TECHmED

TECHmED / Artériová hypertenzia (Odporúčania 2018)

TECHmED

Peter Blahút

×
×

Artériová hypertenzia

(Odporúčania 2018)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Artériová hypertenzia

(Odporúčania 2018)

1.

Trieda (sila) odporúčaní

Trieda odporúčaní Definícia Slovná interpretácia
Trieda I Dôkazy alebo všeobecná zhoda, že liečba alebo zákrok je prospešný, užitočný, účinný. Odporúča sa, je indikované
Trieda II Sporné dôkazy alebo rozdiel v názoroch na účinnosť liečby alebo zákroku.
Trieda IIa Prevaha dôkazov alebo názorov je v prospech účinnosti liečby. Malo by sa zvážiť
Trieda IIb Užitočnosť alebo účinnosť liečby je slabšie podporená dôkazmi alebo názormi. Môže sa zvážiť
Trieda III Dôkaz alebo všeobecná zhoda, že daný spôsob liečby alebo zákrok nie je prospešný alebo užitočný a v niektorých prípadoch môže byť škodlivý. Neodporúča sa

1.1

Úroveň dôkazov

Úroveň dôkazov Definícia
A Údaje získané z viacerých randomizovaných klinických štúdií, alebo metaanalýz.
B Údaje získané z jednej randomizovenej klinickej štúdie alebo z veľkých nerandomizovaných štúdií.
C Zhoda názorov odborníkov alebo malé štúdie, retrospektívne štúdie, registre.

2.

Zmeny a novinky v odporúčaniach 2013 vs. 2018

Zmeny v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2013 vs. 2018
2013 2018
Diagnóza
Na diagnostiku a skríning hypertenzie sa odporúča tlak nameraný v ambulancii lekára.
Diagnóza
Na stanovenie diagnózy hypertenzie sa odporúča opakované meranie tlaku v ambulancii lekára
alebo meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter).
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg)
Neodporúča sa medikamentózna liečba.
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89mmHg)
Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri veľmi vysokom KVR (pre KVO, hlavne KCHS).
Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR
Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť, ak je hypertenzia potvrdená opakovanými meraniami v ambulancii alebo domácim 24h tlakovým holterom. A po adekvátnej dobe bola ZŽŠ neefektívna.
Hypertenzia 1. stupňa s nízkym a stredným KVR
Medikamentózna liečba sa odporúča u pacientov bez orgánového poškodenia hypertenziou, ak bola neefektívna ZŽŠ.
Starší pacienti (<80 rokov)
Medikamentózna liečba sa môže zvážiť pri
STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná.
Starší pacienti (65-80rokov)
Medikamentózna liečba a ZŽŠ sa odporúča pri STK 140-159mmHg, ak je tolerovaná.
Cieľové hodnoty tlaku
Odporúča sa cieľový STK <140mmHg.
Cieľové hodnoty tlaku
U všetkých pacientov sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, cieľový tlak by mal byť 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacient toleruje.
U pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový
STK 120-129mmHg.
Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov)
Odporúča sa cieľový STK 140-150mmHg.
Cieľový tlak u starších pacientov (65-80 rokov)
U starších pacientov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg.
Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov)
U pacientov so STK >160mmHg by sa mal zvážiť cieľový STK 140-150mmHg v prípade dobrej fyzickej a psychickej kondície.
Cieľový tlak u starých pacientov (>80 rokov)
Odporúča sa cieľový STK 130-139mmHg, ak je tolerovaný.
Cieľový diastolický tlak
Odporúča sa cieľový DTK <90mmHg okrem pacientov s diabetes mellitus, ktorým sa odporúča DTK <85mmHg.
Cieľový diastolický tlak
U všetkých pacientov bez ohľadu na KVR a komorbidity by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg.
Iniciálna medikamentózna liečba
Iniciálna dvojkombinácia sa môže zvážiť u pacientov so závažnou hypertenziou alebo s vysokým KVR.
Iniciálna medikamentózna liečba
Iniciálna fixná dvojkombinácia sa odporúča u všetkých pacientov s hypertenziou. Okrem: AH 1. stupňa s nízkym KVR, vyšší normálny TK s veľmi vysokým KVR, fragilní pacienti (≥80rokov).
Rezistentná hypertenzia
Mali by sa zvážiť antagonisty aldosterónu, amilorid, alfablokátor (doxazosín), ak nie sú kontraindikované.
Rezistentná hypertenzia
Odporúča sa do liečby pridať v nízkej dávke spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať amilorid, eplerenon, vysokú dávku iného diuretika (tiazidové, tiazid-like, kľučkové), BB (bisoprolol) alebo alfablokátor (doxazosín).
Invazívna liečba hypertenzie
Môže sa zvážiť pri neefektívnej medikamentóznej liečbe (napr. renálna denervácia, elektrická karotická stimulácia).
Invazívna liečba hypertenzie
Neodporúča sa (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód.
Trieda odporúčaní:
Trieda I Trieda IIa Trieda IIb Trieda III

