infarkt myokardu, koronárna revaskularizácia, synkopa, palpitácie, arytmie, srdcové zlyhávanie

Obličky: chronická obličková choroba, polycystické obličky, polyúria, polydipsia, nyktúria, hematúria, infekcie močových ciest

Periférne artérie: studené končatiny, klaudikácie, vzdialenosť chôdze bez bolesti, bolesť v pokoji, periférna revaskularizácia

Podozrenie na sekundárnu hypertenziu

Artériová hypertenzia 2. a 3. stupňa u mladých ľudí (<40rokov)

Náhly vznik, alebo zhoršenie hypertenzie u starších ľudí (>60rokov)

Obličkové a močové choroby

Lieková anamnéza: kortikoidy, nosové vazokonstrikčné spreje, chemoterapia, yohimbin, liquorica (sladké drievko)

Opakované epizódy: potenia, bolesti hlavy, úzkosti, palpitácie (feochromocytóm)

Spontánna alebo diuretikami indukovaná hypokaliémia, epizódy svalovej slabosti, tatánia (hyperaldosteronizmus)

Ochorenia štítnej žľazy, hyperparatyreóza

Gravidita, orálne kontraceptíva

Syndróm spánkového apnoe

Antihypertenzívna liečba

Anamnéza antihypertenzívnej medikácie (efektivita, intolerancia)

Adherencia pacienta

6.3

Fyzikálne a laboratórne vyšetrenia

Kľúčové informácie od pacienta s artériovou hypertenziou:

Habitus

Výška, váha, BMI

Obvod pása

Orgánové poškodenie hypertenziou

Neurologické vyšetrenie a kognitívny status

Oftalmologické fundoskopické vyšetrenie (hypertenzná retinopatia)

Palpačné a auskultačné vyšetrenie srdca a karotíd

Palpačné vyšetrenie periférnych artérií

Porovnanie tlakov na obidvoch ramenách

Sekundárna hypertenzia

Koža: škvrny farby bielej kávy pri neurofibromatóze (feochromocytóm)

Zväčšené obličky pri palpácii (polycystické obličky)

Auskultácia šelestu na srdci a renálnych artériách (koarktácia aorty, renovaskulárna hypertenzia)

Palpačné oneskorenie radio-femorálneho pulzu (koarktácia aorty)

Znaky Cushingovho syndrómu alebo akromegálie

Znaky choroby štítnej žľazy

Laboratórne parametre

Hemoglobín a hematokrit

Glykémia nalačno, glykovaný hemoglobín

Cholesterol, LDL, HDL, triacylglyceroly

Sérové nátrium a kálium

Sérová kyselina močová

Sérový kreatinín a glomerulárna filtrácia

Sérové pečeňové enzýmy

Vyšetrenie moču: mikroskopické, dipstick test, pomer albumín/kreatinín

Orgánové poškodenie hypertenziou

Hypertenzia spôsobuje štrukturálne a funkčné zmeny orgánov (srdce, cievy, mozog, oči, obličky).
Kardiovaskulárne poškodenie koreluje so stupňom a trvaním hypertenzie.

Poškodenie orgánov môže byť reverzibilné pri adekvátnej liečbe tlaku (režimovej, medikamentóznej).
Pri ireverzibilnom poškodení adekvátna liečba tlaku spomalí progresiu poškodenia.

Základný skríning na orgánové poškodenie sa odporúča u všetkých pacientov s hypertenziou.

Rozšírený skríning sa odporúča, ak prítomnosť orgánového poškodenia mení stratégiu liečby.

Základný skríning orgánového poškodenia hypertenziou
Vyšetrenie	Interpretácia
EKG	Skríning hypertrofie ľavej komory a hypertrofie srdcových oddielov. Zdokumentovanie frekvencie a srdcového rytmu.
Pomer albumín/kreatinín v moči	Zvýšená albuminúria informuje o možnej obličkovej chorobe.
Sérový kreatinín a GFR	Zvýšený kreatinín informuje o možnej obličkovej chorobe.
Oftalmologická fundoskopia	Diagnostika hypertenznej retinopatie, hlavne u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa.

Rozšírený skríning orgánového poškodenia hypertenziou
Vyšetrenie	Interpretácia
Echokardiografia	Zhodnotenie štruktúry a funkcie srdca.
Ultrasonografia karotíd	Diagnostika karotického plaku, stenózy. Hlavne u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením.
Brušná ultrasonografia a doppler	Zhodnotenie veľkosti a štruktúry obličiek. Vylúčiť renálnu obštrukciu ako príčinu chronickej obličkovej choroby a hypertenzie. Zhodnotenie abdominálnej aorty (aneuryzma). Zhodnotenie nadobličiek (adenóm, feochromocytóm). Na diferenciálnu diagnostiku doplniť: CT, MR. Doppler renálnych artérií, hlavne pri asymetrickej veľkosti obličiek (renovaskulárna choroba).
Rýchlosť pulzovej vlny	Index tuhosti aorty a zhodnotenie aterosklerózy.
Členkovo-brachiálny index	Diagnostika periférneho artériového ochorenia dolných končatín.
Funkčné kognitívne testy	Zhodnotenie kognitívneho statusu a poškodenia.
Vyšetrenie mozgu (MR, CT)	Zhodnotenie ischémie a hemorágie. Hlavne u pacientov s cerebrovaskulárnou chorobou a kognitívnou dysfunkciou.

Pacientom s orgánovým poškodením hypertenziou sa odporúča

zmena životného štýlu, antihypertenzíva, statiny, protidoštičková liečba (v niektorých prípadoch).
Poškodenie konkrétneho orgánu nemá zásadný vplyv na výber antihypertenzíva.

Orgánové poškodenie hypertenziou (hypertrofia ľavej komory, obličková choroba).

Patrí medzi modifikátory kardiovaskulárneho rizika.
Reklasifikuje kardiovaskulárne riziko o stupeň vyššie.

Chronické preťaženie ľavej komory pri artériovej hypertenzii spôsobuje:

hypertrofiu ĽK, poškodenie relaxácie ĽK, dilatáciu ľavej predsiene,
srdcové zlyhávanie so zachovanou (HFpEF) alebo redukovanou ejekčnou frakciou (HFrEF).
V takto remodelovanom srdci vznikajú ľahšie arytmie, hlavne fibrilácia predsiení

7.1

EKG zmeny pri hypertenzii

EKG (12 zvodové) je základné vyšetrenie u pacienta s artériovou hypertenziou.
EKG voltážové kritériá pre hypertrofiu ľavej komory majú ale nízku senzitivitu.

Na zhodnotenie ľavej komory sa preferuje echokardiografia.

EKG a hypertrofia ľavej komory
EKG voltážové kritériá	Hodnoty pre hypertrofiu ľavej komory
Sokolow index: S kmit(V1) + R kmit (V5)	>35mm
R kmit v aVL	≥11mm
Cornellov index: R(aVL) + S(V3)	≥28mm (muži) ≥20mm (ženy)
Cornellov produkt trvania: Cornellov index (mm) x šírka QRS (ms)	≥2440mm.ms

7.2

Echokardiografické zmeny pri hypertenzii

Pri artériovej hypertenzii sa hodnotí hlavne ľavá komora a predsieň.
Pri vyšetrení sa realizuje aj suprasternálne okno.

Na vylúčenie sekundárnej hypertenzie (koarktácia aorty).

Zlatý štandard na vyšetrenie srdca (anatomicky a funkčne) je MR vyšetrenie.

Echokardiografické zmeny pri hypertenzii
Parameter	Meranie	Kritériá
Hypertrofia ĽK	ĽK masa/výška^2.7 (g/m^2,7)	>50 (muži) >47 (ženy)
Hypertrofia ĽK	ĽK masa/BSA (g/m²)	>115 (muži) >95 (ženy)
Koncentrická geometria ĽK	Relatívna hrúbka steny (RWT)	≥0,43
Veľkosť dutiny ĽK	End-diastolický rozmer ĽK/výška (cm/m)	>3,4 (muži) >3,3 (ženy)
Veľkosť ľavej predsiene (eliptická)	Objem ľavej predsiene/výška² (ml/m²)	>18,5 (muži) >16,5 (ženy)

7.3

Ďalšie orgánové zmeny pri hypertenzii

Intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie

Intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie (Intima-media thickness - IMT)

Hodnota v karotickej bifurkácii (informuje o ateroskleróze).
Hodnota v carotis communis (informuje o hypertrofii pre hypertenziu).

IMT > 0,9mm je abnormálna.
Prítomnosť karotického plaku charakterizuje:

IMT ≥ 1,5mm alebo fokálne zhrubnutie o 0,5mm alebo 50% zhrubnutie oproti priľahlej stene.
Prítomnosť plaku stratifikuje pacienta do veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika.

IMT sa rutinne nevyšetruje

pokiaľ nemá pacient klinickú indikáciu (karotický šelest, CMP, TIA, vaskulárne ochorenie).

Rýchlosť pulzovej vlny

Arteriálna tuhosť (Arterial stiffness) je hlavnou príčinou izolovanej systolickej hypertenzie.
Zlatý štandard merania arteriálnej tuhosti je

rýchlosť pulzovej vlny (Pulse wave velocity - PWV) medzi karotickou a femorálnou artériou.

Rýchlosť pulzovej vlny >10 m/s je abnormálna.
Rutinne sa nevyšetruje.

Členkovo-brachiálny index

Členkovo-brachiálny index (Ancle brachial index - AB index).
AB index >0,9 informuje o PAO DK (periférnom arteriovom ochorení dolných končatín).
Klinické PAO DK stratifikuje pacienta do veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika.
AB index sa rutinne nevyšetruje,

ak nemá pacient klinické znaky PAO DK.

Obličky a hypertenzia

Najčastejšie príčiny chronickej obličkovej choroby (ChOCh) sú:

diabetes mellitus,
artériová hypertenzia.

Hypertenzia môže byť aj následok primárnej obličkovej choroby.
Pacienti s hypertenziou majú mať vyšetrený:

sérovy kreatinín, glomerulárnu filtráciu, pomer albumín/kreatinín v moči.
Pri potvrdenej ChOCh vyšetrenia opakovať minimálne 1x ročne.

Po nasadení antihypertenzívnej liečby (hlavne ACEi, sartany) môže pre pokles tlaku

dočasne stúpnuť kreatinín o cca 20-30%.

Hypertenzná retinopatia

Fundoskopia (vyšetrenie očného pozadia) sa odporúča u pacientov:

s artériovou hypertenziou 2. a 3. stupňa,
s diabetes mellitus a artériovou hypertenziou.

Znaky závažnej hypertenznej retinopatie:

hemorágie, mikroaneuryzmy, tvrdé exsudáty, edém papily,
ischemické vatové ložiská (cotton wool spots).

Mozog a hypertenzia

Artériová hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom cerebrovaskulárnej choroby.

Najzávažnejšia manifestácia je TIA a CMP.

MR zmeny v asymptomatickom štádiu poškodenia mozgu:

lézie bielej hmoty, mikroinfarkty (lakunárne), mikrohemorágie, atrofia.

Lézie bielej hmoty a mikroinfarkty

sú asociované s kognitívnou dysfunkciou a vaskulárnou demenciou.

Na posúdenie kognitívnych funkcií slúži mini-mental test.
MR vyšetrenie by sa malo zvážiť u pacientov s hypertenziou a

neurologickou symptomatológiou, kognitívnou dysfunkciou, poruchou pamäte.

7.4

Vyšetrenia a orgánové poškodenie hypertenziou

Za účelom klinického zhodnotenia a posúdenia orgánového poškodenia hypertenziou

sa odporúčajú nasledujúce vyšetrenia:

Srdce
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
EKG sa odporúča u všetkých pacientov s artériovou hypertenziou.	I	B
Echokardiografia sa odporúča u pacientov s hypertenziou, ak majú abnormálne EKG alebo znaky a symptómy dysfunkcie ľavej komory.	I	B
Echokardiografia sa môže zvážiť, ak hypertrofia ľavej komory mení stratégiu liečby.	IIb	B

Artérie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Ultrasonografia karotických artérií sa môže zvážiť na diagnostiku asymptomatického aterosklerotického plaku alebo stenózy u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením.	IIb	B
Vyšetrenie rýchlosti pulzovej vlny sa môže zvážiť na zmeranie artérialnej tuhosti.	IIb	B
Vyšetrenie členkovo-brachiálneho indexu sa môže zvážiť na diagnostiku periférneho artériového ochorenia dolných končatín.	IIb	B

Obličky
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča vyšetriť sérový kreatinín, glomerulárnu filtráciu, pomer albumín/kreatinín v moči.	I	B
Ultrasonografia a doppler obličiek sa má zvážiť u pacientov s obličkovou chorobou, albuminúriou alebo pri podozrení na sekundárnu hypertenziu.	IIa	C

Fundoskopia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Fundoskopia (vyšetrenie očného pozadia) sa odporúča u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa a u všetkých diabetikov s hypertenziou.	I	C
Fundoskopia sa môže zvážiť u všetkých pacientov s hypertenziou.	IIb	C

Mozog
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U pacientov s hypertenziou a s neurologickou symptomatológiou alebo kognitívnou dysfunkciou sa má zvážiť CT alebo MR mozgu. Za účelom diagnostiky mikroinfarktov, mikrohemorágií a lézií bielej hmoty.	IIa	B

7.5

Senzitivita vyšetrení orgánového poškodenia

Adekvátna liečba hypertenzie redukuje KV riziko a orgánové poškodenie hypertenziou.

