Peter Blahút
Artériová hypertenzia(Odporúčania 2018) |
|
Peter Blahút techmed@techmed.sk |
(Odporúčania 2018)
1.
Trieda odporúčaní | Definícia | Slovná interpretácia |
Trieda I | Dôkazy alebo všeobecná zhoda, že liečba alebo zákrok je prospešný, užitočný, účinný. | Odporúča sa, je indikované |
Trieda II | Sporné dôkazy alebo rozdiel v názoroch na účinnosť liečby alebo zákroku. | |
Trieda IIa | Prevaha dôkazov alebo názorov je v prospech účinnosti liečby. | Malo by sa zvážiť |
Trieda IIb | Užitočnosť alebo účinnosť liečby je slabšie podporená dôkazmi alebo názormi. | Môže sa zvážiť |
Trieda III | Dôkaz alebo všeobecná zhoda, že daný spôsob liečby alebo zákrok nie je prospešný alebo užitočný a v niektorých prípadoch môže byť škodlivý. | Neodporúča sa |
1.1
Úroveň dôkazov | Definícia |
A | Údaje získané z viacerých randomizovaných klinických štúdií, alebo metaanalýz. |
B | Údaje získané z jednej randomizovenej klinickej štúdie alebo z veľkých nerandomizovaných štúdií. |
C | Zhoda názorov odborníkov alebo malé štúdie, retrospektívne štúdie, registre. |
2.
Zmeny v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2013 vs. 2018 | |
2013 | 2018 |
Diagnóza Na diagnostiku a skríning hypertenzie sa odporúča tlak nameraný v ambulancii lekára. |
Diagnóza Na stanovenie diagnózy hypertenzie sa odporúča opakované meranie tlaku v ambulancii lekára alebo meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter). |
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg) Neodporúča sa medikamentózna liečba. |
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg) Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri veľmi vysokom KVR (pre KVO, hlavne KCHS). |
Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť, ak je hypertenzia potvrdená opakovanými meraniami v ambulancii alebo domácim 24h tlakovým holterom. A po adekvátnej dobe bola ZŽŠ neefektívna. |
Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR Medikamentózna liečba sa odporúča u pacientov bez orgánového poškodenia hypertenziou, ak bola neefektívna ZŽŠ. |
Starší pacienti (<80 rokov) Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná. |
Starší pacienti (65-80rokov) Medikamentózna liečba a ZŽŠ sa odporúča pri STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná. |
Cieľové hodnoty tlaku Odporúča sa cieľový STK <140mmHg. |
Cieľové hodnoty tlaku U všetkých pacientov sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, cieľový tlak by mal byť 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacient toleruje. U pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg. |
Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov) Odporúča sa cieľový STK 140-150mmHg. |
Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov) U starších pacientov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg. |
Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov) U pacientov so STK >160mmHg by sa mal zvážiť cieľový STK 140-150mmHg v prípade dobrej fyzickej a psychickej kondície. |
Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov) Odporúča sa cieľový STK 130-139mmHg, ak je tolerovaný. |
Cieľový diastolický tlak Odporúča sa cieľový DTK <90mmHg okrem pacientov s diabetes mellitus, ktorým sa odporúča DTK <85mmHg. |
Cieľový diastolický tlak U všetkých pacientov bez ohľadu na KVR a komorbidity by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg. |
Iniciálna medikamentózna liečba Iniciálna dvojkombinácia sa môže zvážiť u pacientov so závažnou hypertenziou alebo s vysokým KVR. |
Iniciálna medikamentózna liečba Iniciálna fixná dvojkombinácia sa odporúča u všetkých pacientov s hypertenziou. Okrem: AH 1. stupňa s nízkym KVR, vyšší normálny TK s veľmi vysokým KVR, fragilní pacienti (≥80rokov). |
Rezistentná hypertenzia Mali by sa zvážiť antagonisty aldosterónu, amilorid, alfablokátor (doxazosín), ak nie sú kontraindikované. |
Rezistentná hypertenzia Odporúča sa do liečby pridať v nízkej dávke spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať amilorid, eplerenon, vysokú dávku iného diuretika (tiazidové, tiazid-like, kľučkové), BB (bisoprolol) alebo alfablokátor (doxazosín). |
Invazívna liečba hypertenzie Môže sa zvážiť pri neefektívnej medikamentóznej liečbe (napr. renálna denervácia, elektrická karotická stimulácia). |
Invazívna liečba hypertenzie Neodporúča sa (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód. |
Trieda odporúčaní: |
Trieda I | Trieda IIa | Trieda IIb | Trieda III |
Nové sekcie v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013) | |
|
Nové koncepty v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013) | |
|
3.
3.1
Klasifikácia artériovej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie:
|
I | C |
Kategória hypertenzie | Systolický tlak (mmHg) | Diastolický tlak (mmHg) | |
Optimálny tlak | <120 | a | <80 |
Normálny tlak | 120-129 | a/alebo | 80-84 |
Vyšší normálny tlak | 130-139 | a/alebo | 85-89 |
Artériová hypertenzia 1. stupňa | 140-159 | a/alebo | 90-99 |
Artériová hypertenzia 2. stupňa | 160-179 | a/alebo | 100-109 |
Artériová hypertenzia 3. stupňa | ≥180 | a/alebo | ≥110 |
Izolovaná systolická hypertenzia | ≥140 | a | <90 |
3.2
4.
4.1
Demografické a laboratórne parametre |
Pohlavie (muži > ženy) |
Vek |
Fajčenie (aj v minulosti) |
Totálny cholesterol a HDL (High-density lipoprotein) cholesterol |
Kyselina močová |
Diabetes mellitus |
Nadváha, alebo obezita |
Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u muža < 55 rokov, u ženy < 65 rokov) |
Rodinná anamnéza predčasnej artériovej hypertenzie (<35 rokov) |
Predčasná menopauza (<45 rokov) |
Sedavý životný štýl |
Psychosociálne a socioekonomické faktory |
Pokojová srdcová frekvencia >80/min. |
Asymptomatické orgánové poškodenie hypertenziou |
Pulzový tlak ≥60mmHg u starších ľudí (≥65 rokov) |
Rýchlosť pulzovej vlny (medzi karotickou a femorálnou artériou) >10m/s |
EKG znaky hypertrofie ľavej komory |
Echokardiografické znaky hypertrofie ľavej komory |
Mikroalbuminúria (30-300mg/24h) alebo pomer albumín/kreatinín (30-300mg/g; 3,4-34mg/mmol), preferuje sa ranný moč |
Chronická obličková choroba s glomerulárnou filtráciou <59 ml/min./1,73m2 |
Členkovo-brachiálny index <0,9 |
Pokročilá retinopatia (hemorágie, exsudáty alebo edém papily) |
Kardiovaskulárne ochorenie |
Cerebrofaskulárna choroba: ischemická, alebo hemoregická cievna mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak |
Koronárna choroba srdca: akútny koronárny syndróm, stabilná angina pectoris, revaskularizácia myokardu (perkutánna koronárna intervencia, aortokoronárny bypass) |
Aterosklerotický plak na zobrazovacích vyšetreniach |
Srdcové zlyhávanie (aj so zachovanou ejekčnou frakciou) |
Periférne artériové ochorenie dolných končatín |
Fibrilácia predsiení |
4.2
Použitie SCORE tabuľky | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Na zhodnotenie kardiovaskulárneho rizika sa odporúča SCORE tabuľka. Tabuľka sa nepoužíva, ak má pacient:
|
I | B |
Systolický tlak (mmHg) | ||||||||||||||||||||||||
Ženy |
Muži |