Nové sekcie v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013)
  • Kedy myslieť a ako diagnostikovať sekundárnu hypertenziu
  • Manažment hyperteznej emergencie
  • Aktualizácia odporúčaní pre manažment tlaku počas akútnej mozgovej príhody
  • Aktualizácia odporúčaní pre manažment hypertenzie v gravidite
  • Etnické skupiny a hypertenzia
  • Nadmorská výška a hypertenzia
  • Chronická obštrukčná choroba pľúc a hypertenzia
  • Fibrilácia predsiení, iné arytmie a hypertenzia
  • Orálne antikoagulancia a hypertenzia
  • Sexuálna dysfunkcia a hypertenzia
  • Onkologická liečba a hypertenzia
  • Perioperačný manažment hypertenzie
  • Antidiabetiká a tlak
  • Aktualizácia odporúčaní na stanovenie a manažment KVR:
    • Použitie SCORE systému na stanovenie KVR u pacientov bez KVO
    • Dôležitosť orgánového poškodenia hypertenziou pri modifikácii KVR
    • Použitie statínov a Aspirinu pri prevencii KVO

Nové koncepty v odporúčaniach pre artériovú hypertenziu ESH/ESC 2018 (vs. 2013)
  • Meranie tlaku
    • Širšie využitie merania tlaku v domácom prostredí (24h tlakový holter, tlakomer). Hlavne domáci tlakomer je možnosť, ako potvrdiť hypertenziu, diagnostikovať hypertenziu bieleho plášťa a maskovanú hypertenziu a kontrolovať liečbu hypertenzie.
  • Menej konzervatívna liečba u starších pacientov (≥65 rokov)
    • Nižšie prahové a cieľového hodnoty tlaku u starších pacientov s dôrazom na biologický a nie chronologický vek (zohľadniť fragilitu pacienta a toleranciu liečby).
    • Liečba hypertenzie by nemala byť vysadená alebo odmietnutá na základe veku za predpokladu, že ju pacient toleruje.
  • Liečba fixnou kombináciou v jednej tabletke
    • Iniciálna liečba hypertenzie sa preferuje dvojkombináciou (u väčšiny pacientov).
    • Kombinovaná medikamentózna liečba sa podáva v jednej tabletke (single pill combination).
    • Preferovaná dvojkomibnácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum), diuretikum je tiazidové alebo tiazid-like. V špecifických indikáciách možno podávať BB.
  • Nové cieľové hodnoty tlaku u liečených pacientov
    • Cieľové hranice tlaku sú jednoduchšie na identifikáciu odporúčaných cieľových hodnôt.
    • Znižujú bezpečné hranice liečeného tlaku.
  • Odhalenie nízkej adherencie k medikamentóznej liečbe
    • Kladie sa dôraz na posúdenie adherencie pacienta k liečbe. Ide o hlavnú príčinu neadekvátnej kontroly tlaku.
  • Kľúčová úloha zdravotných sestier a lekárnikov v manažmente hypertenzie
    • Kladie sa dôraz na úlohu zdravotných sestier a lekárnikov pri edukácii, podpore a sledovaní hypertonikov ako súčasť celkovej stratégie liečby.