Ide hlavne o redukciu HĽK, GFR a mikroalbuminúrie.

Pri pokročilom orgánovom poškodení môžu byť zmeny ireverzibilné (napriek adekvátnej liečbe tlaku).

Marker OPH	Senzitivita vyšetrenia	Reproducibilita a nezávislosť lekára	Čas zmeny OPH pri liečbe AH	Prognostický význam zmeny
HĽK na EKG	Nízka	Vysoká	Stredná (>6mesiacov)	Áno
HĽK na echokardiografii	Stredná	Stredná	Stredná (>6mesiacov)	Áno
HĽK na MR	Vysoká	Vysoká	Stredná (>6mesiacov)	Nie sú dáta
GFR	Stredná	Vysoká	Veľmi pomalá (roky)	Áno
Proteinúria	Vysoká	Stredná	Rýchla (týždne - mesiace)	Stredný
Intimo-mediálna hrúbka	Veľmi nízka	Nízka	Pomalá (>12mesiacov)	Nie
Rýchlosť pulzovej vlny	Vysoká	Nízka	Rýchla (týždne - mesiace)	Nedostatočné dáta
AB index	Nízka	Stredná	Pomalá (>12mesiacov)	Stredná

Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta

Klinické situácie, pri ktorých treba pacienta hospitalizovať, nie sú jednoznačné.

Závisia od organizácie zdravotníckeho systému a skúsenosti lekára.

Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta s hypertenziou

Podozrenie na sekundárnu hypertenziu

Mladí pacienti (<40 rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou

Rezistentná hypertenzia

Zhodnotenie orgánového poškodenia hypertenziou za účelom stratifikácie liečby

Náhle vzniknutá hypertenzia u pacientov s normálnym tlakom

Ďalšie klinické situácie, ktoré podľa lekára vyžadujú hospitalizáciu

Genetika a hypertenzia

Primárna artériová hypertenzia je heterogénne ochorenie s multifaktoriálnou etiológiou.
Dedičnosť hypertenzie je cca 40%.
Je známych cca 120 génových lokusov asociovaných s reguláciou krvného tlaku.

Poznáme niekoľko raritných monogénových foriem hypertenzie.

Raritné monogénové formy artériovej hypertenzie

Glukokortikoidmi supresibilný aldosteronizmus

Liddleov syndróm

Feochromocytóm (dedičná forma)

Paraganglióm (dedičná forma)

Genetika a artériová hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Genetické vyšetrenie sa má zvážiť v špecializovaných centrách u pacientov s podozrením na raritnú formu monogénovej hypertenzie alebo s feochromocytómom.	IIa	B
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou.	III	C

10.

Liečba artériovej hypertenzie

Liečba hypertenzie má dve stratégie:

zmena životného štýlu (ZŽŠ) sa odporúča vždy, bez ohľadu na stupeň hypertenzie,
medikamentózna liečba.

Zníženie STK o 10mmHg alebo DTK o 5mmHg

znižuje relatívne riziko kardiovaskulárnych príhod o 20%.

Začatie liečby podľa stupňa artériovej hypertenzie
Hodnota tlaku (v ambulancii lekára)	Liečba
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg)	Zmena životného štýlu.
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg)	Zvážiť medikamentóznu liečbu u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom.
Hypertenzia 1. stupňa (140-159/90-99mmHg)	Zmena životného štýlu.
	Medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ, ak nedošlo ku kontrole tlaku u pacientov s nízkym alebo stredným KV rizikom: bez orgánového poškodenia hypertenziou, bez chronickej obličkovej choroby, bez kardiovaskulárneho ochorenia.
	Okamžitá medikamentózna liečba u pacientov: s vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom, s orgánovým poškodením hypertenziou, s chronickou obličkovou chorobou, s kardiovaskulárnym ochorením.
Hypertenzia 2. stupňa (160-179/100-109mmHg)	Zmena životného štýlu.
	Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.
	Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.
Hypertenzia 3. stupňa (≥180/110mmHg)	Zmena životného štýlu.
	Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.
	Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.

Začatie liečby artériovej hypertenzie (podľa tlaku v ambulancii lekára)
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ bez ohľadu na KV riziko.	I	A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ.	IIa	B
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku).	I	A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ.	I	A
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg.	I	A
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje.	I	A
U starších pacientov (>60rokov) v horšej kondícii sa môže zvážiť liečba hypertenzie, ak je tolerovaná.	IIb	B
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku aj u starých pacientov (≥80rokov) sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná.	III	A
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ.	I	A
U pacientov s vyšším normálnym tlakom s veľmi vysokým KV rizikom (hlavne s KVO) sa môže zvážiť medikamentózna liečba.	IIb	A

Vek pacienta	Hranica STK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby					Hranica DTK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby
Vek pacienta	Hypertenzia	+ Diabetes	+ ChOCh	+ KCHS	+ CMP/TIA	Hranica DTK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby
18-65 rokov	≥140	≥140	≥140	≥140*	≥140*	≥90
65-79 rokov	≥140	≥140	≥140	≥140*	≥140*	≥90
≥80 rokov	≥160	≥160	≥160	≥160	≥160	≥90
* Liečba sa môže zvážiť u pacientov s vyšším normálnym tlakom (STK 130-140mmHg) s veľmi vysokým KVR.

10.1

Cieľové hodnoty tlaku

Cieľový tlak závisí od veku pacienta, komorbidít a tolerancie liečby.
Na hypertenziu sa lieči len 40% pacientov s artériovou hypertenziou.
Menej ako 50% liečených hypertonikov má STK pod 140mmHg.
Cieľový STK <120 sa neodporúča.

Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára)
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú.	I	A
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú.	I	A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú.	I	A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) sa odporúča zvýšený dohľad na nežiaduce účinky liečby.	I	C
U všetkých pacientov s hypertenziou bez ohľadu na KV riziko by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg.	IIa	B

10.2

Zdravý životný štýl

Tvorí základ prevencie, môže zabrániť alebo oddialiť nástup hypertenzie.
Zvyšuje účinnosť medikamentóznej liečby.
Odporúča sa ako súčasť liečby pri každom stupni hypertenzie.
Odporúča sa ako iniciálna liečba u pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH.

Ak je zdravý životný štýl neefektívny, tak sa o 3-6 mesiacov odporúča medikamentózna liečba.

Fajčenie je hlavný rizikový faktor KVO a onkologických ochorení.

Prevalencia je cca 20-35% (v Európe).

Bežný príjem soli za deň je 9-12g (3,5-5,5g sodíka).
1 jednotka alkoholu je: 10ml etanolu = 100ml vína = 250ml piva.

Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka).	I	A
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na: menej ako 20ml etanolu u mužov, menej ako 10ml etanolu u žien.	I	A
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu.	III	C
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa.	I	A
Odporúča sa BMI 20-25kg/m² a obvod pása: menej ako 94cm u mužov, menej ako 80cm u žien.	I	A
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni.	I	A
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia.	I	B

10.3

Medikamentózna liečba

Väčšina pacientov s hypertenziou vyžaduje okrem zdravého životného štýlu

aj medikamentóznu liečbu.

Poznáme 5 hlavných tried antihypertenzív:

ACEi,
sartany,
betablokátory,
blokátory kalciových kanálov,
diuretiká (tiazidové, tiazid-like).

Triedy sa čiastočne odlišujú:

v schopnosti znížiť tlak, redukcii KV príhod, morbidity a mortality.

Hlavný benefit antihypertenzív je v schopnosti znížiť tlak (bez ohľadu na triedu).
Vedľajšie triedy (periférne a centrálne blokátory, centrálne agonisty, antagonisty aldosterónu):

Majú menej dôkazov na základe klinických štúdií a viacej nežiaducich účinkov.
Pridávajú sa do liečby, ak pretrváva hypertenzia pri vyťaženej liečbe z hlavných tried.

5 hlavných tried antihypertenzív (absolútne a relatívne kontraindikácie)
Antihypertenzíva	Absolútne kontraindikácie	Relatívne kontraindikácie
Diuretiká (tiazidové, tiazid-like)	Dna	Metabolický syndróm Glukózová intolerancia Gravidita Hyperkalciémia Hypokaliémia
Betablokátory	Astma SA blokáda II. a III. stupňa AV blokáda II. a III. stupňa Bradykardia (<60/min.)	Metabolický syndróm Glukózová intolerancia Športovci a fyzicky aktívni pacienti
Blokátory kalciových kanálov (dihydropyridíny)		Tachyarytmie Srdcové zlyhávanie (HFrEF III., IV. trieda) Preexistujúce edémy dolných končatín
Blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem)	SA blokáda II. a III. stupňa AV blokáda II. a III. stupňa Dysfunkcia ľavej komory (EF<40%) Bradykardia (<60/min.)	Obstipácia
ACEi	Gravidita Angioneurotický edém (prekonaný) Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l) Bilaterálna stenóza renálnej artérie	Ženy vo fertilnom veku, bez spoľahlivej antikoncepcie
Sartany	Gravidita Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l) Bilaterálna stenóza renálnej artérie	Ženy vo fertilnom veku, bez spoľahlivej antikoncepcie

ACEi a sartany

Neodporúča sa kombinácia ACEi a sartanu.

Zvyšuje sa riziko obličkového poškodenia.
Nebol dokázaný benefit kombinácie.

Zo všetkých tried najviac redukujú albuminúriu a spomaľujú progresiu ChOCh.
Sú efektívne pri prevencii a regresii OPH, HĽK, FiP.
Preferujú sa u pacientov po infarkte myokardu, s HFrEF.

Blokátory kalciových kanálov

Sú efektívnejšie ako BB pri redukcii karotickej aterosklerózy, HĽK, a proteinúrie.
V štúdiách sú hlavne hodnotené:

Amlodipin (Dihydropyridínový BKK).
Verapamil, diltiazem (Non-dihydropyridínové BKK).

Diuretiká (tiazidové a tiazid-like)

Tiazidové (Hydrochlorotiazid, Bendroflumetiazid) a tiazid-like (Chlortalidon, Indapamid) diuretiká.

Sú rovnako efektívne.

Antihypertenzívny efekt sa znižuje pri GRF <45ml/min.
Pri GFR <30ml/min. sú neefektívne, nahrádzajú sa kľučkovým diuretikom (furosemid, torasemid).
Zvyšujú riziko diabetes mellitus.

Betablokátory

Preferujú sa pri angine pectoris, kontrole srdcovej frekvencie, po infarkte myokardu, a HFrEF.
Sú alternatívou ACE ihbitítorov a sartanov u fertilných a gravidných žien.
Zvyšujú riziko diabetes mellitus.

Ostatné antihypertenzíva (vedľajšie triedy)

Pridávajú sa do liečby, ak pretrváva hypertenzia pri vyťaženej liečbe z hlavných tried.
Centrálne antihypertenzíva sa dnes používajú menej pre nežiaduce účinky.
Alfablokátory sa používajú pri benígnej hyperplázii prostaty.

10.4

Medikamentózna stratégia liečby

Liečba artériovej hypertenzie je globálnym problémom.
Liečených je len 40% pacientov s hypertenziou (z nich je len 35% liečených adekvátne).

Bez ohľadu na región, ekonomiku a úroveň zdravotníctva.

Preferuje sa kombinovaná medikamentózna liečba.

Vyťažená monoterapia je často menej účinná ako nevyťažená kombinovaná liečba.
Kombinovaná liečba pôsobí súčasne cez viacej mechanizmov.

Adherencia pacienta k medikamentóznej liečbe klesá s narastajúcim počtom tabletiek.

Preto sa preferuje fixná kombinácia (single pill combination).

Podáva sa viacej antihypertenzív v jednej tabletke.