|||||||||||||||||||||||
Nefajčiarky |
Fajčiarky |
Vek: | Nefajčiari |
Fajčiari |
||||||||||||||||||||
180 | 10 | 12 | 14 | 16 | 19 | 19 | 23 | 27 | 31 | 36 | 65 | 18 | 22 | 25 | 29 | 34 | 34 | 39 | 45 | 51 | 57 | |||
160 | 7 | 8 | 10 | 12 | 14 | 14 | 16 | 19 | 22 | 26 | 13 | 15 | 18 | 21 | 25 | 25 | 29 | 34 | 39 | 44 | ||||
140 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 19 | 9 | 11 | 13 | 15 | 18 | 18 | 21 | 25 | 29 | 33 | ||||
120 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 | 8 | 10 | 11 | 13 | 6 | 8 | 9 | 11 | 13 | 13 | 15 | 18 | 21 | 24 | ||||
180 | 5 | 6 | 7 | 9 | 10 | 10 | 12 | 15 | 17 | 20 | 60 | 11 | 13 | 15 | 18 | 21 | 21 | 25 | 29 | 34 | 39 | |||
160 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 | 9 | 10 | 12 | 14 | 8 | 9 | 11 | 13 | 15 | 15 | 18 | 21 | 25 | 29 | ||||
140 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 9 | 10 | 5 | 6 | 8 | 9 | 11 | 11 | 13 | 15 | 18 | 21 | ||||
120 | 2 | 2 | 2 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 4 | 4 | 5 | 6 | 8 | 8 | 9 | 11 | 13 | 15 | ||||
180 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 9 | 10 | 55 | 6 | 8 | 9 | 11 | 13 | 13 | 15 | 18 | 21 | 24 | |||
160 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 5 | 5 | 6 | 8 | 9 | 9 | 11 | 13 | 15 | 18 | ||||
140 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 3 | 4 | 4 | 5 | 6 | 6 | 8 | 9 | 11 | 12 | ||||
120 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 | ||||
180 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | 50 | 4 | 5 | 5 | 6 | 8 | 8 | 9 | 11 | 13 | 15 | |||
160 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 3 | 3 | 4 | 5 | 5 | 5 | 6 | 7 | 9 | 11 | ||||
140 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 8 | ||||
120 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | ||||
180 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 40 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
160 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | ||||
140 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | ||||
120 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | ||||
4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||
Celkový cholesterol (mmol) |
4.3
Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika | |
Kardiovaskulárne riziko | Kritériá (na klasifikáciu kardiovaskulárneho rizika stačí jeden parameter) |
Veľmi vysoké riziko |
|
Vysoké riziko |
|
Stredné riziko |
|
Nízke riziko |
|
4.4
Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika u mužov v strednom veku (41-65 rokov) | |||||
Orgánové poškodenie hypertenziou | RF, OPH, diagnóza | ||||
Vyšší NTK 130-139/85-89 |
AH 1. st. 140-159/85-89 |
AH 2. st. 160-179/85-89 |
AH 3. st. ≥180/110 |
||
1. stupeň (bez OPH) |
Bez RF | Nízke KVR | Nízke KVR | Stredné KVR | Vysoké KVR |
1-2 RF | Nízke KVR | Stredné KVR | Stredné KVR | Vysoké KVR | |
≥3 RF | Stredné KVR | Stredné KVR | Vysoké KVR | Vysoké KVR | |
2. stupeň OPH (asymptomatická choroba) |
OPH, ChOCh <4 št., DM bez OP | Stredné KVR | Vysoké KVR | Vysoké KVR | Veľmi vysoké KVR |
3. stupeň OPH (symptomatická choroba) | KVO, ChOCh >3 št., DM s OP | Veľmi vysoké KVR | Veľmi vysoké KVR | Veľmi vysoké KVR | Veľmi vysoké KVR |
4.5
Modifikátory kardiovaskulárneho rizika |
Sociálna deprivácia (znížená interakcia jednotlivca so spoločnosťou) |
Obezita (aj centrálna) |
Fyzická inaktivita |
Syndróm spánkového apnoe |
Psychosociálny stres, syndróm vyhorenia |
Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u mužov < 55 rokov, u žien <60rokov) |
Autoimunitné alebo chronické zápalové ochorenie |
Psychiatrická diagnóza |
Liečba HIV infekcie |
Fibrilácia predsiení |
Hypertrofia ľavej komory |
Chronická obličková choroba |
5.
Miesto merania tlaku | Metodika |
Ambulancia lekára (alebo nemocnica) | Tlakomer |
Domáce prostredie | Domáci tlakomer |
Domáci tlakový holter (zaznamenáva tlak 24h) |
5.1
Miesto merania tlaku | Systolický tlak (mmHg) | Diastolický tlak (mmHg) | |
Ambulancia lekára (alebo nemocnica) | ≥140 | a/alebo | ≥90 |
Domáci tlakový holter(domáce prostredie) | |||
Denný priemer (počas bdenia) | ≥135 | a/alebo | ≥85 |
Nočný priemer (počas spánku) | ≥120 | a/alebo | ≥70 |
24 hodinový priemer | ≥130 | a/alebo | ≥80 |
Domáci tlakomer (domáce prostredie) | ≥135 | a/alebo | ≥85 |
5.2
Protokol na meranie tlaku v ambulancii lekára |
Pacient má sedieť v pokoji aspoň 5min. pred meraním tlaku. |
Používa sa štandardná manžeta (šírka 12cm, dĺžka 35cm), podľa potreby použiť širšiu/užšiu manžetu. |
Manžeta sa nakladá na rameno vo výške srdca (ruka je voľne položená na stole). |
Pri prvej návšteve meriame tlak na obidvoch ramenách.
|
Tlak meriame 3x (s odstupom 2min.).
|
Za účelom vylúčenia ortostatickej hypotenzie meriame tlak v 1. a 3. minúte po postavení sa:
|
Pri arytmii (hlavne fibrilácii predsiení) sa uprednostňujú manuálne tlakomery (nie digitálne). |
Palpačne meriame srdcovú frekvenciu (aspoň počas 30s) za účelom zaznamenania a orientačného vylúčenia arytmie. |
5.3
Protokol na meranie tlaku tlakomerom v domácom prostredí |
Pred meraním sedieť v pokoji na stoličke minimálne 5min. |
Ruka musí byť voľne položená na stole a manžeta musí byť naložená vo výške srdca. |
Tlak sa meria 1x ráno (pred raňajkami) a 1x večer (pred večerou), pred užitím antihypertenzív.
|
Tlak sa meria minimálne hodinu pred tabakom a kofeínom a 30min. pred cvičením. |
Pri rozdiele tlaku na ramenách (>10mmHg) sa tlak meria na ramene s vyšším tlakom. |
Tlak sa meria denne, 7 dní pred návštevou lekára.
|
5.4
Protokol na meranie tlaku 24h tlakovým holterom v domácom prostredí |
Vyšetrenie sa realizuje v bežný pracovný deň. Merania sa začínajú ráno. |
Nutný je spánok v obvyklom čase, nočné pracovné zmeny sú nevhodné. |
Manžeta sa nakladá na rameno nedominantnej končatiny.
|
Frekvencia merania tlaku je:
|
Tlakový holter je výpovedný, ak je validných minimálne 70% meraní. |
Počas merania pacient nepohybuje s ramenom a ruku voľne spustí dole. |
V prípade mimoriadnych ťažkostí (cefalea, palpitácie, vertigo, dyspnoe)
|
Pacient si na papier píše významné denné aktivity:
|
Dipping status | Charakteristika |
Dipping | Fyziologický pokles nočného tlaku o 10-20% |
Nondipping | Nedostatočný pokles nočného tlaku o 0-9% |
Extrémny dipping | Extrémny pokles nočného tlaku o >20% |
Reverzný dipping (Rising) | Nočný vzostup tlaku |
Najčastejšie príčiny nefyziologického dippingu |
Artériová hypertenzia s orgánovým poškodením |
Sekundárna artériová hypertenzia |
Poruchy spánku |
Syndróm spánkového apnoe |
Obezita |
Vysoký príjem soli |
Ortostatická hypotenzia |
Autonómna neuropatia (u diabetikov) |
Chronická obličková choroba |
Starí pacienti (>65rokov) |
5.5
Výhody
|
Výhody
|
Nevýhody
|
Nevýhody
|
5.5.1
Hypertenzia bieleho plášťa | |
Kategória | Charakteristika |
Hypertenzia bieleho plášťa |
|
Nekontrolovaná hypertenzia bieleho plášťa |
|
Efekt bieleho plášťa |
|
5.5.2
Maskovaná hypertenzia | |
Kategória | Charakteristika |
Maskovaná hypertenzia |
|
Nekontrolovaná maskovaná hypertenzia |
|
6.
Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie | |
Tlak v ambulancii (mmHg) | Kontroly v ambulancii |
Optimálny tlak (<120/80) | Kontrola tlaku aspoň 1x za 5 rokov |
Normálny tlak (120-129/80-84) | Kontrola tlaku aspoň 1x za 3 roky |
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89) | Kontrola tlaku aspoň 1x za 1 rok |
Je podozrenie na maskovanú hypertenziu
|
|
Artériová hypertenzia (≥140/90) | Vyžadujú sa opakované kontroly tlaku v ambulancii
|
Indikácie na meranie tlaku v domácom prostredí (domáci tlakomer alebo 24h tlakový holter) |
Podozrenie na hypertenziu bieleho plášťa:
|
Podozrenie na maskovanú hypertenziu:
|
Posturálna alebo postprandiálna hypotenzia |
Zhodnotenie manažmentu liečby:
|
Nadmerný vzostup tlaku pri cvičení |
Variabilita opakovane nameraného tlaku v ambulancii |
Objektivizácia symptómov pri možnej hypotenzii pri liečbe hypertenzie |
Benefit domáceho 24h tlakového holtera oproti domácemu tlakomeru:
|
Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov). | I | B |
Optimálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 5 rokov. | I | C |
Normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 3 roky. | I | C |
Vyšší normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 1 rok. | I | C |
U starších pacientov (>50rokov) bez ohľadu na hodnotu tlaku by sa mali zvážiť častejšie kontroly tlaku (pre prudší nárast hypertenzie vo vyššom veku). | IIa | C |
Aspoň pri prvej návšteve v ambulancii lekára sa odporúča merať tlak na obidvoch ramenách. Rozdiel systolického tlaku >15mmHg suponuje aterosklerózu a zvyšuje kardiovaskulárne riziko. | I | A |
Pri rozdielnych tlakoch medzi ramenami sa odporúča merať tlak na ramene s vyšším tlakom. | I | C |
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na:
|
I | C |
Meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter) sa odporúča:
|
I | A |
U všetkých hypertonikov sa odporúča palpácia pulzu (na a.radialis) v pokoji:
|
I | C |
Iné merania (pulzový tlak, variabilita tlaku, tlak pri cvičení, centrálny tlak) sa môžu zvážiť. Majú informačný význam, používajú sa vo výskume. | IIb | C |
6.1
6.2
Rizikové faktory |
Rodinná a osobná anamnéza artériovej hypertenzie, kardiovaskulárneho ochorenia, obličkovej choroby |
Rodinná a osobná anamnéza ďalších rizikových faktorov (familiárna hypercholesterolémia) |
Nikotinizmus, solenie, alkohol |
Fyzická aktivita/sedavý životný štýl |
Erektilná dysfunkcia |
Anamnéza spánku, chrápania, syndróm spánkového apnoe (anamnéza čerpaná aj od partnera) |
Artériová hypertenzia v tehotenstve, preeklampsia |
Orgánové poškodenie hypertenziou |
Mozog a oči: cefalea, vertigo, synkopa, poruchy zraku, tranzitórny ischemický atak, senzorický a motorický deficit, mozgová príhoda, revaskularizácia karotíd, kognitívna dysfunkcia, demencia |
Srdce: bolesti na hrudníku, dýchavica, edémy, infarkt myokardu, koronárna revaskularizácia, synkopa, palpitácie, arytmie, srdcové zlyhávanie |
Obličky: chronická obličková choroba, polycystické obličky, polyúria, polydipsia, nyktúria, hematúria, infekcie močových ciest |
Periférne artérie: studené končatiny, klaudikácie, vzdialenosť chôdze bez bolesti, bolesť v pokoji, periférna revaskularizácia |
Podozrenie na sekundárnu hypertenziu |
Artériová hypertenzia 2. a 3. stupňa u mladých ľudí (<40rokov) |
Náhly vznik, alebo zhoršenie hypertenzie u starších ľudí (>60rokov) |
Obličkové a močové choroby |
Lieková anamnéza: kortikoidy, nosové vazokonstrikčné spreje, chemoterapia, yohimbin, liquorica (sladké drievko) |
Opakované epizódy: potenia, bolesti hlavy, úzkosti, palpitácie (feochromocytóm) |
Spontánna alebo diuretikami indukovaná hypokaliémia, epizódy svalovej slabosti, tatánia (hyperaldosteronizmus) |
Ochorenia štítnej žľazy, hyperparatyreóza |
Gravidita, orálne kontraceptíva |
Syndróm spánkového apnoe |
Antihypertenzívna liečba |
Anamnéza antihypertenzívnej medikácie (efektivita, intolerancia) |
Adherencia pacienta |
6.3
Habitus |
Výška, váha, BMI |
Obvod pása |
Orgánové poškodenie hypertenziou |
Neurologické vyšetrenie a kognitívny status |
Oftalmologické fundoskopické vyšetrenie (hypertenzná retinopatia) |
Palpačné a auskultačné vyšetrenie srdca a karotíd |
Palpačné vyšetrenie periférnych artérií |
Porovnanie tlakov na obidvoch ramenách |
Sekundárna hypertenzia |
Koža: škvrny farby bielej kávy pri neurofibromatóze (feochromocytóm) |
Zväčšené obličky pri palpácii (polycystické obličky) |
Auskultácia šelestu na srdci a renálnych artériách (koarktácia aorty, renovaskulárna hypertenzia) |
Palpačné oneskorenie radio-femorálneho pulzu (koarktácia aorty) |
Znaky Cushingovho syndrómu alebo akromegálie |
Znaky choroby štítnej žľazy |
Laboratórne parametre |
Hemoglobín a hematokrit |
Glykémia nalačno, glykovaný hemoglobín |
Cholesterol, LDL, HDL, triacylglyceroly |
Sérové nátrium a kálium |
Sérová kyselina močová |
Sérový kreatinín a glomerulárna filtrácia |
Sérové pečeňové enzýmy |
Vyšetrenie moču: mikroskopické, dipstick test, pomer albumín/kreatinín |
7.
Základný skríning orgánového poškodenia hypertenziou | |
Vyšetrenie | Interpretácia |
EKG | Skríning hypertrofie ľavej komory a hypertrofie srdcových oddielov. Zdokumentovanie frekvencie a srdcového rytmu. |
Pomer albumín/kreatinín v moči | Zvýšená albuminúria informuje o možnej obličkovej chorobe. |
Sérový kreatinín a GFR | Zvýšený kreatinín informuje o možnej obličkovej chorobe. |
Oftalmologická fundoskopia | Diagnostika hypertenznej retinopatie, hlavne u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa. |
Rozšírený skríning orgánového poškodenia hypertenziou | |
Vyšetrenie | Interpretácia |
Echokardiografia | Zhodnotenie štruktúry a funkcie srdca. |
Ultrasonografia karotíd | Diagnostika karotického plaku, stenózy. Hlavne u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. |
Brušná ultrasonografia a doppler |
|
Rýchlosť pulzovej vlny | Index tuhosti aorty a zhodnotenie aterosklerózy. |
Členkovo-brachiálny index | Diagnostika periférneho artériového ochorenia dolných končatín. |
Funkčné kognitívne testy | Zhodnotenie kognitívneho statusu a poškodenia. |
Vyšetrenie mozgu (MR, CT) | Zhodnotenie ischémie a hemorágie. Hlavne u pacientov s cerebrovaskulárnou chorobou a kognitívnou dysfunkciou. |
7.1
EKG a hypertrofia ľavej komory | |
EKG voltážové kritériá | Hodnoty pre hypertrofiu ľavej komory |
Sokolow index: S kmit(V1) + R kmit (V5) |
>35mm |
R kmit v aVL | ≥11mm |
Cornellov index: R(aVL) + S(V3) |
≥28mm (muži) ≥20mm (ženy) |
Cornellov produkt trvania: Cornellov index (mm) x šírka QRS (ms) |
≥2440mm.ms |
7.2
Echokardiografické zmeny pri hypertenzii | ||
Parameter | Meranie | Kritériá |
Hypertrofia ĽK | ĽK masa/výška2.7 (g/m2,7) | >50 (muži) >47 (ženy) |
Hypertrofia ĽK | ĽK masa/BSA (g/m2) | >115 (muži) >95 (ženy) |
Koncentrická geometria ĽK | Relatívna hrúbka steny (RWT) | ≥0,43 |
Veľkosť dutiny ĽK | End-diastolický rozmer ĽK/výška (cm/m) | >3,4 (muži) >3,3 (ženy) |
Veľkosť ľavej predsiene (eliptická) |
Objem ľavej predsiene/výška2 (ml/m2) | >18,5 (muži) >16,5 (ženy) |
7.3
Intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie |
|
Rýchlosť pulzovej vlny |
|
Členkovo-brachiálny index |
|
Obličky a hypertenzia |
|
Hypertenzná retinopatia |
|
Mozog a hypertenzia |
|
7.4
Srdce | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
EKG sa odporúča u všetkých pacientov s artériovou hypertenziou. | I | B |
Echokardiografia sa odporúča u pacientov s hypertenziou, ak majú abnormálne EKG alebo znaky a symptómy dysfunkcie ľavej komory. | I | B |
Echokardiografia sa môže zvážiť, ak hypertrofia ľavej komory mení stratégiu liečby. | IIb | B |
Artérie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Ultrasonografia karotických artérií sa môže zvážiť na diagnostiku asymptomatického aterosklerotického plaku alebo stenózy u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. | IIb | B |
Vyšetrenie rýchlosti pulzovej vlny sa môže zvážiť na zmeranie artérialnej tuhosti. | IIb | B |
Vyšetrenie členkovo-brachiálneho indexu sa môže zvážiť na diagnostiku periférneho artériového ochorenia dolných končatín. | IIb | B |
Obličky | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča vyšetriť sérový kreatinín, glomerulárnu filtráciu, pomer albumín/kreatinín v moči. | I | B |
Ultrasonografia a doppler obličiek sa má zvážiť u pacientov s obličkovou chorobou, albuminúriou alebo pri podozrení na sekundárnu hypertenziu. | IIa | C |
Fundoskopia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Fundoskopia (vyšetrenie očného pozadia) sa odporúča u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa a u všetkých diabetikov s hypertenziou. | I | C |
Fundoskopia sa môže zvážiť u všetkých pacientov s hypertenziou. | IIb | C |
Mozog | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U pacientov s hypertenziou a s neurologickou symptomatológiou alebo kognitívnou dysfunkciou sa má zvážiť CT alebo MR mozgu. Za účelom diagnostiky mikroinfarktov, mikrohemorágií a lézií bielej hmoty. | IIa | B |
7.5
Marker OPH | Senzitivita vyšetrenia | Reproducibilita a nezávislosť lekára | Čas zmeny OPH pri liečbe AH |
Prognostický význam zmeny |
HĽK na EKG | Nízka | Vysoká | Stredná (>6mesiacov) |
Áno |
HĽK na echokardiografii | Stredná | Stredná | Stredná (>6mesiacov) |
Áno |
HĽK na MR | Vysoká | Vysoká | Stredná (>6mesiacov) |
Nie sú dáta |
GFR | Stredná | Vysoká | Veľmi pomalá (roky) |
Áno |
Proteinúria | Vysoká | Stredná | Rýchla (týždne - mesiace) |
Stredný |
Intimo-mediálna hrúbka | Veľmi nízka | Nízka | Pomalá (>12mesiacov) |
Nie |
Rýchlosť pulzovej vlny | Vysoká | Nízka | Rýchla (týždne - mesiace) |
Nedostatočné dáta |
AB index | Nízka | Stredná | Pomalá (>12mesiacov) |
Stredná |
8.
Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta s hypertenziou |
Podozrenie na sekundárnu hypertenziu |
Mladí pacienti (<40 rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou |
Rezistentná hypertenzia |
Zhodnotenie orgánového poškodenia hypertenziou za účelom stratifikácie liečby |
Náhle vzniknutá hypertenzia u pacientov s normálnym tlakom |
Ďalšie klinické situácie, ktoré podľa lekára vyžadujú hospitalizáciu |
9.
Raritné monogénové formy artériovej hypertenzie |
Glukokortikoidmi supresibilný aldosteronizmus |
Liddleov syndróm |
Feochromocytóm (dedičná forma) |
Paraganglióm (dedičná forma) |
Genetika a artériová hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Genetické vyšetrenie sa má zvážiť v špecializovaných centrách u pacientov s podozrením na raritnú formu monogénovej hypertenzie alebo s feochromocytómom. | IIa | B |
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou. | III | C |
10.
Začatie liečby podľa stupňa artériovej hypertenzie | |
Hodnota tlaku (v ambulancii lekára) |
Liečba |
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg) |
Zmena životného štýlu. |
Zvážiť medikamentóznu liečbu u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom. | |
Hypertenzia 1. stupňa (140-159/90-99mmHg) |
Zmena životného štýlu. |
Medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ, ak nedošlo ku kontrole tlaku u pacientov
s nízkym alebo stredným KV rizikom:
|
|
Okamžitá medikamentózna liečba u pacientov:
|
|
Hypertenzia 2. stupňa (160-179/100-109mmHg) |
Zmena životného štýlu. |
Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov. | |
Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov. | |
Hypertenzia 3. stupňa (≥180/110mmHg) |
Zmena životného štýlu. |
Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov. | |
Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov. |
Začatie liečby artériovej hypertenzie (podľa tlaku v ambulancii lekára) | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ bez ohľadu na KV riziko. | I | A |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ. | IIa | B |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku). | I | A |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ. | I | A |
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg. | I | A |
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje. | I | A |
U starších pacientov (>60rokov) v horšej kondícii sa môže zvážiť liečba hypertenzie, ak je tolerovaná. | IIb | B |
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku aj u starých pacientov (≥80rokov) sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná. | III | A |
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ. | I | A |
U pacientov s vyšším normálnym tlakom s veľmi vysokým KV rizikom (hlavne s KVO) sa môže zvážiť medikamentózna liečba. | IIb | A |
Vek pacienta | Hranica STK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby | Hranica DTK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby | ||||
Hypertenzia | + Diabetes | + ChOCh | + KCHS | + CMP/TIA | ||
18-65 rokov | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140* | ≥140* | ≥90 |
65-79 rokov | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140* | ≥140* | ≥90 |
≥80 rokov | ≥160 | ≥160 | ≥160 | ≥160 | ≥160 | ≥90 |
* Liečba sa môže zvážiť u pacientov s vyšším normálnym tlakom (STK 130-140mmHg) s veľmi vysokým KVR. |
10.1
Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára) | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň | U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú. | I | A |
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú. | I | A |
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú. | I | A |
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) sa odporúča zvýšený dohľad na nežiaduce účinky liečby. | I | C |
U všetkých pacientov s hypertenziou bez ohľadu na KV riziko by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg. | IIa | B |
10.2
Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka). | I | A |
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na:
|
I | A |
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu. | III | C |
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa. | I | A |
Odporúča sa BMI 20-25kg/m2 a obvod pása:
|
I | A |
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni. | I | A |
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia. | I | B |
10.3
5 hlavných tried antihypertenzív (absolútne a relatívne kontraindikácie) | ||
Antihypertenzíva | Absolútne kontraindikácie | Relatívne kontraindikácie |
Diuretiká (tiazidové, tiazid-like) |
Dna | Metabolický syndróm Glukózová intolerancia Gravidita Hyperkalciémia Hypokaliémia |
Betablokátory | Astma SA blokáda II. a III. stupňa AV blokáda II. a III. stupňa Bradykardia (<60/min.) |
Metabolický syndróm Glukózová intolerancia Športovci a fyzicky aktívni pacienti |
Blokátory kalciových kanálov (dihydropyridíny) |
Tachyarytmie Srdcové zlyhávanie (HFrEF III., IV. trieda) Preexistujúce edémy dolných končatín |
|
Blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem) |
SA blokáda II. a III. stupňa AV blokáda II. a III. stupňa Dysfunkcia ľavej komory (EF<40%) Bradykardia (<60/min.) |
Obstipácia |
ACEi | Gravidita Angioneurotický edém (prekonaný) Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l) Bilaterálna stenóza renálnej artérie |
Ženy vo fertilnom veku, bez spoľahlivej antikoncepcie |
Sartany | Gravidita Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l) Bilaterálna stenóza renálnej artérie |
Ženy vo fertilnom veku, bez spoľahlivej antikoncepcie |
10.4
Počet tabletiek a adherencia pacienta | |
Počet tabletiek | Adherencia pacienta |
1 tabletka | 90% |
2 tabletky | 80% |
3 tabletky | 60% |
4 a viac tabletiek | <50% |
10.4.1
ACEi + diuretikum | ||||
Štúdia | Komparátor | Pacienti | Rozdiel STK |
Zmena RR |
PROGRESS | Placebo | Prekonaná CMP/TIA | -9 | -28% CMP (p<0,001) |
ADVANCE | Placebo | Diabetes mellitus | -5.6 | -9% mikro / makrovaskulárne príhody (p=0,04) |
HYVET | Placebo | Hypertonici (≥80rokov) | -15 | -34% KV príhody (p<0,001) |
Sartan + diuretikum | ||||
SCOPE | Diuretikum + placebo | Hypertonici (≥70rokov) | -3.2 | -28% nefatálne CMP (p=0,04) |
BKK + diuretikum | ||||
FEVER | Diuretikum + placebo | Hypertonici | -4 | -27% KV príhody (p<0,001) |
ACEi + BKK | ||||
Syst-Eur | Placebo | Pacienti s ISH (>60rokov) | -10 | -31% KV príhody (p<0,001) |
Syst-China | Placebo | Pacienti s ISH (>60rokov) | -9 | -37% KV príhody (p<0,004) |
BB + diuretikum | ||||
Štúdia | Komparátor | Pacienti | Rozdiel STK |
Zmena RR |
Coope and Warrender |
Placebo | Hypertonici (>60rokov) | -18 | -42% CMP (p<0,03) |
SHEP | Placebo | Pacienti s ISH (>60rokov) | -13 | -36% CMP (p<0,001) |
STOP-H | Placebo | Hypertonici (>60rokov) | -23 | -40% KV príhody (p=0,003) |
STOP-H 2 | ACEi/bežné antihypertenzíva |
Hypertonici | 0 | Nesignifikantná |