3.

Definícia hypertenzie

3.1

Klasifikácia hypertenzie

Klasifikácia artériovej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie:
  • optimálny tlak,
  • normálny tlak,
  • vyšší normálny tlak,
  • artériová hypertenzia 1. až 3. stupňa.
I C

Kategória hypertenzie Systolický tlak (mmHg) Diastolický tlak (mmHg)
Optimálny tlak <120 a <80
Normálny tlak 120-129 a/alebo 80-84
Vyšší normálny tlak 130-139 a/alebo 85-89
Artériová hypertenzia 1. stupňa 140-159 a/alebo 90-99
Artériová hypertenzia 2. stupňa 160-179 a/alebo 100-109
Artériová hypertenzia 3. stupňa ≥180 a/alebo ≥110
Izolovaná systolická hypertenzia ≥140 a <90

3.2

Prevalencia hypertenzie

4.

Kardiovaskulárne riziko

4.1

Rizikové faktory kardiovaskulárneho rizika

Demografické a laboratórne parametre
Pohlavie (muži > ženy)
Vek
Fajčenie (aj v minulosti)
Totálny cholesterol a HDL (High-density lipoprotein) cholesterol
Kyselina močová
Diabetes mellitus
Nadváha, alebo obezita
Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u muža < 55 rokov, u ženy < 65 rokov)
Rodinná anamnéza predčasnej artériovej hypertenzie (<35 rokov)
Predčasná menopauza (<45 rokov)
Sedavý životný štýl
Psychosociálne a socioekonomické faktory
Pokojová srdcová frekvencia >80/min.

Asymptomatické orgánové poškodenie hypertenziou
Pulzový tlak ≥60mmHg u starších ľudí (≥65 rokov)
Rýchlosť pulzovej vlny (medzi karotickou a femorálnou artériou) >10m/s
EKG znaky hypertrofie ľavej komory
Echokardiografické znaky hypertrofie ľavej komory
Mikroalbuminúria (30-300mg/24h) alebo
pomer albumín/kreatinín (30-300mg/g; 3,4-34mg/mmol), preferuje sa ranný moč
Chronická obličková choroba s glomerulárnou filtráciou <59 ml/min./1,73m2
Členkovo-brachiálny index <0,9
Pokročilá retinopatia (hemorágie, exsudáty alebo edém papily)

Kardiovaskulárne ochorenie
Cerebrofaskulárna choroba: ischemická, alebo hemoregická cievna mozgová príhoda, tranzitórny ischemický atak
Koronárna choroba srdca: akútny koronárny syndróm, stabilná angina pectoris, revaskularizácia myokardu (perkutánna koronárna intervencia, aortokoronárny bypass)
Aterosklerotický plak na zobrazovacích vyšetreniach
Srdcové zlyhávanie (aj so zachovanou ejekčnou frakciou)
Periférne artériové ochorenie dolných končatín
Fibrilácia predsiení

4.2

SCORE tabuľka

Použitie SCORE tabuľky
Odporúčanie Trieda Úroveň
Na zhodnotenie kardiovaskulárneho rizika sa odporúča SCORE tabuľka. Tabuľka sa nepoužíva, ak má pacient:
  • kardiovaskulárne ochorenie (symptomatické, asymptomatické),
  • diabetes mellitus (typ 1 alebo 2),
  • signifikantne elevovaný rizikový faktor (cholesterol),
  • artériovú hypertenziu 3. stupňa,
  • chronickú obličkovú chorobu (3. až 5. štádium),
  • hypertrofiu ľavej komory (pre artériovú hypertenziu).
I B