Počet tabletiek a adherencia pacienta
Počet tabletiek	Adherencia pacienta
1 tabletka	90%
2 tabletky	80%
3 tabletky	60%
4 a viac tabletiek	<50%

10.4.1

Kombinovaná terapia vs. placebo/monoterapia

V tabuľke je zoznam štúdií, ktoré porovnávajú kombinovanú terapiu vs. placebo/monoterapiu.
Výsledok každej štúdie je interpretovaný ako:

rozdiel systolického tlaku (STK),
zmena relatívneho rizika (RR).

ACEi + diuretikum
Štúdia	Komparátor	Pacienti	Rozdiel STK (mmHg)	Zmena RR
PROGRESS	Placebo	Prekonaná CMP/TIA	-9	-28% CMP (p<0,001)
ADVANCE	Placebo	Diabetes mellitus	-5.6	-9% mikro / makrovaskulárne príhody (p=0,04)
HYVET	Placebo	Hypertonici (≥80rokov)	-15	-34% KV príhody (p<0,001)
Sartan + diuretikum
SCOPE	Diuretikum + placebo	Hypertonici (≥70rokov)	-3.2	-28% nefatálne CMP (p=0,04)
BKK + diuretikum
FEVER	Diuretikum + placebo	Hypertonici	-4	-27% KV príhody (p<0,001)
ACEi + BKK
Syst-Eur	Placebo	Pacienti s ISH (>60rokov)	-10	-31% KV príhody (p<0,001)
Syst-China	Placebo	Pacienti s ISH (>60rokov)	-9	-37% KV príhody (p<0,004)
BB + diuretikum
Štúdia	Komparátor	Pacienti	Rozdiel STK (mmHg)	Zmena RR
Coope and Warrender	Placebo	Hypertonici (>60rokov)	-18	-42% CMP (p<0,03)
SHEP	Placebo	Pacienti s ISH (>60rokov)	-13	-36% CMP (p<0,001)
STOP-H	Placebo	Hypertonici (>60rokov)	-23	-40% KV príhody (p=0,003)
STOP-H 2	ACEi/bežné antihypertenzíva	Hypertonici	0	Nesignifikantná
Kombinácia 2 RAAS blokátorov: (ACEi + sartan) alebo (RAAS blokátor + inhibítor renínu)
ONTARGET	ACEi/sartan	Pacienti s vysokým KVR		Obličkové poškodenie
ALTITUDE	ACEi/sartan	Diabetici s vysokým KVR		Obličkové poškodenie

10.4.2

Kombinovaná terapia vs. kombinovaná terapia

V tabuľke je zoznam štúdií, ktoré porovnávajú kombinovanú terapiu vs. kombinovanú terapiu.
Výsledok každej štúdie je interpretovaný ako:

rozdiel systolického tlaku (STK),
zmena relatívneho rizika (RR).

ACEi + diuretikum
Štúdia	Komparátor	Pacienti	Rozdiel STK (mmHg)	Zmena RR
CAPPP	BB + diuretikum	Hypertonici	+3	+5% KV príhody
ACCOMPLISH	ACEi + BKK	Hypertonici s RF	+1	+21% KV príhody (p<0,001)
Sartan + diuretikum
LIFE	BB + diuretikum	Hypertonici s HĽK	-1	-26% CMP (p<0,001)
BKK + diuretikum
ELSA	BB + diuretikum	Hypertonici	0	Nesignifikantná
CONVINCE	BB + diuretikum	Hypertonici s RF	0	Nesignifikantná
VALUE	Sartan + diuretikum	Hypertonici s vysokým KVR	-2.2	-3% KV príhody
COPE	BKK + BB	Hypertonici	+0,7	Nesignifikantná
ACEi + BKK
NORDIL	BB + diuretikum	Hypertonici	+3	Nesignifikantná
INVEST	BB + diuretikum	Hypertonici s KCHS	0	Nesignifikantná
ASCOT	BB + diuretikum	Hypertonici s RF	-3	-16% KV príhody (p<0,001)
ACCOMPLISH	ACEi + diuretikum	Hypertonici s RF	-1	-21% KV príhody (p<0,001)
BB + diuretikum
Štúdia	Komparátor	Pacienti	Rozdiel STK (mmHg)	Zmena RR
CAPPP	ACEi + diuretikum	Hypertonici	-3	-5% KV príhody
LIFE	Sartan + diuretikum	Hypertonici s HĽK	+1	+26% CMP (p<0,001)
ALLHAT	ACEi + BB	Hypertonici s RF	-2	Nesignifikantná
ALLHAT	ACEi + BB	Hypertonici s RF	-2	Nesignifikantná
ALLHAT	BKK + BB	Hypertonici s RF	-1	Nesignifikantná
CONVINCE	BKK + diuretikum	Hypertonici s RF	0	Nesignifikantná
NORDIL	ACEi + BKK	Hypertonici	-3	Nesignifikantná
INVEST	ACEi + BKK	Hypertonici s KCHS	0	Nesignifikantná
ASCOT	ACEi + BKK	Hypertonici s RF	+3	+16% KV príhody (p<0,001)
BB + BKK
COPE	Sartan + BKK	Hypertonici	+0,8	Nesignifikantná
Sartan + BKK
COPE	BKK + diuretikum	Hypertonici	-0,7	Nesignifikantná
COPE	BKK + BB	Hypertonici	-0,8	Nesignifikantná
COLM	Sartan + diuretikum	Hypertonici (>60rokov)	0	Nesignifikantná

11.

Algoritmy medikamentóznej liečby hypertenzie

Iniciálna liečba sa odporúča fixnou dvojkombináciou (dva lieky v jednej tabletke).

Preferovaná dvojkombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum).
Dvojkombinácia je efektívna u 65% hypertonikov.
Trojkombinácia je efektívna u 85% hypertonikov.

Nasadzuje sa pri neefektívnej dvojkombinácii.

Iniciálna monoterapia sa odporúča:

Artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom.
Vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom.
Fragilní pacienti (≥80rokov).

Benefit fixnej kombinácie (single pill combination) je:

Vyššia adherencia pacienta (adherencia sa znižuje s narastajúcim počtom užívaných tabletiek).
Dávky a počet liekov sa dajú titrovať.
Pacient môže v jednej tabletke užívať 1, 2 alebo 3 antihypertenzíva.

Rezistentná hypertenzia

Je nekontrolovaná hypertenzia pri vyťaženej trojkombinácii antihypertenzív.
Musí byť potvrdená opakovanými meraniami tlaku (v ambulancii lekára alebo domácom prostredí).
Musí byť vylúčená sekundárna hypertenzia a nonadherencia pacienta.

Podľa diagnóz pacienta s hypertenziou

Poznáme 5 algoritmov medikamentóznej liečby hypertenzie.
Každý algoritmus ponúka na výber viacej kombinácií antihypertenzív.
Antihypertenzíva podávame s vedomím absolútnych a relatívnych kontraindikácií.

5 algoritmov medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie

Liečba nekomplikovanej hypertenzie (základný algoritmus)

Je tiež vhodný, ak má pacient:

orgánové poškodenie hypertenziou,
cerebrovaskulárnu chorobu,
diabetes mellitus,
periférne artériové ochorenie.

Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca

Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou

Liečba hypertenzie s HFrEF

Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení

11.1

Liečba nekomplikovanej hypertenzie
(základný algoritmus)

Je tiež vhodný, ak má pacient:

orgánové poškodenie hypertenziou,
cerebrovaskulárnu chorobu,
diabetes mellitus,
periférne artériové ochorenie.

1. línia	1 tabletka	Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum)
		Monoterapia sa odporúča: artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom, vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom, fragilní pacienti (≥80rokov).
2. línia	1 tabletka	Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum
3. línia	2 tabletky	Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
		Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor
Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované: srdcové zlyhávanie, angina pectoris, po infarkte, fibrilácia predsiení, gravidita, ženy vo fertilnom veku.

11.2

Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca

1. línia	1 tabletka	Môže sa zvážiť pri STK ≥130mmHg s veľmi vysokým KVR (hlavne s KVO)
		Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BB/BKK) BKK + (diuretikum/BB) BB + diuretikum
		Monoterapia sa odporúča: artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom, vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom, fragilní pacienti (≥80rokov).
2. línia	1 tabletka	Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan), BB, BKK, diuretikum
3. línia	2 tabletky	Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
		Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne), alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor

11.3

Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou

1. línia	1 tabletka	Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK (ACEi/sartan) + diuretikum
2. línia	1 tabletka	Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum
3. línia	2 tabletky	Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
		Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor
Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované: srdcové zlyhávanie, angina pectoris, po infarkte, fibrilácia predsiení, gravidita, ženy vo fertilnom veku.
Po nasadení antihypertenzívnej liečby môže pacientom s ChOCh klesnúť GFR a stúpnuť sérovy kreatinín. Hlavne po nasadení ACEi/sartanov. Pri vzostupe kreatinínu >30% treba myslieť na renovaskulárnu chorobu.
Pri poklese GFR <30ml/min/1,72m² sa odporúčajú kľučkové diuretiká. Tiazidové a tiazid-like diuretiká sú neefektívne.
Spironolaktón zvyšuje riziko hyperkaliémie: pri GFR <45ml/min./1,72m². pri hladine kália ≥4,5mmol/l pred liečbou.

11.4

Liečba hypertenzie s HFrEF

1. línia	1 tabletka	Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + diuretikum + BB
2. línia	2 tabletky	Trojkombinácia + AA (v dvoch tabletkách): (ACEi/sartan) + diuretikum + BB + AA
U pacientov s HFrEF bez hypertenzie sa postupuje podľa odporúčaní ESC pre srdcové zlyhávanie (2016). Miesto ACEi/sartanu sa môže zvážiť ARNI (podľa odporúčaní pre srdcové zlyhávanie). Neodporúčajú sa non-dihydropyridínové BKK (verapamil, diltiazem). Preferované diuretiká sú tiazidové a tiazid-like. Zvážiť kľučkové diuretiká u pacientov s edémami.

11.5

Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení

1. línia	1 tabletka	Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BB/non-DHP BKK) BB + BKK
2. línia	1 tabletka	Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BB + (DHP BKK/diuretikum) BB + DHP BKK + diuretikum
Pridať orálnu antikoagulačnú liečbu podľa CHA₂DS₂-VAS skóre. Kombinácia BB a non-DHP BKK sa neodporúča pre riziko bradykardie. Non-DHP BKK (Verapamil, Diltiazem).

11.6

Cieľové hodnoty tlaku

Cieľové hodnoty tlaku u liečených pacientov sa čiastočne odlišujú podľa diagnóz a veku pacienta.

Vek pacienta	Cieľový STK v ambulancii lekára					Cieľový DTK v ambulancii lekára
Vek pacienta	Hypertenzia	+ Diabetes	+ ChOCh	+ KCHS	+ CMP/TIA	Cieľový DTK v ambulancii lekára
18-65 rokov	130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120	130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120	<140 ak je tolerovaný: 130	130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120	130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120	70-79
65-79 rokov	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	70-79
≥80 rokov	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	130-139 ak je tolerovaný	70-79
CMP: zahŕňa pacientov po prekonanej CMP, nie pacientov s akútnou CMP. ChOCh: zahŕňa diabetickú aj nediabetickú ChOCh. U starších fragilných pacientov (≥65rokov) môžu byť cieľové hodnoty tlaku vyššie (ak netolerujú cieľový tlak v tabuľke).

11.7

Stratégia medikamentóznej liečby hypertenzie

Stratégia medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Všetky antihypertenzíva: ACEi, sartany, BB, BKK, diuretiká (tiazidové, tiazid-like) redukujú hypertenziu a KV príhody. Odporúčajú sa ako základ liečby artériovej hypertenzie.	I	A
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácou. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív.	I	A
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu.	I	A
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri: artériovej hypertenzii 1. stupňa s nízkym KV rizikom, vyššom normálnom tlaku s veľmi vysokým KV rizikom, fragilných pacientoch (≥80rokov).	I	B
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like).	I	A
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor).	I	B
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan).	III	A

11.8

Invazívna liečba hypertenzie

Invazívne metódy liečby artériovej hypertenzie:

elektrická karotická stimulácia,
renálna denervácia,
centrálna artériovenózna anastomóza,
mechanická modulácia karotických baroreceptorov.

Invazívna liečba artériovej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód.	III	B

12.

Rezistentná hypertenzia

Je nekontrolovaná hypertenzia (≥140/90mmHg)

pri vyťaženej trojkombinácii antihypertenzív (ktorá obsahuje diuretikum).

Prevalencia je cca u 10% liečených pacientov na hypertenziu.
Rezistentná hypertenzia predstavuje vysoké riziko pre:

orgánové poškodenie hypertenziou,
chronickú obličkovú chorobu,
predčasné KV príhody.