Kombinácia 2 RAAS blokátorov: (ACEi + sartan) alebo (RAAS blokátor + inhibítor renínu) | ||||
ONTARGET | ACEi/sartan | Pacienti s vysokým KVR | Obličkové poškodenie | |
ALTITUDE | ACEi/sartan | Diabetici s vysokým KVR | Obličkové poškodenie |
10.4.2
ACEi + diuretikum | ||||
Štúdia | Komparátor | Pacienti | Rozdiel STK |
Zmena RR |
CAPPP | BB + diuretikum | Hypertonici | +3 | +5% KV príhody |
ACCOMPLISH | ACEi + BKK | Hypertonici s RF | +1 | +21% KV príhody (p<0,001) |
Sartan + diuretikum | ||||
LIFE | BB + diuretikum | Hypertonici s HĽK | -1 | -26% CMP (p<0,001) |
BKK + diuretikum | ||||
ELSA | BB + diuretikum | Hypertonici | 0 | Nesignifikantná |
CONVINCE | BB + diuretikum | Hypertonici s RF | 0 | Nesignifikantná |
VALUE | Sartan + diuretikum | Hypertonici s vysokým KVR |
-2.2 | -3% KV príhody |
COPE | BKK + BB | Hypertonici | +0,7 | Nesignifikantná |
ACEi + BKK | ||||
NORDIL | BB + diuretikum | Hypertonici | +3 | Nesignifikantná |
INVEST | BB + diuretikum | Hypertonici s KCHS | 0 | Nesignifikantná |
ASCOT | BB + diuretikum | Hypertonici s RF | -3 | -16% KV príhody (p<0,001) |
ACCOMPLISH | ACEi + diuretikum | Hypertonici s RF | -1 | -21% KV príhody (p<0,001) |
BB + diuretikum | ||||
Štúdia | Komparátor | Pacienti | Rozdiel STK |
Zmena RR |
CAPPP | ACEi + diuretikum | Hypertonici | -3 | -5% KV príhody |
LIFE | Sartan + diuretikum | Hypertonici s HĽK | +1 | +26% CMP (p<0,001) |
ALLHAT | ACEi + BB | Hypertonici s RF | -2 | Nesignifikantná |
ALLHAT | ACEi + BB | Hypertonici s RF | -2 | Nesignifikantná |
ALLHAT | BKK + BB | Hypertonici s RF | -1 | Nesignifikantná |
CONVINCE | BKK + diuretikum | Hypertonici s RF | 0 | Nesignifikantná |
NORDIL | ACEi + BKK | Hypertonici | -3 | Nesignifikantná |
INVEST | ACEi + BKK | Hypertonici s KCHS | 0 | Nesignifikantná |
ASCOT | ACEi + BKK | Hypertonici s RF | +3 | +16% KV príhody (p<0,001) |
BB + BKK | ||||
COPE | Sartan + BKK | Hypertonici | +0,8 | Nesignifikantná |
Sartan + BKK | ||||
COPE | BKK + diuretikum | Hypertonici | -0,7 | Nesignifikantná |
COPE | BKK + BB | Hypertonici | -0,8 | Nesignifikantná |
COLM | Sartan + diuretikum | Hypertonici (>60rokov) | 0 | Nesignifikantná |
11.
5 algoritmov medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie |
Liečba nekomplikovanej hypertenzie (základný algoritmus)
|
Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca |
Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou |
Liečba hypertenzie s HFrEF |
Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení |
11.1
1. línia |
1 tabletka |
Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum) |
Monoterapia sa odporúča:
|
||
2. línia |
1 tabletka |
Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum |
3. línia |
2 tabletky |
Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek |
Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor |
||
Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované:
|
11.2
1. línia |
1 tabletka |
Môže sa zvážiť pri STK ≥130mmHg s veľmi vysokým KVR (hlavne s KVO) |
Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BB/BKK) BKK + (diuretikum/BB) BB + diuretikum |
||
Monoterapia sa odporúča:
|
||
2. línia |
1 tabletka |
Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan), BB, BKK, diuretikum |
3. línia |
2 tabletky |
Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek |
Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne), alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor |
11.3
1. línia |
1 tabletka |
Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK (ACEi/sartan) + diuretikum |
2. línia |
1 tabletka |
Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum |
3. línia |
2 tabletky |
Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek |
Rezistentná hypertenzia Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor |
||
Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované:
|
||
Po nasadení antihypertenzívnej liečby môže pacientom s ChOCh
|
||
Pri poklese GFR <30ml/min/1,72m2 sa odporúčajú kľučkové diuretiká.
|
||
Spironolaktón zvyšuje riziko hyperkaliémie:
|
11.4
1. línia |
1 tabletka |
Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + diuretikum + BB |
2. línia |
2 tabletky |
Trojkombinácia + AA (v dvoch tabletkách): (ACEi/sartan) + diuretikum + BB + AA |
|
11.5
1. línia |
1 tabletka |
Dvojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + (BB/non-DHP BKK) BB + BKK |
2. línia |
1 tabletka |
Trojkombinácia (v jednej tabletke): (ACEi/sartan) + BB + (DHP BKK/diuretikum) BB + DHP BKK + diuretikum |
|
11.6
Vek pacienta | Cieľový STK v ambulancii lekára | Cieľový DTK v ambulancii lekára |
||||
Hypertenzia | + Diabetes | + ChOCh | + KCHS | + CMP/TIA | ||
rokov |
130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120 |
130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120 |
<140 ak je tolerovaný: 130 |
130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120 |
130 alebo nižší, ak je tolerovaný Nie < 120 |
70-79 |
rokov |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
70-79 |
rokov |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
130-139 ak je tolerovaný |
70-79 |
|
11.7
Stratégia medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Všetky antihypertenzíva: ACEi, sartany, BB, BKK, diuretiká (tiazidové, tiazid-like) redukujú hypertenziu a KV príhody. Odporúčajú sa ako základ liečby artériovej hypertenzie. | I | A |
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácou. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív. | I | A |
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu. | I | A |
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri:
|
I | B |
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like). | I | A |
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor). | I | B |
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan). | III | A |
11.8
Invazívna liečba artériovej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód. | III | B |
12.
Rezistentná hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúčaná definícia rezistentnej hypertenzie (musia platiť všetky 3):
|
I | C |
Pacienti s podozrením na rezistentnú hypertenziu | |
Charakteristika pacientov: | Pridružené diagnózy: |
|
|
12.1
Pseudorezistentná hypertenzia (príčiny) | |
Nízka adherencia k medikácii | Adherencia klesá s narastajúcim počtom užívaných tabletiek. |
Efekt bieleho plášťa | Je rozdiel nameraného tlaku u lekára a v domácom prostredí. |
Nesprávna technika merania tlaku | Úzka a krátka manžeta môže falošne merať vyšší tlak. |
Kalcifikácia artérie brachialis | Hlavne u starších pacientov (≥65rokov). |
Terapeutická inercia | Je neschopnosť lekára zvýšiť dávku alebo počet liekov, napriek dôkazom o účinnosti takto zmenenej liečby. (Zlyhanie lekára v uptitrácii liečby.) |
12.2
Liečba rezistentnej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúčaná liečba rezistentnej hypertenzie:
|
I | B |
13.