Systolický tlak (mmHg)

Ženy

Muži

Nefajčiarky

Fajčiarky

Vek:

Nefajčiari

Fajčiari

180 1012141619 1923273136 65 1822252934 3439455157
160 78101214 1416192226 1315182125 2529343944
140 567810 1012141619 911131518 1821252933
120 34567 78101113 6891113 1315182124

180 567910 1012151720 60 1113151821 2125293439
160 44567 79101214 89111315 1518212529
140 33445 567910 568911 1113151821
120 22234 44567 44568 89111315

180 33445 567910 55 6891113 1315182124
160 22334 44567 55689 911131518
140 11223 33445 34456 6891112
120 11112 22334 23344 45679

180 12223 33456 50 45568 89111315
160 11122 22334 33455 567911
140 11111 12223 22334 44568
120 01111 11122 12223 33445

180 01111 11122 40 12223 33456
160 00011 11111 11122 22334
140 00000 01111 11111 12223
120 00000 00011 01111 11122
45678 45678 45678 45678

Celkový cholesterol (mmol)

4.3

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika
Kardiovaskulárne riziko Kritériá
(na klasifikáciu kardiovaskulárneho rizika stačí jeden parameter)
Veľmi vysoké riziko
  • Klinické KVO: akútny koronárny syndróm, koronárna alebo iná revaskularizácia, CMP, TIA, aneuryzma aorty, PAO DK
  • KVO na zobrazovacích vyšetreniach, patrí sem aj aterosklerotický plak so stenózou > 50% na angiografii alebo ultrasonografii. Nepatrí sem zvýšená intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie
  • Diabetes mellitus s orgánovým poškodením: proteinúria, hypertenzia 3. stupňa, hypercholesterolémia
  • Chronická obličková choroba s GFR < 30ml/min./1,73m2
  • SCORE riziko ≥ 10%
Vysoké riziko
  • Hypertenzia 3. stupňa ≥180/110mmHg
  • Diabetes mellitus okrem mladých (<40rokov) diabetikov 1. typu
  • Hypertrofia ľavej komory pre artériovú hypertenziu
  • Cholesterol > 8 mmol/l (napr. familiárny hypercholesterolémia)
  • Chronická obličková choroba s GFR 30-59ml/min./1,73m2
  • SCORE riziko ≥ 5-10%
Stredné riziko
  • Hypertenzia 2. stupňa ≥160/100mmHg
  • Diabetes mellitus 1. typ bez orgánového poškodenia u pacientov <40rokov
  • SCORE riziko 1-5%
  • Patrí sem väčšina pacientov v strednom veku (41-65 rokov)
Nízke riziko
  • SCORE riziko <1%

4.4

Kardiovaskulárne riziko u mužov (41-65 rokov)

Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika u mužov v strednom veku (41-65 rokov)
Orgánové poškodenie hypertenziou RF, OPH, diagnóza
Krvný tlak (mmHg)
Vyšší NTK
130-139/85-89
AH 1. st.
140-159/85-89
AH 2. st.
160-179/85-89
AH 3. st.
≥180/110
1. stupeň
(bez OPH)
Bez RF Nízke KVR Nízke KVR Stredné KVR Vysoké KVR
1-2 RF Nízke KVR Stredné KVR Stredné KVR Vysoké KVR
≥3 RF Stredné KVR Stredné KVR Vysoké KVR Vysoké KVR
2. stupeň OPH
(asymptomatická choroba)
OPH, ChOCh <4 št., DM bez OP Stredné KVR Vysoké KVR Vysoké KVR Veľmi vysoké KVR
3. stupeň OPH (symptomatická choroba) KVO, ChOCh >3 št., DM s OP Veľmi vysoké KVR Veľmi vysoké KVR Veľmi vysoké KVR Veľmi vysoké KVR

4.5

Modifikátory kardiovaskulárneho rizika


Modifikátory kardiovaskulárneho rizika
Sociálna deprivácia (znížená interakcia jednotlivca so spoločnosťou)
Obezita (aj centrálna)
Fyzická inaktivita
Syndróm spánkového apnoe
Psychosociálny stres, syndróm vyhorenia
Rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (u mužov < 55 rokov, u žien <60rokov)
Autoimunitné alebo chronické zápalové ochorenie
Psychiatrická diagnóza
Liečba HIV infekcie
Fibrilácia predsiení
Hypertrofia ľavej komory
Chronická obličková choroba

5.