Rezistentná hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúčaná definícia rezistentnej hypertenzie (musia platiť všetky 3): Pri vyťaženej trojkombinácii antihypertenzív pretrváva tlak ≥140/90mmHg. Vždy musí byť prítomné diuretikum (tiazidové, tiazid-like). Najčastejšia kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK) + (diuretikum). Hypertenzia je potvrdená meraním tlaku v domácom prostredí: tlakový holter alebo domáci tlakomer Je vylúčená: pseudorezistentná hypertenzia, sekundárna hypertenzia.	I	C

Pacienti s podozrením na rezistentnú hypertenziu
Charakteristika pacientov:	Pridružené diagnózy:
Starší pacienti (>75 rokov) Obezita Vysoký príjem sodíka (soli) Mužské pohlavie Dlhodobo nekontrolovaná hypertenzia Častejšia v černošskej populácii	Hypertrofia ľavej komory Chronická obličková choroba Diabetes mellitus Ateroskleróza Izolovaná systolická hypertenzia Zvýšená arteriálna tuhosť

12.1

Pseudorezistentná hypertenzia

Je hypertenzia, ktorá imponuje ako rezistentná hypertenzia.

Pacienti majú hypertenziu ≥140/90mmHg, napriek „vyťaženej“ trojkombinácii.
Pacienti ale nemajú rezistentnú hypertenziu.
Často sa klasifikuje ako sekundárna hypertenzia.

Pseudorezistentná hypertenzia má 5 príčin.

Identifikácia a odstránenie príčiny vedie k normalizácii tlaku.

Pseudorezistentná hypertenzia (príčiny)
Nízka adherencia k medikácii	Adherencia klesá s narastajúcim počtom užívaných tabletiek.
Efekt bieleho plášťa	Je rozdiel nameraného tlaku u lekára a v domácom prostredí.
Nesprávna technika merania tlaku	Úzka a krátka manžeta môže falošne merať vyšší tlak.
Kalcifikácia artérie brachialis	Hlavne u starších pacientov (≥65rokov).
Terapeutická inercia	Je neschopnosť lekára zvýšiť dávku alebo počet liekov, napriek dôkazom o účinnosti takto zmenenej liečby. (Zlyhanie lekára v uptitrácii liečby.)

12.2

Liečba rezistentnej hypertenzie

Liečba rezistentnej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúčaná liečba rezistentnej hypertenzie: Zdravý životný štýl (najmä reštrikcia sodíka). K trojkombinácii sa odporúča pridať spironolaktón (25-50mg/deň). Ak pacient netoleruje spironolaktón, tak sa odporúča pridať: eplerenon, amilorid, kľučkové diuretikum, zvýšiť dávky diuretika (tiazidové, tiazid-like), bisoprolol, doxazosin.	I	B

Pri poklese GFR <30ml/min./1,72m² sa odporúčajú kľučkové diuretiká.

Tiazidové a tiazid-like diuretiká sú neefektívne.

Spironolaktón, amilorid, eplerenón zvyšujú riziko hyperkaliémie:

pri GFR <45ml/min./1,72m²,
pri hladine kália ≥4,5mmol/l pred liečbou.

13.

Sekundárna hypertenzia

Prevalencia sekundárnej hypertenzie je 5-15% medzi hypertonikmi.
Má identifikovateľnú príčinu, pri skorej diagnostike a liečbe je potenciálne reverzibilná, napr.:

koarktácia aorty (operácia),
Liddleov syndróm (amilorid),
fibromuskulárna dysplázia (angioplastika),
adenóm nadobličky (resekcia).

Pacienti s podozrením na sekundárnu hypertenziu

Mladí pacienti (<40rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou

Vznik hypertenzie rôzneho stupňa pred dospelosťou (<18rokov)

Akútne zhoršená chronická kontrolovaná hypertenzia

Rezistentná hypertenzia

Hypertenzia 3. stupňa

Hypertenzná emergencia

Závažné orgánové poškodenie hypertenziou

Klinické alebo biochemické znaky hypertenzie pri endokrinopatii alebo chronickej obličkovej chorobe

Klinické znaky syndrómu spánkového apnoe

Klinické znaky alebo rodinná anamnéza feochromocytómu

13.1

Najčastejšie príčiny sekundárnej hypertenzie

Renovaskulárne príčiny sekundárnej hypertenzie
Príčina	Prevalencia u hypertonikov	Anamnéza a znaky	Vyšetrenia
Aterosklerotická stenóza renálnej artérie	1-10%	Starší pacienti (≥60rokov), difúzna ateroskleróza (PAO), diabetes mellitus, fajčenie, opakované flash pľúcne edémy, abdominálny šelest	USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií
Fibromuskulárna dysplázia	1-10%	Mladí pacienti (<40rokov), častejšia u žien, abdominálny šelest	USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií
Endokrinné príčiny sekundárnej hypertenzie
Primárny aldosteronizmus	5-15%	Často asymptomatický, svalová slabosť (raritne)	Plazmatický aldosterón a renín, pomer aldosterón/renín, hypokaliémia. Hypokaliémia môže znižovať aldosterón.
Feochromocytóm	<1%	Epizódy (5p): paroxyzmálna hypertenzia, pulzujúca bolesť hlavy, potenie, palpitácie, pallor (bledosť). Škvrny bielej kávy („café-au-lait“) v niveau kože pre neurofibromatózu. Prudký vzostup tlaku indukovaný liekmi (BB, metoklopramid, sympatomimetiká, opioidy, tricyklické antidepresíva).	Plazmatické alebo 24 hodinové močové metanefríny
Cushingov syndróm	<1%	Mesiačiková tvár, býčia šija, centrálna obezita, červenofialové strie na koži, atrofia kože, diabetes mellitus, chronické užívanie kortikoidov.	24 hodinový kortizol v moči
Tyreopatia (hypotyreóza, hypertyreóza)	1-2%	Hypertyreóza: chudnutie, tachykardia, hnačky, fibrilácia predsiení, nervozita, nespavosť. Hypotyreóza: nadváha, hypomimika, bradykardia, obstipácie, bradypsychizmus.	Sérové fT4, TSH
Primárna hyperparatyreóza	<1%	Hyperkalciémia (skrátený QT interval, fibrilácia komôr), hypofosfatémia, osteoporóza, nefrokalcinóza, nefrolitiáza	Sérový parathormón a kalcium
Iné príčiny sekundárnej hypertenzie
Príčina	Prevalencia u hypertonikov	Anamnéza a znaky	Vyšetrenia
Syndróm spánkového apnoe	5-10%	Chrápanie, obezita (ochorenie môže byť prítomné aj u neobéznych), ranné bolesti hlavy, somnolencia cez deň	Epworthova stupnica ospalosti, polysomnografia
Obličková parenchýmová choroba	2-10%	Je často asymptomatická. Nešpecifické príznaky: diabetes mellitus, hematúria, proteinúria, nyktúria, anémia, polycystické obličky.	Mineralogram, urea, kreatinín, GFR, močový pomer albumín/kreatinín, vyšetrenie moču papierikom, USG obličiek
Koarktácia aorty	<1%	Zvyčajne sa diagnostikuje do 18. roku. Rozdiel TK ≥20/10mmHg medzi ramenom a nohou alebo medzi ramenami. Nehmatná femorálna pulzácia, oneskorená radio-femorálna pulzácia, nízky AB index, šelest medzi lopatkami, zárez na rebre na RTG hrudníka.	Echokardiografia

13.2

Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku

Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku
Vek pacienta	Výskyt	Typické príčiny
Deti (<12 rokov)	70-85%	Obličková parenchýmová choroba Koarktácia aorty Monogénové ochorenia
Adolescenti (12-18 rokov)	10-15%	Obličková parenchýmová choroba Koarktácia aorty Monogénové ochorenia
Mladí dospelí (19-40 rokov)	5-10%	Obličková parenchýmová choroba Fibromuskulárna dysplázia (hlavne ženy) Monogénové ochorenia (nediagnostikované)
Stredná dospelosť (41-65 rokov)	5-15%	Primárny aldosteronizmus Syndróm spánkového apnoe Cushingov syndróm Feochromocytóm Obličková parenchýmová choroba Aterosklerotická stenóza renálnej artérie
Starí ľudia (>65 rokov)	5-10%	Aterosklerotická stenóza renálnej artérie Obličková parenchýmová choroba Tyreopatia

13.3

Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak

Niektoré lieky a látky môžu zvyšovať krvný tlak.

Niekedy môžu dokonca imitovať sekundárnu hypertenziu.

Niektoré lieky (NSAID, glukokortikoidy)

pôsobia ako antagonisty antihypertenzív.

Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak
Orálne kontraceptíva	Hlavne estrogénové preparáty. Spôsobujú hypertenziu 1. stupňa (raritne 3. stupňa) u 5% žien
Anorektiká	Fenylpropanolamín, Sibutramín
Nosové dekongestíva	Fenylefrín hydrochlorid, nafazolín hydrochlorid
Drogy	Častejšie vzniká akútna hypertenzia (ako chronická): amfetamín, kokaín, extáza
Sladké drievko (liquorica)	Chronické užívanie imituje hyperaldosteronizmus, vzniká stimulácia mineralokortikoidových receptorov a inhibícia metabolizmu kortizolu
Imunosupresíva	Cyclosporin A, Tacrolimus, steroidy (kortikosteroidy, hydrokortizón)
Antiangiogénne lieky v onkológii	VEGF inhibítory (Bevacizumab), inhibítory tyrozín kinázy (Sunitinib), Sorafenib
Iné látky	Anabolické steroidy, erytropoetín, nesteroidné antiflogistiká, prírodné liečivá (Efedra, Ma huang)

13.4

Genetické príčiny sekundárnej hypertenzie

Hypertenzia genetickej etiológie sa manifestuje u mladých pacientov (<40rokov).

Často ide o monogénovú chorobu.

Mechanizmus je hlavne cez reabsorbciu sodíka.
Je znížená plazmatická koncentrácia (PRC) a aktivita (PRA) renínu.
2 týždne pred testovaním (PRC, PRA) sa majú vysadiť:

betablokátory, NSAID, metyldopa, klonidin

Genetické (raritné) príčiny sekundárnej hypertenzie
Genetické ochorenie	Laboratórne znaky	Mechanizmus
Liddleho syndróm (pseudo hyperaldosteronizmus)	Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC	Zvýšená aktivita tubulárneho sodíkového kanála (ENaC). Dobrá odpoveď na liečbu amiloridom
Syndróm zjavného nadbytku mineralokortikoidov	Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC	Deficit 11β-dehydrogenázy typ 2
Gordonov syndróm	Hypokaliémia, metabolická acidóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC	Zvýšená aktivita tubulárneho NaCl kotransportéra
Gellerov syndróm	Hypertenzia v gravidite, nízka PRA (PRC), nízka PAC	Aktivácia mineralokortikoidných receptorov progesterónom (pre mutáciu) v gravidite
Familiárny hyperaldosteronizmus Typ I (dexametazon supresibilný)	Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), zvýšená PAC	Hybridný gén CYP11β1/CYP11β2

14.

Hypertenzná emergencia

Je hypertenzia 3. stupňa s akútnym orgánovým poškodením.
Vyžaduje okamžité, ale opatrné zníženie tlaku, i.v. terapiu a hospitalizáciu.
Rýchlosť vzostupu tlaku je rovnako dôležitá ako absolútna hodnota tlaku.
Najčastejšia symptomatológia:

Bolesti hlavy, poruchy zraku, vertigo, dyspnoe, bolesti na hrudníku, encefalopatia, somnolencia.
Fokálna neurologická symptomatológia je raritná.

(Tonicko-klonické kŕče, kortikálna slepota, hemiparéza, dyzartria.)
Ak je prítomná, treba myslieť na akútnu cievnu mozgovú príhodu.

Typické prejavy hypertenznej emergencie
Malígna hypertenzia	Je hypertenzia 3. stupňa. Vzniká fibrinoidná nekróza malých artérií (obličky, sietnica, mozog). Najčastejšie prejavy: zmeny na očnom pozadí (plamienkové hemorágie, edém papily), mikroangiopatia, diseminovana intravaskulárna koagulácia, encefalopatia (v 15% prípadov), akútne srdcové zlyhávanie, akútna obličková choroba. Má veľmi zlú prognózu (hlavne neliečená).
Ťažká hypertenzia s akútnou diagnózou	Je hypertenzia 3. stupňa. Vyžaduje urgentné zníženie tlaku pre pridruženú akútnu diagnózu: akútna disekcia aorty, akútna ischémia myokardu, akútne srdcové zlyhávanie.
Ťažká hypertenzia pri feochromocytóme	Je akútna hypertenzia 3. stupňa pri feochromocytóme. Je asociovaná s orgánovým poškodením.
Ťažká hypertenzia v tehotenstve a preeklampsia	Je gravidita alebo preeklampsia s hypertenziou 3. stupňa.