Pacienti s podozrením na sekundárnu hypertenziu |
Mladí pacienti (<40rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou |
Vznik hypertenzie rôzneho stupňa pred dospelosťou (<18rokov) |
Akútne zhoršená chronická kontrolovaná hypertenzia |
Rezistentná hypertenzia |
Hypertenzia 3. stupňa |
Hypertenzná emergencia |
Závažné orgánové poškodenie hypertenziou |
Klinické alebo biochemické znaky hypertenzie pri endokrinopatii alebo chronickej obličkovej chorobe |
Klinické znaky syndrómu spánkového apnoe |
Klinické znaky alebo rodinná anamnéza feochromocytómu |
13.1
Renovaskulárne príčiny sekundárnej hypertenzie | |||
Príčina | Prevalencia u hypertonikov | Anamnéza a znaky | Vyšetrenia |
Aterosklerotická stenóza renálnej artérie | 1-10% | Starší pacienti (≥60rokov), difúzna ateroskleróza (PAO), diabetes mellitus, fajčenie, opakované flash pľúcne edémy, abdominálny šelest | USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií |
Fibromuskulárna dysplázia | 1-10% | Mladí pacienti (<40rokov), častejšia u žien, abdominálny šelest | USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií |
Endokrinné príčiny sekundárnej hypertenzie | |||
Primárny aldosteronizmus | 5-15% | Často asymptomatický, svalová slabosť (raritne) | Plazmatický aldosterón a renín, pomer aldosterón/renín, hypokaliémia. Hypokaliémia môže znižovať aldosterón. |
Feochromocytóm | <1% | Epizódy (5p): paroxyzmálna hypertenzia, pulzujúca bolesť hlavy, potenie, palpitácie, pallor (bledosť). Škvrny bielej kávy („café-au-lait“) v niveau kože pre neurofibromatózu. Prudký vzostup tlaku indukovaný liekmi (BB, metoklopramid, sympatomimetiká, opioidy, tricyklické antidepresíva). | Plazmatické alebo 24 hodinové močové metanefríny |
Cushingov syndróm | <1% | Mesiačiková tvár, býčia šija, centrálna obezita, červenofialové strie na koži, atrofia kože, diabetes mellitus, chronické užívanie kortikoidov. | 24 hodinový kortizol v moči |
Tyreopatia (hypotyreóza, hypertyreóza) |
1-2% | Hypertyreóza: chudnutie, tachykardia, hnačky, fibrilácia predsiení, nervozita, nespavosť. Hypotyreóza: nadváha, hypomimika, bradykardia, obstipácie, bradypsychizmus. |
Sérové fT4, TSH |
Primárna hyperparatyreóza | <1% | Hyperkalciémia (skrátený QT interval, fibrilácia komôr), hypofosfatémia, osteoporóza, nefrokalcinóza, nefrolitiáza | Sérový parathormón a kalcium |
Iné príčiny sekundárnej hypertenzie | |||
Príčina | Prevalencia u hypertonikov | Anamnéza a znaky | Vyšetrenia |
Syndróm spánkového apnoe | 5-10% | Chrápanie, obezita (ochorenie môže byť prítomné aj u neobéznych), ranné bolesti hlavy, somnolencia cez deň | Epworthova stupnica ospalosti, polysomnografia |
Obličková parenchýmová choroba | 2-10% | Je často asymptomatická. Nešpecifické príznaky: diabetes mellitus, hematúria, proteinúria, nyktúria, anémia, polycystické obličky. | Mineralogram, urea, kreatinín, GFR, močový pomer albumín/kreatinín, vyšetrenie moču papierikom, USG obličiek |
Koarktácia aorty | <1% | Zvyčajne sa diagnostikuje do 18. roku. Rozdiel TK ≥20/10mmHg medzi ramenom a nohou alebo medzi ramenami. Nehmatná femorálna pulzácia, oneskorená radio-femorálna pulzácia, nízky AB index, šelest medzi lopatkami, zárez na rebre na RTG hrudníka. | Echokardiografia |
13.2
Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku | ||
Vek pacienta | Výskyt | Typické príčiny |
Deti (<12 rokov) | 70-85% |
|
Adolescenti (12-18 rokov) | 10-15% |
|
Mladí dospelí (19-40 rokov) | 5-10% |
|
Stredná dospelosť (41-65 rokov) | 5-15% |
|
Starí ľudia (>65 rokov) | 5-10% |
|
13.3
Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak | ||
Orálne kontraceptíva | Hlavne estrogénové preparáty. Spôsobujú hypertenziu 1. stupňa (raritne 3. stupňa) u 5% žien |
|
Anorektiká | Fenylpropanolamín, Sibutramín | |
Nosové dekongestíva | Fenylefrín hydrochlorid, nafazolín hydrochlorid | |
Drogy | Častejšie vzniká akútna hypertenzia (ako chronická): amfetamín, kokaín, extáza | |
Sladké drievko (liquorica) | Chronické užívanie imituje hyperaldosteronizmus, vzniká stimulácia mineralokortikoidových receptorov a inhibícia metabolizmu kortizolu | |
Imunosupresíva | Cyclosporin A, Tacrolimus, steroidy (kortikosteroidy, hydrokortizón) | |
Antiangiogénne lieky v onkológii | VEGF inhibítory (Bevacizumab), inhibítory tyrozín kinázy (Sunitinib), Sorafenib | |
Iné látky | Anabolické steroidy, erytropoetín, nesteroidné antiflogistiká, prírodné liečivá (Efedra, Ma huang) |
13.4
Genetické (raritné) príčiny sekundárnej hypertenzie | ||
Genetické ochorenie | Laboratórne znaky | Mechanizmus |
Liddleho syndróm (pseudo hyperaldosteronizmus) |
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC | Zvýšená aktivita tubulárneho sodíkového kanála (ENaC). Dobrá odpoveď na liečbu amiloridom |
Syndróm zjavného nadbytku mineralokortikoidov |
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC | Deficit 11β-dehydrogenázy typ 2 |
Gordonov syndróm | Hypokaliémia, metabolická acidóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC | Zvýšená aktivita tubulárneho NaCl kotransportéra |
Gellerov syndróm | Hypertenzia v gravidite, nízka PRA (PRC), nízka PAC | Aktivácia mineralokortikoidných receptorov progesterónom (pre mutáciu) v gravidite |
Familiárny hyperaldosteronizmus Typ I (dexametazon supresibilný) |
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), zvýšená PAC | Hybridný gén CYP11β1/CYP11β2 |
14.
Typické prejavy hypertenznej emergencie | ||
Malígna hypertenzia |
|
|
Ťažká hypertenzia s akútnou diagnózou |
|
|
Ťažká hypertenzia pri feochromocytóme |
|
|
Ťažká hypertenzia v tehotenstve a preeklampsia |
|
Diagnostika suspektnej hypertenznej emergencie | ||
Fundoskopia (je základné diagnostické vyšetrenie) | ||
12 zvodové EKG | ||
Hemoglobín, trombocyty, fibrinogén | ||
Kreatinín, GFR, mineralogram, LDH, haptoglobín | ||
Pomer albumín/kreatinín v moči, mikroskopické vyšetrenie moču (erytrocyty, leukocyty, valce) | ||
Tehotenský test (alebo HCG) u žien vo fertilnom veku |
Indikácie na špecifické vyšetrenia pri hypertenznej emergencii | ||
Vyšetrenie | Symptómy | |
Troponin, CK, CK-MB, NT-proBNP | Stenokardie, dyspnoe, edémy | |
RTG hrudníka | Dyspnoe, edémy | |
Echokardiografia | Stenokardie, bolesti medzi lopatkami | |
CT angiografia (hrudník, brucho) | Stenokardie, dyspnoe, bolesti medzi lopatkami, bolesti brucha | |
CT, MR mozgu | Bolesti hlavy, poruchy zraku, dyzartria, anizokória | |
USG obličiek | Oligúria, anúria, brušný šelest | |
Vyšetrenie moču na drogy | Podozrenie na drogy (kokaín, metamfetamín) |
14.1
14.2
Hypertenzná emergencia (liečba) | |||
Klinický obraz | Manažment tlaku | Liečba prvej voľby | Alternatívna liečba |
Malígna hypertenzia s/bez AKI |
Redukcia MAP o 20-25% za niekoľko hodín |
Labetalol Nikardipín |
Nitroprusid Urapidil |
Hypertenzná encefalopatia | Redukcia MAP o 20-25% ihneď |
Labetalol Nikardipín |
Nitroprusid |
Akútny koronárny syndróm | Redukcia STK<140mmHg ihneď |
Nitroglycerín Labetalol |
Urapidil |
Akútny kardiogénny pľúcny edém |
Redukcia STK<140mmHg ihneď |
(Nitroprusid, Nitroglycerín) + kľučkové diuretikum |
Urapidil + kľučkové diuretikum |
Akútna disekcia aorty | Redukcia STK<120mmHg a frekvencie<60/min ihneď |
Esmolol + (Nitroprusid, Nitroglycerín, Nikardipín) |
Labetalol Metoprolol |
Eklampsia Ťažká preeklampsia HELLP |
Redukcia STK<160mmHg a DTK<105mmHg ihneď |
(Labetalol, Nikardipín) + MgSO4 |
Zvážiť pôrod |
14.3
Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov) | |||||
Liek | Nástup účinku | Trvanie účinku | Dávka | Kontraindikácie | Vedľajšie účinky |
Esmolol | 1-2min. | 10-30min. | 0,5-1mg/kg (i.v. bolus) 50-300mg/kg/min. (infúzia) |
AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia |
Bradykardia |
Metoprolol | 1-2min. | 5-8hod. | 2,5-5mg (i.v. bolus za 2min.) podávať á 5min. (max. dávka 15mg) |
AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia |
Bradykardia |
Labetalol | 5-10min. | 3-6hod. | 0,25-0,5mg/kg (i.v. bolus) 2-4mg/min. (i.v. do cieľového TK) Potom 5-20mg/hod. i.v. |
AV blok II. st. AV blok III. st. Systolické SZ Astma Bradykardia |
Bronchokonstrikcia Fetálna bradykardia |
Fenoldopam | 5-15min. | 30-60min. | 0,1μg/kg/min. (infúzia) zvyšovať á 15min. o 0,05-0,1 μg/kg/min. do cieľového TK |
Glaukóm | |
Klevidipin | 2-3min. | 5-15min. | 2mg/hod. (infúzia) zvyšovať á 2min. o 2mg/h do cieľového TK |
Cefalea Tachykardia |
|
Nikardipin | 5-15min. | 30-40min. | 5mg/hod. (infúzia) zvyšovať á 15-30min. o 2,5mg do cieľového TK Potom 3mg/h |
Poškodenie pečene | Cefalea Tachykardia |
Nitroglycerin | 1-5min. | 3-5min. | 5-200mg/min. (infúzia) zvyšovať á 5min. o 5mg/min. do cieľového TK |
Cefalea Tachykardia |
|
Nitroprusid | Ihneď | 1-2min. | 0,3-10mg/kg/min. (infúzia) zvyšovať á 5min. o 0,5mg/kg/min. do cieľového TK |
Poškodenie pečene/obličiek (relatívna kontraindikácia) |
Intoxikácia kyanidmi |
Enalaprilat | 5-15min. | 4-6hod. | 0,625-1,25mg (i.v. bolus) |
Angioedem v anamnéze | |
Urapidil | 3-5min. | 4-6hod. | 12,5-25mg (i.v. bolus) 5-40mg/hod. (infúzia) |
||
Klonidin | 30min. | 4-6hod. | 150-300μg/10min. (infúzia) |
Sedácia Rebound hypertenzia |
|
Fentolamín | 1-2min. | 10-30min. | 0,5-1mg/kg (i.v. bolus) alebo 50-300μg/kg/min. (i.v. infúzia) |
Tachyarytmie Stenokardie |
15.