Meranie krvného tlaku

Miesto merania tlaku Metodika
Ambulancia lekára (alebo nemocnica) Tlakomer
Domáce prostredie Domáci tlakomer
Domáci tlakový holter (zaznamenáva tlak 24h)

5.1

Hranica hypertenzie podľa tlaku v ambulancii a doma

Miesto merania tlaku Systolický tlak (mmHg) Diastolický tlak (mmHg)
Ambulancia lekára (alebo nemocnica) ≥140 a/alebo ≥90
Domáci tlakový holter(domáce prostredie)
     Denný priemer (počas bdenia) ≥135 a/alebo ≥85
     Nočný priemer (počas spánku) ≥120 a/alebo ≥70
     24 hodinový priemer ≥130 a/alebo ≥80
Domáci tlakomer (domáce prostredie) ≥135 a/alebo ≥85

5.2

Metodika merania tlaku v ambulancii lekára

Protokol na meranie tlaku v ambulancii lekára
Pacient má sedieť v pokoji aspoň 5min. pred meraním tlaku.
Používa sa štandardná manžeta (šírka 12cm, dĺžka 35cm), podľa potreby použiť širšiu/užšiu manžetu.
Manžeta sa nakladá na rameno vo výške srdca (ruka je voľne položená na stole).
Pri prvej návšteve meriame tlak na obidvoch ramenách.
  • Riadime sa vyššou nameranou hodnotou.
  • Pri kontrolných návštevách meriame tlak len na ramene, kde bol nameraný vyšší tlak.
Tlak meriame 3x (s odstupom 2min.).
  • Pridáme ďalšie meranie, ak sa prvé dve merania odlišujú (>10mmHg).
  • Výsledný tlak je priemerom posledných dvoch meraní.
Za účelom vylúčenia ortostatickej hypotenzie meriame tlak v 1. a 3. minúte po postavení sa:
  • U všetkých pacientov pri prvej návšteve.
  • Môžeme merať pri ďalších návštevách u starších pacientov (>65rokov), s diabetes mellitus, a pri podozrení na ortostatickú hypotenziu.
Pri arytmii (hlavne fibrilácii predsiení) sa uprednostňujú manuálne tlakomery (nie digitálne).
Palpačne meriame srdcovú frekvenciu (aspoň počas 30s) za účelom zaznamenania a orientačného vylúčenia arytmie.

5.3

Metodika merania tlaku tlakomerom
v domácom prostredí

Protokol na meranie tlaku tlakomerom v domácom prostredí
Pred meraním sedieť v pokoji na stoličke minimálne 5min.
Ruka musí byť voľne položená na stole a manžeta musí byť naložená vo výške srdca.
Tlak sa meria 1x ráno (pred raňajkami) a 1x večer (pred večerou), pred užitím antihypertenzív.
  • Ideálne je merať tlak 2x ráno a 2x večer (s odstupom 2min medzi meraniami).
Tlak sa meria minimálne hodinu pred tabakom a kofeínom a 30min. pred cvičením.
Pri rozdiele tlaku na ramenách (>10mmHg) sa tlak meria na ramene s vyšším tlakom.
Tlak sa meria denne, 7 dní pred návštevou lekára.
  • Výsledný tlak je priemerom všetkých meraní.
  • Do priemeru sa neráta tlak, ak sa pacient necíti dobre, je v strese, trpí bolesťou.