Diagnostika suspektnej hypertenznej emergencie
Fundoskopia (je základné diagnostické vyšetrenie)
12 zvodové EKG
Hemoglobín, trombocyty, fibrinogén
Kreatinín, GFR, mineralogram, LDH, haptoglobín
Pomer albumín/kreatinín v moči, mikroskopické vyšetrenie moču (erytrocyty, leukocyty, valce)
Tehotenský test (alebo HCG) u žien vo fertilnom veku

Indikácie na špecifické vyšetrenia pri hypertenznej emergencii
Vyšetrenie	Symptómy
Troponin, CK, CK-MB, NT-proBNP	Stenokardie, dyspnoe, edémy
RTG hrudníka	Dyspnoe, edémy
Echokardiografia	Stenokardie, bolesti medzi lopatkami
CT angiografia (hrudník, brucho)	Stenokardie, dyspnoe, bolesti medzi lopatkami, bolesti brucha
CT, MR mozgu	Bolesti hlavy, poruchy zraku, dyzartria, anizokória
USG obličiek	Oligúria, anúria, brušný šelest
Vyšetrenie moču na drogy	Podozrenie na drogy (kokaín, metamfetamín)

14.1

Hypertenzná urgencia

Je hypertenzia 3. stupňa bez klinických znakov akútneho orgánového poškodenia hypertenziou.
Na pokles tlaku často stačí p.o. terapia.

Postupuje sa podľa základných terapeutických algoritmov.

Hospitalizácia pacienta nie je pravidlo.
Po ošetrení a úprave tlaku na pohotovosti (v ambulancii) by pacienti mali mať

ambulantnú kontrolu na druhý deň (pri zhoršení stavu ihneď).

14.2

Hypertenzná emergencia (liečba)

Hypertenzná emergencia je život ohrozujúci stav.

Vyžaduje okamžité, ale opatrné zníženie tlaku pomocou i.v. terapie.

Hypertenzná emergencia (liečba)
Klinický obraz	Manažment tlaku	Liečba prvej voľby	Alternatívna liečba
Malígna hypertenzia s/bez AKI	Redukcia MAP o 20-25% za niekoľko hodín	Labetalol Nikardipín	Nitroprusid Urapidil
Hypertenzná encefalopatia	Redukcia MAP o 20-25% ihneď	Labetalol Nikardipín	Nitroprusid
Akútny koronárny syndróm	Redukcia STK<140mmHg ihneď	Nitroglycerín Labetalol	Urapidil
Akútny kardiogénny pľúcny edém	Redukcia STK<140mmHg ihneď	(Nitroprusid, Nitroglycerín) + kľučkové diuretikum	Urapidil + kľučkové diuretikum
Akútna disekcia aorty	Redukcia STK<120mmHg a frekvencie<60/min ihneď	Esmolol + (Nitroprusid, Nitroglycerín, Nikardipín)	Labetalol Metoprolol
Eklampsia Ťažká preeklampsia HELLP	Redukcia STK<160mmHg a DTK<105mmHg ihneď	(Labetalol, Nikardipín) + MgSO₄	Zvážiť pôrod

14.3

Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov)

Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov)
Liek	Nástup účinku	Trvanie účinku	Dávka	Kontraindikácie	Vedľajšie účinky
Esmolol	1-2min.	10-30min.	0,5-1mg/kg (i.v. bolus) 50-300mg/kg/min. (infúzia)	AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia	Bradykardia
Metoprolol	1-2min.	5-8hod.	2,5-5mg (i.v. bolus za 2min.) podávať á 5min. (max. dávka 15mg)	AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia	Bradykardia
Labetalol	5-10min.	3-6hod.	0,25-0,5mg/kg (i.v. bolus) 2-4mg/min. (i.v. do cieľového TK) Potom 5-20mg/hod. i.v.	AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia	Bronchokonstrikcia Fetálna bradykardia
Fenoldopam	5-15min.	30-60min.	0,1μg/kg/min. (infúzia) zvyšovať á 15min. o 0,05-0,1 μg/kg/min. do cieľového TK	Glaukóm
Klevidipin	2-3min.	5-15min.	2mg/hod. (infúzia) zvyšovať á 2min. o 2mg/h do cieľového TK		Cefalea Tachykardia
Nikardipin	5-15min.	30-40min.	5mg/hod. (infúzia) zvyšovať á 15-30min. o 2,5mg do cieľového TK Potom 3mg/h	Poškodenie pečene	Cefalea Tachykardia
Nitroglycerin	1-5min.	3-5min.	5-200mg/min. (infúzia) zvyšovať á 5min. o 5mg/min. do cieľového TK		Cefalea Tachykardia
Nitroprusid	Ihneď	1-2min.	0,3-10mg/kg/min. (infúzia) zvyšovať á 5min. o 0,5mg/kg/min. do cieľového TK	Poškodenie pečene/obličiek (relatívna kontraindikácia)	Intoxikácia kyanidmi
Enalaprilat	5-15min.	4-6hod.	0,625-1,25mg (i.v. bolus)	Angioedem v anamnéze
Urapidil	3-5min.	4-6hod.	12,5-25mg (i.v. bolus) 5-40mg/hod. (infúzia)
Klonidin	30min.	4-6hod.	150-300μg/10min. (infúzia)		Sedácia Rebound hypertenzia
Fentolamín	1-2min.	10-30min.	0,5-1mg/kg (i.v. bolus) alebo 50-300μg/kg/min. (i.v. infúzia)		Tachyarytmie Stenokardie

15.

Hypertenzia bieleho plášťa

Pacient má hypertenziu len v ambulancii lekára.

V domácom prostredí má normálny tlak.

Najčastejšie sa vyskytuje u:

pacientov s hypertenziou 1. stupňa,
u starých pacientov (≥80rokov).

Je rizikový faktor:

trvalej hypertenzie,
orgánového poškodenia hypertenziu,
kardiovaskulárnych príhod.

Základ liečby je zmena životného štýlu.
Pacienti by mali byť ambulantne kontrolovaní minimálne každé 2 roky.

Manažment hypertenzie bieleho plášťa
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly.	I	C
Medikamentózna liečba sa môže zvážiť u pacientov s: orgánovým poškodením hypertenziou, vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom.	IIb	C
Neodporúča sa rutinná medikamentózna liečba.	III	C

16.

Maskovaná hypertenzia

Pacient má hypertenziu len v domácom prostredí.

V ambulancii lekára má normálny tlak.

U ľudí s normálnym tlakom u lekára sa takmer nevyskytuje.
Je častejšia u mladých pacientov (<40rokov) s:

orgánovým poškodením hypertenziou,
vyšším normálnym tlakom v ambulancii lekára.

KV riziko je rovnaké ako pri trvalej hypertenzii.
Nekontrolovaná maskovaná hypertenzia:

má ju 30% liečených hypertonikov.
Pacient užíva antihypertenzíva

V ambulancii lekára má normálny tlak.
V domácom prostredí má hypertenziu.

Manažment maskovanej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly.	I	C
Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť s cieľom normalizovať tlak v domácom prostredí. Prognosticky významný je tlak nameraný v domácom prostredí.	IIa	C
Uptitrácia medikamentóznej liečby by sa mala zvážiť pri nekontrolovanej maskovanej hypertenzii, pretože títo pacienti majú vysoké KV riziko.	IIa	C

17.

Hypertenzia v gravidite

Prevalencia hypertenzie v gravidite je cca 10%.

Vyskytuje sa hlavne v poslednom mesiaci gravidity.

Hypertenzia je hlavná príčina materskej, fetálnej a neonatálnej morbidity a mortality.
Najčastejšie materské komplikácie:

abrupcia placenty,
cievna mozgová príhoda,
multiorgánové zlyhanie,
diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Najčastejšie fetálne komplikácie:

predčasný pôrod (27% prípadov preeklampsie),
porucha rastu (25% prípadov preeklampsie),
intrauterínne úmrtie (4% prípadov preeklampsie).

Hypertenzia v gravidite

Klasifikuje sa podľa tlaku nameraného v ambulancii lekára.
Má iné delenie ako konvenčná hypertenzia.
Hypertenzia v gravidite sa delí na miernu a ťažkú.

Klasifikácia hypertenzie v gravidite (tlak nameraný v ambulancii lekára)
Kategória	Systolický tlak (mmHg)		Diastolický tlak (mmHg)
Normálny tlak	<140	a	<90
Mierna hypertenzia	140-159	a/alebo	90-109
Ťažká hypertenzia	≥160	a/alebo	≥110

Hypertenzné choroby v gravidite
Hypertenzná choroba	Charakteristika
Preexistujúca (chronická) hypertenzia	Je hypertenzia už pred graviditou alebo vznikne do 20. týždňa gravidity. Zvyčajne perzistuje viac ako 6 týždňov po pôrode. Môže byť spojená s proteinúriou.
Gestačná hypertenzia	Vznikne po 20. týždni gravidity. Je bez signifikantnej proteinúrie (<300mg/24hod.). Často vymizne do 6 týždňov po pôrode.
Preeklapsia	Vznikne po 20. týždni gravidity. Je prítomná proteinúria: >300mg/24hod. alebo pomer albumín/kreatinín v moči ≥30mg/mmol. Kauzálna liečba preeklampsie je pôrod.
Preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu	Je preexistujúca (chronická) hypertenzia na ktorú nasadne preeklampsia.
Antenatálne neklasifikovaná hypertenzia	Hypertenzia je 1x nameraná a diagnostikovaná po 20. týždni gravidity. Nedá diferencovať preexistujúca a gestačná hypertenzia. Zhodnotenie hypertenzie o 6 týždňov po pôrode. Diferencuje preexistujúcu a gestačnú hypertenziu.

Manažment hypertenzie v gravidite
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥140/90mmHg, ak ide o gestačnú hypertenziu, preeklampsiu, superponovanú gestačnú hypertenziu na preexistujúcu hypertenziu, hypertenziu so subklinickým orgánovým poškodením.	I	C
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥150/95mmHg, ak ide o preexistujúcu hypertenziu bez subklinického orgánového poškodenia.	I	C
Metyldopa sa odporúča pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby.	I	B
Labetalol a BKK sa odporúčajú pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby.	I	C
V gravidite sa neodporúčajú ACEi, sartany alebo priame inhibítory renínu.	III	C
Tlak ≥170/110mmHg v gravidite predstavuje emergenciu, odporúča sa hospitalizácia.	I	C
Pri ťažkej hypertenzii v gravidite ≥160/110mmHg sa odporúča labetalol (i.v.), alebo metydopa (p.o.) alebo nifedipin (p.o.).	I	C
Pri hypertenznej emergencii (aj urgencii) sa odporúča: labetalol (i.v.) alebo nikardipín (i.v.) a magnézium (i.v.).	I	C
Pri preeklampsii s pľúcnym edémom sa odporúča nitroglycerín (i.v.) v infúzii.	I	C
Pri gestačnej hypertenzii alebo miernej preeklampsii sa odporúča pôrod v 37. týždni.	I	B
Odporúča sa urýchliť pôrod pri preeklampsii so závažnými komplikáciami (napr. poruchy vízu a hemostázy).	I	C

Cieľový liečený tlak v gravidite je <140/90mmHg.
Proteinúria by mala byť vyšetrená

na začiatku gravidity (skríning preexistujúcej chronickej obličkovej choroby),
v druhej polovici gravidity (skríning preeklampsie).

Betablokátory môžu spôsobiť fetálnu bradykardiu.

Neodporúča sa atenolol (retardácia rastu plodu).
Labetalol nesmie presiahnuť dávku 800mg/24hod. (bradykardia plodu).

Nitroprusid sodný je kontraindikovaný (intoxikácia plodu kyanidom).
Nemali by sa podávať diuretiká (riziko dehydratácie).
Hypertenzia po pôrode je bežná v prvom týždni.

Lieči sa podľa základného terapeutického algoritmu.
Metyldopa by sa nemala podávať (riziko depresie).

Ako prevencia eklapsie pri ťažkej preeklampsii sa podáva magnézium sulfát (MgSO₄).

4g MgSO₄ (i.v. bolus za 5-10min.), potom infúzia 1g MgSO₄/hod. (tiecť 24hod.).

Hypertenzia a kojenie

Všetky antihypertenzíva prechádzajú do mlieka (väčšinou v redukovanej koncentrácii).
Propranolol a nifedipin sú rovnako koncentrované v plazme a mlieku matky.