Manažment hypertenzie bieleho plášťa | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly. | I | C |
Medikamentózna liečba sa môže zvážiť u pacientov s: orgánovým poškodením hypertenziou, vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom. | IIb | C |
Neodporúča sa rutinná medikamentózna liečba. | III | C |
16.
Manažment maskovanej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly. | I | C |
Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť s cieľom normalizovať tlak v domácom prostredí. Prognosticky významný je tlak nameraný v domácom prostredí. | IIa | C |
Uptitrácia medikamentóznej liečby by sa mala zvážiť pri nekontrolovanej maskovanej hypertenzii, pretože títo pacienti majú vysoké KV riziko. | IIa | C |
17.
Klasifikácia hypertenzie v gravidite (tlak nameraný v ambulancii lekára) | |||
Kategória | Systolický tlak (mmHg) | Diastolický tlak (mmHg) | |
Normálny tlak | <140 | a | <90 |
Mierna hypertenzia | 140-159 | a/alebo | 90-109 |
Ťažká hypertenzia | ≥160 | a/alebo | ≥110 |
Hypertenzné choroby v gravidite | |
Hypertenzná choroba | Charakteristika |
Preexistujúca (chronická) hypertenzia |
|
Gestačná hypertenzia |
|
Preeklapsia |
|
Preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu |
|
Antenatálne neklasifikovaná hypertenzia |
|
Manažment hypertenzie v gravidite | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥140/90mmHg, ak ide o gestačnú hypertenziu, preeklampsiu, superponovanú gestačnú hypertenziu na preexistujúcu hypertenziu, hypertenziu so subklinickým orgánovým poškodením. | I | C |
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥150/95mmHg, ak ide o preexistujúcu hypertenziu bez subklinického orgánového poškodenia. | I | C |
Metyldopa sa odporúča pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby. | I | B |
Labetalol a BKK sa odporúčajú pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby. | I | C |
V gravidite sa neodporúčajú ACEi, sartany alebo priame inhibítory renínu. | III | C |
Tlak ≥170/110mmHg v gravidite predstavuje emergenciu, odporúča sa hospitalizácia. | I | C |
Pri ťažkej hypertenzii v gravidite ≥160/110mmHg sa odporúča labetalol (i.v.), alebo metydopa (p.o.) alebo nifedipin (p.o.). | I | C |
Pri hypertenznej emergencii (aj urgencii) sa odporúča: labetalol (i.v.) alebo nikardipín (i.v.) a magnézium (i.v.). | I | C |
Pri preeklampsii s pľúcnym edémom sa odporúča nitroglycerín (i.v.) v infúzii. | I | C |
Pri gestačnej hypertenzii alebo miernej preeklampsii sa odporúča pôrod v 37. týždni. | I | B |
Odporúča sa urýchliť pôrod pri preeklampsii so závažnými komplikáciami (napr. poruchy vízu a hemostázy). | I | C |
17.1
Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
V gravidite so stredným a vysokým rizikom preeklampsie sa odporúča Aspirin (100-150mg denne) od 12. do 37. týždňa gravidity. | I | A |
Riziko preeklampsie v gravidite | |
Stredné riziko preeklampsie |
Stačí jedno kritérium:
|
Vysoké riziko preeklampsie |
Stačí jedno kritérium:
|
18.
18.1
18.2
18.3
Diabetes mellitus a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára). | I | A |
U diabetikov sa odporúča cieľový STK 130mmHg, <130mmHg ako ho pacient toleruje, ale nie <120mmHg. | I | A |
U starších diabetikov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg. | I | A |
U všetkých diabetikov sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg. | I | C |
Iniciálna medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazidové/tiazid-like diuretikum). |
I | A |
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan). | III | A |
18.4
Chronická obličková choroba a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Pri hypertenzii s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára). | I | A |
Pri ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg. | I | A |
Pri liečbe hypertenzie s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) by sa mal zvážiť individuálny prístup podľa tolerancie pacienta (funkcia obličiek, ionogram). | IIa | C |
ACEi/sartany sú (zo všetkých antihypertenzív) najúčinnejšie v redukcii albuminúrie. Odporúčajú sa ako súčasť liečby hypertenzie s albuminúriou alebo proteinúriou. | I | A |
Iniciálna liečba hypertenzie s ChoCh sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). | I | A |
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan). | III | A |
18.5
Koronárna choroba srdca a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový STK ≤130mmHg, ak ho tolerujú, ale nie <120mmHg. | I | A |
U starších pacientov (≥65rokov) s KCHS sa odporúča cieľový STK 130-140mmHg. | I | A |
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg. | I | C |
U pacientov po infarkte myokardu s hypertenziou sa odporúča ako súčasť liečby BB a ACEi/sartan. | I | A |
U pacientov so symptomatickou anginou pectoris sa odporúčajú BB a/alebo BKK. | I | A |
18.6
Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ľavej komory a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U pacientov s hypertenziou a srdcovým zlyhávaním (bez ohľadu na ejekčnú frakciu) by sa mala zvážiť antihypertenzívna liečba, ak je tlak ≥140/90mmHg. | IIa | B |
U pacientov s HFrEF sa odporúča, aby antihypertenzívna liečba obsahovala: (ACEi/sartan) + (BB) + (diuretikum) + podľa potreby AA. |
I | A |
Pri neadekvátnej kontrole hypertenzie sa môže zvážiť pridať dihydropiridínový BKK (non-dihydropiridínové BKK sa neodporúčajú pri HFrEF, môžu sa zvážiť pri HFpEF). | IIb | C |
U pacientov s HFpEF by mali byť rovnaké cieľové hodnoty tlaku ako u pacientov s HFrEF. | IIa | B |
Žiadne antihypertenzívum nemá dokázanú superioritu, preto možno pri liečbe SZ použiť všetky hlavné skupiny antihypertenzív. | I | C |
U pacientov s HĽK sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). | I | A |
U pacientov s HĽK by mal byť cieľový STK 120-130mmHg. | IIa | B |
18.7
Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK <220mmHg sa neodporúča okamžité zníženie tlaku. | III | A |
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK ≥220mmHg by sa malo zvážiť opatrné zníženie tlaku <180mmHg (i.v. terapiou). | IIa | B |
Pri akútnej ischemickej CMP sa neodporúča rutinné zníženie tlaku (neplatí pre trombolýzu, a TK ≥220/120mmHg). | III | A |
Pri akútnej ischemickej CMP vhodnej na i.v. trombolýzu by sa malo zvážiť opatrné zníženie TK <180/105mmHg a udržať ho najmenej počas prvých 24hod. po trombolýze. | IIa | B |
Pri akútnej ischemickej CMP s TK ≥220/120mmHg bez trombolýzy, sa môže zvážiť zníženie tlaku o 15% za prvých 24hod od začiatku CMP. | IIb | C |
Pri akútnej ischemickej CMP s hypertenziou sa odporúča antihypertenzívna liečba o niekoľko dní po CMP | .I | A |
Pri akútnej TIA s hypertenziou sa odporúča okamžitá antihypertenzívna liečba. | I | A |
U pacientov s hypertenziou po ischemickej CMP alebo po TIA by sa mal zvážiť cieľový STK 120-130mmHg. | IIa | B |
U pacientov s hypertenziou sa ako prevencia CMP odporúča: (ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazid-like diuretikum). | I | A |
18.8
Fibrilácia predsiení a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
U pacientov s FiP sa odporúča skríning na artériovú hypertenziu. | I | C |
Pri hypertenzii s FiP by sa za účelom kontroly komorovej odpovede mali podávať BB alebo non-dihydropyridínové BKK. | IIa | B |
Pri hypertenzii s FiP sa ako prevencia CMP odporúča orálna antikoagulačná liečba, ak je CHA2DS2-VASc skóre (≥2 u mužov) a (≥3 u žien). | I | A |
Pri hypertenzii s FiP by sa ako prevencia CMP mala zvážiť orálna antikoagulačná liečba, ak je hypertenzia jediný rizikový faktor (CHA2DS2-VASc skóre = 1). | IIa | B |