5.4

Metodika merania pomocou 24h holtera
v domácom prostredí

Protokol na meranie tlaku 24h tlakovým holterom v domácom prostredí
Vyšetrenie sa realizuje v bežný pracovný deň. Merania sa začínajú ráno.
Nutný je spánok v obvyklom čase, nočné pracovné zmeny sú nevhodné.
Manžeta sa nakladá na rameno nedominantnej končatiny.
  • Ak je rozdiel tlaku medzi ramenami >10mmHg, tak sa manžeta nakladá na rameno s vyšším tlakom.
Frekvencia merania tlaku je:
  • 15-30min. počas dňa,
  • 30-60min. počas noci.
Tlakový holter je výpovedný, ak je validných minimálne 70% meraní.
Počas merania pacient nepohybuje s ramenom a ruku voľne spustí dole.
V prípade mimoriadnych ťažkostí (cefalea, palpitácie, vertigo, dyspnoe)
  • pacient stlačí tlačidlo s funkciou mimoriadneho merania tlaku.
Pacient si na papier píše významné denné aktivity:
  • čas prebudenia, zaspávania, jedenie, užitie liekov, fyzické a psychické podnety, alkohol, fajčenie.
Dipping status Charakteristika
Dipping Fyziologický pokles nočného tlaku o 10-20%
Nondipping Nedostatočný pokles nočného tlaku o 0-9%
Extrémny dipping Extrémny pokles nočného tlaku o >20%
Reverzný dipping (Rising) Nočný vzostup tlaku
Najčastejšie príčiny nefyziologického dippingu
Artériová hypertenzia s orgánovým poškodením
Sekundárna artériová hypertenzia
Poruchy spánku
Syndróm spánkového apnoe
Obezita
Vysoký príjem soli
Ortostatická hypotenzia
Autonómna neuropatia (u diabetikov)
Chronická obličková choroba
Starí pacienti (>65rokov)

5.5

Benefit merania tlaku v domácom prostredí

Domáci 24h tlakový holter
Domáci tlakomer
Výhody
  • Diagnostika hypertenzie bieleho plášťa, a maskovanej hypertenzie
  • Vysoká prognostická hodnota
  • Meranie tlaku počas spánku
  • Meranie tlaku počas dňa
  • Validné informácie o náhlych zmenách tlaku
Výhody
  • Diagnostika hypertenzie bieleho plášťa, a maskovanej hypertenzie
  • Nízka cena a dostupnosť
  • Pri domácom meraní je pacient uvoľnenejší ako v ambulancii lekára
  • Jednoduchá obsluha tlakomera
Nevýhody
  • Vyššia cena a nedostupnosť zariadenia
  • Nepohodlné pre pacienta
Nevýhody
  • Len statický tlak (pacient sa nepohybuje)
  • Riziko nesprávneho merania
  • Nedostupnosť tlaku počas spánku

5.5.1

Hypertenzia bieleho plášťa

Hypertenzia bieleho plášťa
Kategória Charakteristika
Hypertenzia bieleho plášťa
  • Pacient neužíva antihypertenzíva
    • V domácom prostredí má normálny tlak
    • Tlak je meraný domácim tlakomerom, alebo 24h holterom
  • Pacient má hypertenziu len v ambulancii lekára
Nekontrolovaná
hypertenzia bieleho plášťa
  • Pacient užíva antihypertenzíva
    • V domácom prostredí má normálny tlak
  • Pacient má hypertenziu len v ambulancii lekára
Efekt bieleho plášťa
  • Je rozdiel tlaku v ambulancii lekára a v domácom prostredí
    • Bez ohľadu na užívanie antihypertenzív

5.5.2

Maskovaná hypertenzia

Maskovaná hypertenzia
Kategória Charakteristika
Maskovaná hypertenzia
  • Pacient neužíva antihypertenzíva.
    • V ambulancii lekára má normálny tlak.
    • Pacient má hypertenziu len v domácom prostredí.
      • Tlak je nameraný tlakomerom alebo 24h holterom.
Nekontrolovaná
maskovaná hypertenzia
  • Pacient užíva antihypertenzíva.
    • V ambulancii lekára má normálny tlak.
    • V domácom prostredí má hypertenziu.