17.1

Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite

Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
V gravidite so stredným a vysokým rizikom preeklampsie sa odporúča Aspirin (100-150mg denne) od 12. do 37. týždňa gravidity.	I	A

Riziko preeklampsie v gravidite
Stredné riziko preeklampsie	Stačí jedno kritérium: vek ≥40rokov, interval gravidity >10rokov, BMI ≥35, rodinná anamnéza preeklampsie.
Vysoké riziko preeklampsie	Stačí jedno kritérium: hypertenzia počas predchádzajúcej gravidity, chronická obličková choroba, systémový lupus alebo antifosfolipidový syndróm, diabetes mellitus (1. aj 2. typ), preexistujúca hypertenzia.

Orálne kontraceptíva spôsobujú hypertenziu v 5%.

Tlak by mal byť skontrolovaný pred a po nasadení kontraceptív.
Za eleváciu tlaku zodpovedá hlavne estrogén.
Zvyšujú riziko žilovej trombózy (riziko sa zásadne zvyšuje pri súčasnom fajčení).
Tlak klesá po vysadení kontraceptív.
Neodporúčajú sa pri preexistujúcej hypertenzii.

Hormonálna substitučná liečba po menopauze.

Menopauza zdvojnásobuje riziko hypertenzie.
Nemala by sa podávať ako primárna a sekundárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení.
Môže sa podávať pri preexistujúcej hypertenzii.

18.

Hypertenzia u špecifických pacientov

Manažment a liečba hypertenzie sú ovplyvnené hlavne komorbiditami pacienta.

18.1

Hypertenzia u mladých pacientov (<50 rokov)

Prevalencia hypertenzie rastie s vekom.

Všeobecne dominuje systolická hypertenzia.

Môže byť prítomná izolovaná systolická alebo diastolická hypertenzia.

U starších pacientov je ich prítomnosť veľmi raritná.

Pri hypertenzii 2. a 3. stupňa treba myslieť na sekundárnu hypertenziu.
Izolovaná systolická hypertenzia 1. stupňa.

Často má normálny centrálny aortálny tlak.
Má rovnaké KV riziko ako vyšší normálny tlak.
Býva často asociovaná s fajčením.
Základ liečby je zmena životného štýlu (hlavne nefajčiť).

18.2

Hypertenzia u starších pacientov (≥65 rokov)

Prevalencia hypertenzie rastie s vekom, hypertenziu má:

60% populácie nad 60 rokov,
75% populácie nad 75 rokov.

Liečba hypertenzie by nemala byť vysadená alebo odmietnutá na základe veku

za predpokladu, že ju pacient toleruje.

Titrácia liečby vyžaduje zvýšenú pozornosť, ak má pacient:

chronickú obličkovú chorobu, aterosklerózu, posturálnu hypotenziu.

Liečba sa ordinuje podľa základných algoritmov

iniciálna liečba je monoterapia,
kombinovaná liečba sa titruje od najnižších dávok.

Vyžaduje sa kontrola tlaku v domácom prostredí.
Cieľový tlak je 130-139/70-79mmHg, ak ho pacient toleruje.

18.3

Diabetes mellitus a hypertenzia

Diabetes mellitus a artériová hypertenzia sa často vyskytujú v kombinácii.
Diabetes je rizikový faktor maskovanej hypertenzie a nočného poklesu tlaku.
Adekvátna kontrola hypertenzie u diabetikov má pozitívny efekt hlavne na:

chronickú obličkovú chorobu, retinopatiu, albuminúriu.

Pri titrácii liečby hypertenzie treba myslieť na posturálnu hypotenziu

pre autonómnu neuropatiu (častá u diabetikov).

ACEi a sartany zo všetkých antihypertenzív najviac

redukujú albuminúriu a spomaľujú progresiu diabetickej nefropatie.

Diabetes mellitus a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára).	I	A
U diabetikov sa odporúča cieľový STK 130mmHg, <130mmHg ako ho pacient toleruje, ale nie <120mmHg.	I	A
U starších diabetikov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg.	I	A
U všetkých diabetikov sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg.	I	C
Iniciálna medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazidové/tiazid-like diuretikum).	I	A
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan).	III	A

Diuretiká (tiazidové a tiazid-like)

sú pri GFR <30ml/min. neefektívne, nahrádzajú sa kľučkovým diuretikom (furosemid, torasemid).

18.4

Chronická obličková choroba a hypertenzia

Hypertenzia je hlavný rizikový faktor chronickej obličkovej choroby.
Pri ChOCh sa často vyskytuje:

rezistentná hypertenzia, maskovaná hypertenzia a elevácia nočného tlaku.

Adekvátna kontrola hypertenzie spomaľuje progresiu ChOCh do terminálneho štádia.

Platí hlavne pre pacientov s albuminúriou.

Pokles tlaku (po začatí liečby hypertenzie) znižuje perfúziu obličiek a dochádza k redukcii GFR o 10-20%

Hodnota GFR sa ustáli do niekoľko týždňov (ak nie, tak môže ísť o renovaskulárnu chorobu).

Chronická obličková choroba a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Pri hypertenzii s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára).	I	A
Pri ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg.	I	A
Pri liečbe hypertenzie s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) by sa mal zvážiť individuálny prístup podľa tolerancie pacienta (funkcia obličiek, ionogram).	IIa	C
ACEi/sartany sú (zo všetkých antihypertenzív) najúčinnejšie v redukcii albuminúrie. Odporúčajú sa ako súčasť liečby hypertenzie s albuminúriou alebo proteinúriou.	I	A
Iniciálna liečba hypertenzie s ChoCh sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum).	I	A
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan).	III	A

Diuretiká (tiazidové a tiazid-like)

sú pri GFR <30ml/min. neefektívne, nahrádzajú sa kľučkovým diuretikom (furosemid, torasemid)

18.5

Koronárna choroba srdca a hypertenzia

Redukcia STK o 10mmHg pri hypertenzii, redukuje riziko kardiovaskulárnej príhody o 17%.

Koronárna choroba srdca a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový STK ≤130mmHg, ak ho tolerujú, ale nie <120mmHg.	I	A
U starších pacientov (≥65rokov) s KCHS sa odporúča cieľový STK 130-140mmHg.	I	A
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg.	I	C
U pacientov po infarkte myokardu s hypertenziou sa odporúča ako súčasť liečby BB a ACEi/sartan.	I	A
U pacientov so symptomatickou anginou pectoris sa odporúčajú BB a/alebo BKK.	I	A

18.6

Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ĽK a hypertenzia

Artériová hypertenzia

je hlavný rizikový faktor srdcového zlyhávania,
spôsobuje hypertrofiu ľavej komory.

Adekvátna liečba hypertenzie:

redukuje incidenciu srdcového zlyhávania, hlavne u starších pacientov (≥65rokov),
vedie k regresii hypertrofie ľavej komory.

Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ľavej komory a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U pacientov s hypertenziou a srdcovým zlyhávaním (bez ohľadu na ejekčnú frakciu) by sa mala zvážiť antihypertenzívna liečba, ak je tlak ≥140/90mmHg.	IIa	B
U pacientov s HFrEF sa odporúča, aby antihypertenzívna liečba obsahovala: (ACEi/sartan) + (BB) + (diuretikum) + podľa potreby AA.	I	A
Pri neadekvátnej kontrole hypertenzie sa môže zvážiť pridať dihydropiridínový BKK (non-dihydropiridínové BKK sa neodporúčajú pri HFrEF, môžu sa zvážiť pri HFpEF).	IIb	C
U pacientov s HFpEF by mali byť rovnaké cieľové hodnoty tlaku ako u pacientov s HFrEF.	IIa	B
Žiadne antihypertenzívum nemá dokázanú superioritu, preto možno pri liečbe SZ použiť všetky hlavné skupiny antihypertenzív.	I	C
U pacientov s HĽK sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum).	I	A
U pacientov s HĽK by mal byť cieľový STK 120-130mmHg.	IIa	B

18.7

Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia

Hypertenzia je hlavný rizikový faktor ischemickej a hemoragickej CMP.

Manažment hypertenzie počas akútnej fázy CMP je otázny (nie je zhoda odborníkov).

Akútna hemoragická CMP

Hypertenzia počas akútnej fázy zhoršuje prognózu pacienta (otázny je manažment hypertenzie).

Akútna ischemická CMP

Pri hypertenzii a ischemickej CMP, je zvýšené riziko hemorágie, ak pacient dostane trombolýzu.

Prekonaná CMP alebo TIA

Ako antihypertenzívna liečba po prekonanej CMP, alebo TIA by sa nemali podávať BB (ak nie sú indikované).

Kognitívna dysfunkcia a demencia

V strednom veku je hypertenzia rizikový faktor kognitívnej dysfunkcie a demencie.

Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK <220mmHg sa neodporúča okamžité zníženie tlaku.	III	A
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK ≥220mmHg by sa malo zvážiť opatrné zníženie tlaku <180mmHg (i.v. terapiou).	IIa	B
Pri akútnej ischemickej CMP sa neodporúča rutinné zníženie tlaku (neplatí pre trombolýzu, a TK ≥220/120mmHg).	III	A
Pri akútnej ischemickej CMP vhodnej na i.v. trombolýzu by sa malo zvážiť opatrné zníženie TK <180/105mmHg a udržať ho najmenej počas prvých 24hod. po trombolýze.	IIa	B
Pri akútnej ischemickej CMP s TK ≥220/120mmHg bez trombolýzy, sa môže zvážiť zníženie tlaku o 15% za prvých 24hod od začiatku CMP.	IIb	C
Pri akútnej ischemickej CMP s hypertenziou sa odporúča antihypertenzívna liečba o niekoľko dní po CMP	I	A
Pri akútnej TIA s hypertenziou sa odporúča okamžitá antihypertenzívna liečba.	I	A
U pacientov s hypertenziou po ischemickej CMP alebo po TIA by sa mal zvážiť cieľový STK 120-130mmHg.	IIa	B
U pacientov s hypertenziou sa ako prevencia CMP odporúča: (ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazid-like diuretikum).	I	A

18.8

Fibrilácia predsiení a hypertenzia

Hypertenzia je rizikový faktor arytmií, hlavne fibrilácie predsiení.

Hypertenzia je najčastejšia diagnóza u pacientov s fibriláciou predsiení

ACEi/sartany redukujú incidenciu fibrilácie predsiení u pacientov s HĽK a s vysokým KV rizikom.

No nezabraňujú rekurencii paroxyzmálnej a perzistujúcej fibrilácie predsiení.

BB a AA redukujú incidenciu fibrilácie predsiení u pacientov so srdcovým zlyhávaním.

Fibrilácia predsiení a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
U pacientov s FiP sa odporúča skríning na artériovú hypertenziu.	I	C
Pri hypertenzii s FiP by sa za účelom kontroly komorovej odpovede mali podávať BB alebo non-dihydropyridínové BKK.	IIa	B
Pri hypertenzii s FiP sa ako prevencia CMP odporúča orálna antikoagulačná liečba, ak je CHA₂DS₂-VASc skóre (≥2 u mužov) a (≥3 u žien).	I	A
Pri hypertenzii s FiP by sa ako prevencia CMP mala zvážiť orálna antikoagulačná liečba, ak je hypertenzia jediný rizikový faktor (CHA₂DS₂-VASc skóre = 1).	IIa	B
Pri FiP s hypertenziou ≥180/100mmHg by sa orálna antikoagulačná liečba mala zvážiť s opatrnosťou. Cieľ by mal byť STK<140mmHg (môže sa zvážiť STK<130mmHg). Pri neadekvátnej kontrole tlaku majú byť pacienti poučení a súhlasiť s tým, že antikoagulačná prevencia CMP pri FiP bude spojená so zvýšeným rizikom krvácania.	IIa	B

18.9

Vaskulárne choroby a hypertenzia

Ateroskleróza karotíd

Kontrolovaná hypertenzia redukuje intimo-mediálnu hrúbku, a spomaľuje aterosklerózu karotíd.
Pacienti s aterosklerotickým plakom majú vysoké riziko ateroembolickej CMP.
Základ liečby sú antihypertenzíva, zmena životného štýlu, statiny, protidoštičková liečba.

Artérioskleróza a zvýšená arteriálna tuhosť

Tuhosť veľkých artérií je hlavný faktor vzostupu STK a poklesu DTK.

Stráca sa elasticita artérií.

Tuhosť artérií sa vyšetruje pomocou rýchlosti pulzovej vlny.