Pri FiP s hypertenziou ≥180/100mmHg by sa orálna antikoagulačná liečba mala zvážiť s opatrnosťou. Cieľ by mal byť STK<140mmHg (môže sa zvážiť STK<130mmHg). Pri neadekvátnej kontrole tlaku majú byť pacienti poučení a súhlasiť s tým, že antikoagulačná prevencia CMP pri FiP bude spojená so zvýšeným rizikom krvácania. | IIa | B |
18.9
Periférne artériové ochorenie dolných končatín a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúča sa antihypertenzívna liečba na zníženie KV rizika. | I | A |
Ako iniciálna liečba hypertenzie by sa mala zvážiť kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). | IIa | B |
Pri liečbe hypertenzie sa môžu zvážiť aj BB. | IIb | C |
18.10
18.11
18.12
18.13
18.14
Etnické skupiny a hypertenzia | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Iniciálna medikamentózna liečba u černošskej populácie sa odporúča dvojkombináciou. | I | C |
Pri černošskej populácii sa iniciálna liečba odporúča dvojkombináciou z antihypertenzív: (diuretikum, BKK, ACEi/sartan). Preferovaná kombinácia je diuretikum + BKK. | I | B |
Hypertenzia u ostatných etnických skupín (okrem černošskej populácie) by sa mala liečiť podľa základných algoritmov. | IIb | C |
19.
Perioperačný manažment hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Pri novodiagnostikovanej hypertenzii pred elektívnou operáciou sa odporúča predoperačný skríning na orgánové poškodenie hypertenziou a KV riziko. | I | C |
Odporúča sa minimálna perioperačná fluktuácia tlaku (<10%). | I | C |
Nekardiochirurgické operácie sa môžu zvážiť pri tlaku <180/110mmHg. | IIb | C |
Odporúča sa perioperačné pokračovanie v BB, ak boli v chronickej liečbe. | I | B |
Neodporúča sa vysadiť BB a centrálne antihypertenzíva (Klonidin) z chronickej liečby pred operáciou. | III | B |
Malo by sa zvážiť dočasné predoperačné vysadenie ACEi/sartanov pred nekardiochirurgickou operáciou. | IIa | C |
20.
Statíny a protidoštičková liečba pri hypertenzii | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM). | I | B |
Pacientom s veľmi vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom:
|
I | B |
Pacientom s vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom:
|
I | B |
U pacientov s nízkym a stredným KV rizikom by sa mala zvážiť liečba statínom s cieľom
|
IIa | C |
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii. | I | A |
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča. | III | A |
21.
22.
Intervencie na zlepšenie adherencie pacienta |
Na úrovni lekára |
|
Na úrovni pacienta |
|
Na úrovni medikamentóznej liečby |
|
Na úrovni zdravotného systému |
|
23.
Nezodpovedané otázky o artériovej hypertenzii |
Aká je optimálna populácia pre skríningový program na diagnostiku artériovej hypertenzie? |
Aká je optimálna metóda merania tlaku pri fibrilácii predsiení? |
Aký je benefit predikcie KV rizika z tlaku nameraného v domácom prostredí oproti tlaku z ambulancie? |
Aký je benefit SCORE systému oproti klasifikácii pomocou orgánového poškodenia hypertenziou? |
Aká je hranica hypertenzie a cieľový tlak u liečených mladých hypertonikov (<40rokov)? |
Aký je optimálny cieľový tlak podľa tlaku nameranom v domácom prostredí (holter, tlakomer)? |
Aký je benefit (redukcia KV rizika) pri liečbe rezistentnej hypertenzie? |
Aký je benefit liečby pacientov s vyšším normálnym tlakom? |
Aká je hranica KV rizika, pri ktorej má liečba hypertenzie benefit? |
Nedostatok dôkazov o benefite liečby u starých pacientov (>80rokov) a polymorbídnych pacientov. |
Nedostatok dôkazov o benefite merania tlaku v ambulancii lekára oproti meraniu v domácom prostredí. |
Nedostatok dôkazov o benefite liečby podľa hodnoty tlaku oproti redukcii OPH u pacientov <40rokov. |
Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom STK podľa KV rizika a komorbidít (DM, ChOCh). |
Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom DTK. |
Aký je benefit fixnej kombinácie oproti multiliekovej terapii na adherenciu, redukciu tlaku a klinický stav? |
Nedostatok dôkazov a benefite iniciálnej liečby monoterapiou oproti fixnej kombinácii. |
Aký je optimálny denný príjem soli na redukciu KV rizika a mortality? |
Aký je dlhodobý benefit zo zmeny životného štýlu? |
Nedostatok dôkazov o benefite liečby tiazidovými diuretikami oproti tiazid-like diuretikám. |
Aká je benefit merania centrálneho tlaku oproti periférnemu pri hodnotení KV rizika? |
Nedostatok dôkazov o benefite liečby hypertenzie konvenčnými BB oproti vazodilatačným BB. |
Aký je optimálny cieľový tlak pri špecifických diagnózach (DM, ChOCh, stav po CMP)? |
Aký je benefit liečby hypertenzie u pacientov s kognitívnou dysfunkciou a demenciou? |
Aký je benefit liečby hypertenzie bieleho plášťa? |
Aký je benefit liečby maskovanej hypertenzie? |
Aká je optimálna liečba hypertenzie podľa etnických skupín? |
24.
25.
Klasifikácia artériovej hypertenzie | ||
Odporúčanie | Trieda | Úroveň |
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie:
|
I | C |
Skríning artériovej hypertenzie | ||
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov). | I | B |
Diagnostika artériovej hypertenzie | ||
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na:
|
I | C |
Liečba artériovej hypertenzie | ||
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ, bez ohľadu na KV riziko. | I | A |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ. | IIa | B |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku). | I | A |
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ. | I | A |
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg. | I | A |
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje. | I | A |
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ. | I | A |
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku, aj u starých pacientov (≥80rokov), sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná. | III | A |
Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára) | ||
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú. | I | A |
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú. | I | A |
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú. | I | A |
Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie | ||
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka). | I | A |
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na:
|
I | A |
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa. | I | A |
Odporúča sa BMI 20-25kg/m2 a obvod pása:
|
I | A |
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni. | I | A |
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia. | I | B |
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu. | III | C |
Stratégia medikamentóznej liečby | ||
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácia. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív. | I | A |
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu. | I | A |
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri:
|
I | B |
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like). | I | A |
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor). | I | B |
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan). | III | A |
Invazívna liečba hypertenzie | ||
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód. | III | B |
Manažment KV rizika (statíny a protidoštičková liečba) | ||
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM). | I | B |
Statín sa odporúča pacientom s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom. | I | B |
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii. | I | A |
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča. | III | A |
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou. | III | C |