6.

Skríning a diagnostika hypertenzie

Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie
Tlak v ambulancii (mmHg) Kontroly v ambulancii
Optimálny tlak (<120/80) Kontrola tlaku aspoň 1x za 5 rokov
Normálny tlak (120-129/80-84) Kontrola tlaku aspoň 1x za 3 roky
Vyšší normálny tlak (130-139/85-89) Kontrola tlaku aspoň 1x za 1 rok
Je podozrenie na maskovanú hypertenziu
  • vyžaduje sa odmeranie tlaku v domácom prostredí
Artériová hypertenzia (≥140/90) Vyžadujú sa opakované kontroly tlaku v ambulancii
  • Hypertenzia 1. stupňa
    • kontrola tlaku aspoň 1x za mesiac
  • Hypertenzia 2. stupňa a vyššia:
    • kontrola tlaku aspoň 1x za týždeň
Meranie tlaku v domácom prostredí (podľa indikácie)


Indikácie na meranie tlaku v domácom prostredí (domáci tlakomer alebo 24h tlakový holter)
Podozrenie na hypertenziu bieleho plášťa:
  • Hypertenzia 1. stupňa v ambulancii lekára.
  • Hypertenzia 2. stupňa a vyššia v ambulancii, bez orgánového poškodenia hypertenziou.
Podozrenie na maskovanú hypertenziu:
  • Vyšší normálny tlak v ambulancii lekára.
  • Normálny tlak v ambulancii s orgánovým poškodením alebo s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.
Posturálna alebo postprandiálna hypotenzia
Zhodnotenie manažmentu liečby:
  • rezistentnej hypertenzie,
  • pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.
Nadmerný vzostup tlaku pri cvičení
Variabilita opakovane nameraného tlaku v ambulancii
Objektivizácia symptómov pri možnej hypotenzii pri liečbe hypertenzie
Benefit domáceho 24h tlakového holtera oproti domácemu tlakomeru:
  • merania tlaku počas spánku,
  • dipping status.


Skríning a diagnostika artériovej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov). I B
Optimálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 5 rokov. I C
Normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 3 roky. I C
Vyšší normálny tlak sa odporúča kontrolovať aspoň 1x za 1 rok. I C
U starších pacientov (>50rokov) bez ohľadu na hodnotu tlaku by sa mali zvážiť častejšie kontroly tlaku (pre prudší nárast hypertenzie vo vyššom veku). IIa C
Aspoň pri prvej návšteve v ambulancii lekára sa odporúča merať tlak na obidvoch ramenách. Rozdiel systolického tlaku >15mmHg suponuje aterosklerózu a zvyšuje kardiovaskulárne riziko. I A
Pri rozdielnych tlakoch medzi ramenami sa odporúča merať tlak na ramene s vyšším tlakom. I C
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na:
  • Opakovanom meraní tlaku v ambulancii (okrem hypertenzie 3. stupňa).
    • Pri každej návšteve sa meria tlak 3x (s odstupom 2min.).
    • Ďalšie meranie sa robí, ak je rozdiel prvých dvoch meraní >10mmHg.
    • Výsledný tlak je priemerom posledných dvoch meraní.
Alebo
  • Meraní tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter).
I C
Meranie tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24h tlakový holter) sa odporúča:
  • Pri podozrení na hypertenziu bieleho plášťa.
  • Pri podozrení na maskovanú hypertenziu.
  • Na zhodnotenie liečby hypertenzie.
  • Na identifikáciu nežiaducich účinkov liečby (symptomatická hypotenzia).
I A
U všetkých hypertonikov sa odporúča palpácia pulzu (na a.radialis) v pokoji:
  • za účelom určenia srdcovej frekvencie,
  • za účelom orientačnej diagnostiky arytmie (fibrilácie predsiení).
I C
Iné merania (pulzový tlak, variabilita tlaku, tlak pri cvičení, centrálny tlak) sa môžu zvážiť. Majú informačný význam, používajú sa vo výskume. IIb C