Periférne artériové ochorenie dolných končatín

Je prejav pokročilej aterosklerózy.
Pri kritickej ischémii môže výrazná redukcia tlaku zhoršiť ischémiu.
Základ liečby sú antihypertenzíva, nefajčiť, statiny, protidoštičková liečba.

Periférne artériové ochorenie dolných končatín a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúča sa antihypertenzívna liečba na zníženie KV rizika.	I	A
Ako iniciálna liečba hypertenzie by sa mala zvážiť kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum).	IIa	B
Pri liečbe hypertenzie sa môžu zvážiť aj BB.	IIb	C

18.10

Chronická obštrukčná choroba pľúc a hypertenzia

Hypertenzia je najčastejšia komorbidita pacientov s CHOCHP.

Koincidencie CHOCHP a hypertenzie je 2,5%.

Liečba CHOCHP (anticholinergiká, ß2-agonisty) zvyšuje srdcovú frekvenciu a tlak.
Pri liečbe hypertenzie s CHOCHP sa neodporúčajú BB pôsobiace na ß2 receptory.

Tieto BB spôsobujú bronchokonstrikciu (ß2 receptory sa nachádzajú v bronchoch).

Ako iniciálna liečba hypertenzie by sa nemali podávať diuretiká pre riziko

hypokaliemie pri kortikoidoch a ß2 agonistoach,
metabolickej alkalózy pri hypoventilácii.

Liečba CHOCHP s hypertenziou:

nefajčiť,
zmena životného štýlu,
iniciálna medikamentózna liečba sa odporúča (BKK) + (ACEi alebo sartan).

Pri nedostatočnej kontrole tlaku sa môže pridať ß1 selektívny BB alebo diuretikum (tiazidové, tiazid-like).

18.11

Aortopatie, valvulopatie a hypertenzia

Koarktácia aorty

Preferuje sa kardiochirurgická liečba v detstve.
Nediagnostikovaná koarktácia spôsobuje sekundárnu artériovú hypertenziu.

Hlavné komplikácie sú dysfunkcia a hypertrofia ĽK.

Hypertenzia sa lieči podľa základných algoritmov.

Prevencia dilatácie a disekcie aorty u rizikových pacientov

Všetci pacienti s dilatáciou aorty (hlavne s Marfanovým syndrómom a bikuspidálnou aortálnou chlopňou)

by mali mať cieľový tlak ≤130/80mmHg.

Pacienti s Marfanovým syndrómom:

by mali profylakticky užívať ACEi, sartany alebo BB,
pravdepodobne redukujú komplikácie a dilatáciu aorty.

Bikuspidálna aortálna chlopňa

Je najčastejšia vrodená srdcová chyba (prevalencia 1:100).
Je rizikový faktor dilatácie a disekcie aorty.
Cieľový tlak by mal byť ≤130/80mmHg.

18.12

Sexuálna dysfunkcia a hypertenzia

Artériová hypertenzia je rizikový faktor sexuálnej dysfunkcie.

Ide hlavne o erektilnú dysfunkciu u mužov.

Sexuálnu dysfunkciu môžu spôsobovať:

tiazidové, tiazid-like diuretiká, konvenčné BB, centrálne antihypertenzíva (Klonidin).
Pri potvrdení sexuálnej dysfunkcie u mužov

by sa mali vysadiť BB a tiazidové diuretiká.

Neutrálny, niekedy pozitívny efekt majú:

ACEi, sartany, BKK a vazodilatačné BB.

Štandardná liečba erektilnej dysfunkcie sú inhibítory fosfodisterázy 5. typu.

Môžu sa používať s antihypertenzívnou liečbou.
Nemali by sa podávať s nitrátmi (kontraindikácia).

18.13

Onkologická liečba a hypertenzia

Cca 35% onkologických pacientov má artériovú hypertenziu.

Príčina je vyšší vek pacientov a nežiaduci účinok onkologickej liečby.

Hypertenzia je nežiaduci účinok onkologickej liečby, ide hlavne o:

inhibítory rastového endotelového faktora (bevacizumab, sorafenib, sunitinib, pazopanib),
proteázové inhibítory (cerfilzomib).

Tlak stúpa hlavne prvý mesiac po začatí onkologickej liečby.

Tlak by sa mal merať 1x týždenne počas 1. cyklu a potom každé 2-3 týždne.

Preferované antihypertenzíva sú ACEi/sartany, dihydropiridínove BKK.

Non-dihydropyridínove BKK nie sú vhodné.

Blokujú izoenzým CYP3A4 a cez metabolickú dráhu zvyšujú hladinu sorafenibu (riziko toxicity).

Dočasné vysadenie onkologickej liečby sa môže zvážiť

pri výraznom vzostupe tlaku napriek kombinovanej antihypertenzívnej liečbe.

18.14

Etnické skupiny a hypertenzia

Prevalencia hypertenzie je vyššia v černošskej populácii (ako v bielej).
Černošská populácia

Má pri hypertenzii závažnejšie orgánové poškodenie (ako biela populácia).
Pri liečbe je dôležitá redukcia soli.
Slabo odpovedá na ACEi a sartany, no veľmi dobre na tiazid, tiazid-like diuretiká a BKK.
Má vyššie riziko angioedému po ACEi, preto sa preferujú sartany.

Etnické skupiny a hypertenzia
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Iniciálna medikamentózna liečba u černošskej populácie sa odporúča dvojkombináciou.	I	C
Pri černošskej populácii sa iniciálna liečba odporúča dvojkombináciou z antihypertenzív: (diuretikum, BKK, ACEi/sartan). Preferovaná kombinácia je diuretikum + BKK.	I	B
Hypertenzia u ostatných etnických skupín (okrem černošskej populácie) by sa mala liečiť podľa základných algoritmov.	IIb	C

19.

Perioperačný manažment hypertenzie

Perioperačný manažment hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Pri novodiagnostikovanej hypertenzii pred elektívnou operáciou sa odporúča predoperačný skríning na orgánové poškodenie hypertenziou a KV riziko.	I	C
Odporúča sa minimálna perioperačná fluktuácia tlaku (<10%).	I	C
Nekardiochirurgické operácie sa môžu zvážiť pri tlaku <180/110mmHg.	IIb	C
Odporúča sa perioperačné pokračovanie v BB, ak boli v chronickej liečbe.	I	B
Neodporúča sa vysadiť BB a centrálne antihypertenzíva (Klonidin) z chronickej liečby pred operáciou.	III	B
Malo by sa zvážiť dočasné predoperačné vysadenie ACEi/sartanov pred nekardiochirurgickou operáciou.	IIa	C

20.

Statíny, protidoštičková a iná liečba pri hypertenzii

Statíny

Artériová hypertenzia je často asociovaná s aterogénnou dyslipidémiou:

vysoký LDL a triglyceridy, nízky HDL.

Väčšina pacientov s hypertenziou profituje z liečby statínom.

Protidoštičková liečba

Artériová hypertenzia je protrombogénny stav.
Aspirin má význam len pri sekundárnej prevencii (nie pri primárnej).

Ticlopidin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor (nemajú dostatok dôkazov u pacientov s hypertenziou).

Antikoagulačná liečba

Sa neodporúča pri hypertenzii bez indikácie (fibrilácia predsiení, tromboembolická choroba).
Je pri nekontrolovanej hypertenzii (STK >160mmHg) rizikový faktor hemoragickej CMP.

Perorálne antidiabetiká

Niektoré antidiabetiká (inhibítory dipeptidylpeptidázy 4. typu, glucagon-like peptid 1)

môžu mierne znižovať tlak.

Statíny a protidoštičková liečba pri hypertenzii
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM).	I	B
Pacientom s veľmi vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom: dosiahnuť hodnotu LDL <1,8mmol/l alebo zníženie LDL o ≥50%, ak je vstupná hodnota LDL 1,8-3,5mmol/l.	I	B
Pacientom s vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom: dosiahnuť hodnotu LDL <2,6mmol/l alebo zníženie LDL o ≥50%, ak je vstupná hodnota LDL 2,6-5,2mmol/l.	I	B
U pacientov s nízkym a stredným KV rizikom by sa mala zvážiť liečba statínom s cieľom dosiahnuť hodnotu LDL <3mmol/l.	IIa	C
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii.	I	A
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča.	III	A

21.

Sledovanie pacientov s hypertenziou

Kontroly pacientov s artériovou hypertenziou

Po začatí medikamentóznej liečby:

sa tlak znižuje do 1-2 týždňov, zriedka do 2 mesiacov,
prvá kontrola v ambulancii lekára by mala byť do 2 mesiacov.

Podľa závažnosti hypertenzie a klinického stavu aj skôr.

Po dosiahnutí cieľového tlaku sa odporúčajú kontroly 1x za 3-6 mesiacov v ambulancii lekára.

Pacienti si môžu merať tlak v domácom prostredí a komunikovať s lekárom elektronicky.

Raz za 2 roky by sa mali zhodnotiť KV rizikové faktory a orgánové poškodenie hypertenziou.

Pacienti s vyšším normálnym tlakom alebo s hypertenziou bieleho plášťa

Majú vyššie riziko vzniku trvalej hypertenzie.
Mali by mať kontroly v ambulancii lekára aspoň 1x ročne, zhodnotiť:

KV rizikové faktory,
tlaky namerané v domácom prostredí a v ambulancii lekára.

Artériová hypertenzia v ambulancii lekára

Najčastejšie príčiny:

nízka adherencia pacienta, efekt bieleho plášťa, konzumácia soli, alkohol, NSAID,
terapeutická inercia (zlyhanie lekára v uptitrácii liečby).

Je neschopnosť lekára zvýšiť dávku, alebo počet liekov
napriek dôkazom o účinnosti takto zmenenej liečby.

Adherencia pacienta k medikácii

Antihypertenzíva môže prestať užívať až:

1/3 pacientov po 6 mesiacoch,
1/2 pacientov po 1 roku.

Adherencia pacienta sa znižuje s narastajúcim počtom užívaných tabletiek.
Adherenciu zlepšuje

fixná kombinácia: užívanie viac liekov v jednej tabletke (single pill combination),
užívanie liekov 1x denne (nie 2x).

Najspoľahlivejšia metóda na kontrolu adherencie je laboratórna hladina liekov v krvi a moči.

Zmena životného štýlu

Môže viesť k redukcii dávky až k vysadeniu antihypertenzív.
Antihypertenzíva sa redukujú postupne za kontroly tlaku cca 1x týždenne.

22.

Intervencie na zlepšenie adherencie pacienta

Neadherencia pacienta k liečbe je základný modifikovateľný faktor pri liečbe hypertenzie.

Intervencie na zlepšenie adherencie pacienta

Na úrovni lekára

Informovať (verbálne, informačné letáky, webové stránky, aplikácie) pacientov o hypertenzii: riziko a benefit liečby, stratégia a kontrola liečby, zmena životného štýlu, kardiovaskulárne rizikové faktory.
Podporovať a motivovať pacienta.
Spätná väzba a podpora pri zmene životného štýlu a zlepšení klinického stavu pacienta.
Identifikovať a odstrániť prekážky k adherencii.
Spolupráca s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (sestry, farmaceuti).

Na úrovni pacienta

Self-monitoring tlaku
Skupinové sedenia
Pokyny a motivačné stratégie
Self-manažment
Pripomienkovače
Získať podporu rodiny, priateľov, zdravotníkov
Poskytovanie liekov na pracovisku

Na úrovni medikamentóznej liečby

Zvoliť najjednoduchšiu liečebnú stratégiu (preferovať fixnú kombináciu 1x denne)
Pripomienkovače

Na úrovni zdravotného systému

Monitorovacie systémy (telefonicky, elektronicky, domáce návštevy lekára/sestry)
Finančná podpora spolupráce poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
Úhrada liekov poisťovňou
Národná databáza pacientov, preskripcií
Dostupnosť liekov

23.

Nezodpovedané otázky o artériovej hypertenzii

Aká je optimálna populácia pre skríningový program na diagnostiku artériovej hypertenzie?

Aká je optimálna metóda merania tlaku pri fibrilácii predsiení?

Aký je benefit predikcie KV rizika z tlaku nameraného v domácom prostredí oproti tlaku z ambulancie?

Aký je benefit SCORE systému oproti klasifikácii pomocou orgánového poškodenia hypertenziou?

Aká je hranica hypertenzie a cieľový tlak u liečených mladých hypertonikov (<40rokov)?

Aký je optimálny cieľový tlak podľa tlaku nameranom v domácom prostredí (holter, tlakomer)?

Aký je benefit (redukcia KV rizika) pri liečbe rezistentnej hypertenzie?

Aký je benefit liečby pacientov s vyšším normálnym tlakom?

Aká je hranica KV rizika, pri ktorej má liečba hypertenzie benefit?

Nedostatok dôkazov o benefite liečby u starých pacientov (>80rokov) a polymorbídnych pacientov.

Nedostatok dôkazov o benefite merania tlaku v ambulancii lekára oproti meraniu v domácom prostredí.

Nedostatok dôkazov o benefite liečby podľa hodnoty tlaku oproti redukcii OPH u pacientov <40rokov.

Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom STK podľa KV rizika a komorbidít (DM, ChOCh).

Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom DTK.

Aký je benefit fixnej kombinácie oproti multiliekovej terapii na adherenciu, redukciu tlaku a klinický stav?

Nedostatok dôkazov a benefite iniciálnej liečby monoterapiou oproti fixnej kombinácii.

Aký je optimálny denný príjem soli na redukciu KV rizika a mortality?

Aký je dlhodobý benefit zo zmeny životného štýlu?

Nedostatok dôkazov o benefite liečby tiazidovými diuretikami oproti tiazid-like diuretikám.

Aká je benefit merania centrálneho tlaku oproti periférnemu pri hodnotení KV rizika?

Nedostatok dôkazov o benefite liečby hypertenzie konvenčnými BB oproti vazodilatačným BB.

Aký je optimálny cieľový tlak pri špecifických diagnózach (DM, ChOCh, stav po CMP)?

Aký je benefit liečby hypertenzie u pacientov s kognitívnou dysfunkciou a demenciou?

Aký je benefit liečby hypertenzie bieleho plášťa?

Aký je benefit liečby maskovanej hypertenzie?

Aká je optimálna liečba hypertenzie podľa etnických skupín?

24.

Základné informácie o hypertenzii

Epidemiológia hypertenzie

Prevalencia hypertenzie vo svetovej populácii je 1 miliarda.

V roku 2025 to bude 1,5 miliardy.

Hypertenzia je hlavný rizikový faktor

srdcového zlyhávania, fibrilácie predsiení, chronickej obličkovej choroby,
periférnej artériovej choroby, kognitívnej dysfunkcie.

Je rizikový faktor predčasného úmrtia.

Celosvetovo zodpovedá za 10 miliónov úmrtí (2015):

4,9 milióna (KCHS),
3,5 milióna (CMP).

Definícia hypertenzie

Je tlak v ambulancii lekára ≥140/90mmHg, čo je ekvivalent tlaku v domácom prostredí:

≥130/80mmHg (24hod. tlakový holter),
≥135/85mmHg (domáci tlakomer).

Skríning a diagnostika hypertenzie

Hypertenzia je väčšinou asymptomatická (silent killer).
Tlak by sa mal merať aspoň raz za 5 rokov v dospelej populácii.

Častejšie u ľudí s vyšším normálnym tlakom.

Diagnóza sa potvrdí opakovaným meraním tlaku

v ambulancii lekára alebo v domácom prostredí (tlakomer, 24hod. tlakový holter).

Kardiovaskulárne riziko a orgánové poškodenie hypertenziou

Pri stratifikácii pacienta do KV rizika sa odporúča:

SCORE systém,
zhodnotenie pridružených diagnóz a orgánového poškodenia hypertenziou.

Sekundárna hypertenzia

Pacienti s podozrením na sekundárnu hypertenziu:

mladí pacienti (<40rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou,
vznik hypertenzie pred dospelosťou (<18rokov),
akútne zhoršenie chronickej kontrolovanej hypertenzie,
hypertenzia 3. stupňa,
rezistentná hypertenzia,
hypertenzná emergencia.

Zmena životného štýlu

Liečba hypertenzie je komplexná (zmena životného štýlu a medikamentózna).
Oddiali vznik hypertenzie, niekedy môže redukovať alebo ukončiť medikamentóznu liečbu.
Má benefit na celkové zdravie, nielen na hypertenziu.

Medikamentózna liečba

Iniciálna liečba hypertenzie 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom je zmena životného štýlu.

Pri neúspechu sa o 3-6 mesiacov pridáva medikamentózna liečba.

Ordinuje sa podľa algoritmov medikamentóznej liečby.

Fragilní starí pacienti (>80rokov)

Liečba je individuálna podľa tolerancie, rozhoduje biologický a nie chronologický vek.
U neliečených pacientov sa liečba začína pri STK ≥160mmHg, ak ju tolerujú.

Spodná hranica liečeného systolického tlaku

STK <140mmHg má benefit pre všetky skupiny pacientov.
Ideálny STK je 130mmHg, môže byť <130mmHg, ak ho pacient toleruje.
STK <120mmHg sa neodporúča (riziko vs. benefit je otázny).

Cieľový systolický tlak u starších pacientov (≥65rokov)

Cieľový STK je 130-139mmHg (ak ho pacient toleruje).

Cieľový tlak u pacientov s diabetes mellitus, alebo s chronickou obličkovou chorobou

Cieľový STK pri diabetes mellitus je 130-139mmHg.

Môže byť <130mmHg, ako ho pacienti tolerujú. STK <120mmHg sa neodporúča.

Cieľový STK pri chronickej obličkovej chorobe je 130-139mmHg.

Cieľový diastolický tlak

Cieľový DTK je <80mmHg (70-79mmHg) u všetkých skupín pacientov.
Systolická hypertenzia by sa mala liečiť bez ohľadu na diastolický tlak.

Neadekvátne liečená hypertenzia

Menej ako 50% liečených pacientov dosiahne STK <140mmHg.
Hlavné príčiny neadekvátnej liečby hypertenzie:

terapeutická inercia (zlyhanie lekára v uptitrácii liečby),
nízka adherencia (neochota pacienta dodržiavať liečebný režim, neužívanie medikamentóznej liečby).

Iniciálna liečba je fixná dvojkombinácia

Iniciálna liečba hypertenzie je fixnou dvojkombináciou.
Iniciálna monoterapia sa odporúča:

artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom,
vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom,
fragilní pacienti (>80rokov).

Fixná medikamentózna kombinácia

Adherencia pacienta klesá s rastúcim počtom užívaných tabletiek.

Nonadherencia je hlavný faktor neadekvátne liečenej hypertenzie.

Odporúča sa užívať fixnú kombináciu: užívanie viac liekov v jednej tabletke (single pill combination).

Algoritmus liečby

Iniciálna liečba nekomplikovanej hypertenzie je fixná dvojkombinácia

(ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum).

Diretikum je tiazidové alebo tiazid-like.

Zvážiť BB, ak sú indikované:

srdcové zlyhávanie, angina pectoris, po infarkte, fibrilácia predsiení, gravidita, ženy vo fertilnom veku.

Gravidita a fertilný vek

Pred tehotenstvom sa majú vysadiť ACEi, sartany, diuretiká.
ACEi a sartany sú v gravidite kontraindikované.
Preferované antihypertenzíva pred a počas tehotenstva sú:

metyldopa, labetalol, BKK.

Invazívna liečba hypertenzie

Neodporúča sa (ak nejde o kontext klinickej štúdie).

Statíny a hypertenzia

Väčšina pacientov s hypertenziou profituje z liečby statínom.

Ide hlavne o pacientov s vysokým KV rizikom (a vyšším).

Protidoštičková liečba

Aspirin (75-150mg denne) sa odporúča pri sekundárnej prevencii.

Neodporúča sa pri primárnej prevencii.

25.

Základné informácie o hypertenzii na základe dôkazov

Klasifikácia artériovej hypertenzie
Odporúčanie	Trieda	Úroveň
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie: optimálny tlak, normálny tlak, vyšší normálny tlak, artériová hypertenzia 1. až 3. stupňa.	I	C
Skríning artériovej hypertenzie
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov).	I	B
Diagnostika artériovej hypertenzie
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na: Opakovanom meraní tlaku v ambulancii (okrem hypertenzie 3. stupňa). Pri každej návšteve sa meria tlak 3x (s odstupom 2min.). Ďalšie meranie sa robí, ak je rozdiel prvých dvoch meraní >10mmHg. Výsledný tlak je priemer posledných dvoch meraní. Alebo Meraní tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24hod. tlakový holter).	I	C
Liečba artériovej hypertenzie
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ, bez ohľadu na KV riziko.	I	A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ.	IIa	B
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku).	I	A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ.	I	A
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg.	I	A
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje.	I	A
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ.	I	A
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku, aj u starých pacientov (≥80rokov), sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná.	III	A
Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára)
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú.	I	A
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú.	I	A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú.	I	A
Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka).	I	A
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na: menej ako 20ml etanolu u mužov, menej ako 10ml etanolu u žien.	I	A
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa.	I	A
Odporúča sa BMI 20-25kg/m² a obvod pása: Menej ako 94cm u mužov Menej ako 80cm u žien	I	A
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni.	I	A
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia.	I	B
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu.	III	C
Stratégia medikamentóznej liečby
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácia. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív.	I	A
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu.	I	A
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri: artériovej hypertenzii 1. stupňa s nízkym KV rizikom, vyššom normálnom tlaku s veľmi vysokým KV rizikom, fragilných pacientoch (≥80rokov).	I	B
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like).	I	A
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor).	I	B
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan).	III	A
Invazívna liečba hypertenzie
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód.	III	B
Manažment KV rizika (statíny a protidoštičková liečba)
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM).	I	B
Statín sa odporúča pacientom s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom.	I	B
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii.	I	A
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča.	III	A
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou.	III	C

Artériová hypertenzia

Artériová hypertenzia

Trieda (sila) odporúčaní

Úroveň dôkazov

Zmeny a novinky v odporúčaniach 2013 vs. 2018

Definícia hypertenzie

Klasifikácia hypertenzie

Prevalencia hypertenzie

Kardiovaskulárne riziko

Rizikové faktory kardiovaskulárneho rizika

SCORE tabuľka

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika

Kardiovaskulárne riziko u mužov (41-65 rokov)

Modifikátory kardiovaskulárneho rizika

Meranie krvného tlaku

Hranica hypertenzie podľa tlaku v ambulancii a doma

Metodika merania tlaku v ambulancii lekára

Metodika merania tlaku tlakomerom v domácom prostredí

Metodika merania pomocou 24h holterav domácom prostredí

Benefit merania tlaku v domácom prostredí

Hypertenzia bieleho plášťa

Maskovaná hypertenzia

Skríning a diagnostika hypertenzie

Cvičenie, nadmorská výška a hypertenzia

Anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta

Fyzikálne a laboratórne vyšetrenia

Orgánové poškodenie hypertenziou

EKG zmeny pri hypertenzii

Echokardiografické zmeny pri hypertenzii

Ďalšie orgánové zmeny pri hypertenzii

Vyšetrenia a orgánové poškodenie hypertenziou

Senzitivita vyšetrení orgánového poškodenia

Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta

Genetika a hypertenzia

Liečba artériovej hypertenzie

Cieľové hodnoty tlaku

Zdravý životný štýl

Medikamentózna liečba

Medikamentózna stratégia liečby

Kombinovaná terapia vs. placebo/monoterapia

Kombinovaná terapia vs. kombinovaná terapia

Algoritmy medikamentóznej liečby hypertenzie

Liečba nekomplikovanej hypertenzie(základný algoritmus)

Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca

Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou

Liečba hypertenzie s HFrEF

Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení

Cieľové hodnoty tlaku

Stratégia medikamentóznej liečby hypertenzie

Invazívna liečba hypertenzie

Rezistentná hypertenzia

Pseudorezistentná hypertenzia

Liečba rezistentnej hypertenzie

Sekundárna hypertenzia

Najčastejšie príčiny sekundárnej hypertenzie

Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku

Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak

Genetické príčiny sekundárnej hypertenzie

Hypertenzná emergencia

Hypertenzná urgencia

Hypertenzná emergencia (liečba)

Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov)

Hypertenzia bieleho plášťa

Maskovaná hypertenzia

Hypertenzia v gravidite

Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite

Hypertenzia u špecifických pacientov

Hypertenzia u mladých pacientov (<50 rokov)

Hypertenzia u starších pacientov (≥65 rokov)

Diabetes mellitus a hypertenzia

Chronická obličková choroba a hypertenzia

Koronárna choroba srdca a hypertenzia

Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ĽK a hypertenzia

Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia

Fibrilácia predsiení a hypertenzia

Vaskulárne choroby a hypertenzia

Chronická obštrukčná choroba pľúc a hypertenzia

Aortopatie, valvulopatie a hypertenzia

Sexuálna dysfunkcia a hypertenzia

Onkologická liečba a hypertenzia

Metodika merania tlaku tlakomerom
v domácom prostredí

Metodika merania pomocou 24h holtera
v domácom prostredí

Liečba nekomplikovanej hypertenzie
(základný algoritmus)