6.1

Cvičenie, nadmorská výška a hypertenzia

6.2

Anamnéza a klinické vyšetrenie pacienta

Rizikové faktory
Rodinná a osobná anamnéza artériovej hypertenzie, kardiovaskulárneho ochorenia, obličkovej choroby
Rodinná a osobná anamnéza ďalších rizikových faktorov (familiárna hypercholesterolémia)
Nikotinizmus, solenie, alkohol
Fyzická aktivita/sedavý životný štýl
Erektilná dysfunkcia
Anamnéza spánku, chrápania, syndróm spánkového apnoe (anamnéza čerpaná aj od partnera)
Artériová hypertenzia v tehotenstve, preeklampsia

Orgánové poškodenie hypertenziou
Mozog a oči: cefalea, vertigo, synkopa, poruchy zraku, tranzitórny ischemický atak, senzorický a motorický deficit, mozgová príhoda, revaskularizácia karotíd, kognitívna dysfunkcia, demencia
Srdce: bolesti na hrudníku, dýchavica, edémy, infarkt myokardu, koronárna revaskularizácia, synkopa, palpitácie, arytmie, srdcové zlyhávanie
Obličky: chronická obličková choroba, polycystické obličky, polyúria, polydipsia, nyktúria, hematúria, infekcie močových ciest
Periférne artérie: studené končatiny, klaudikácie, vzdialenosť chôdze bez bolesti, bolesť v pokoji, periférna revaskularizácia

Podozrenie na sekundárnu hypertenziu
Artériová hypertenzia 2. a 3. stupňa u mladých ľudí (<40rokov)
Náhly vznik, alebo zhoršenie hypertenzie u starších ľudí (>60rokov)
Obličkové a močové choroby
Lieková anamnéza: kortikoidy, nosové vazokonstrikčné spreje, chemoterapia, yohimbin, liquorica (sladké drievko)
Opakované epizódy: potenia, bolesti hlavy, úzkosti, palpitácie (feochromocytóm)
Spontánna alebo diuretikami indukovaná hypokaliémia, epizódy svalovej slabosti, tatánia (hyperaldosteronizmus)
Ochorenia štítnej žľazy, hyperparatyreóza
Gravidita, orálne kontraceptíva
Syndróm spánkového apnoe

Antihypertenzívna liečba
Anamnéza antihypertenzívnej medikácie (efektivita, intolerancia)
Adherencia pacienta

6.3

Fyzikálne a laboratórne vyšetrenia

Habitus
Výška, váha, BMI
Obvod pása

Orgánové poškodenie hypertenziou
Neurologické vyšetrenie a kognitívny status
Oftalmologické fundoskopické vyšetrenie (hypertenzná retinopatia)
Palpačné a auskultačné vyšetrenie srdca a karotíd
Palpačné vyšetrenie periférnych artérií
Porovnanie tlakov na obidvoch ramenách

Sekundárna hypertenzia
Koža: škvrny farby bielej kávy pri neurofibromatóze (feochromocytóm)
Zväčšené obličky pri palpácii (polycystické obličky)
Auskultácia šelestu na srdci a renálnych artériách (koarktácia aorty, renovaskulárna hypertenzia)
Palpačné oneskorenie radio-femorálneho pulzu (koarktácia aorty)
Znaky Cushingovho syndrómu alebo akromegálie
Znaky choroby štítnej žľazy

Laboratórne parametre
Hemoglobín a hematokrit
Glykémia nalačno, glykovaný hemoglobín
Cholesterol, LDL, HDL, triacylglyceroly
Sérové nátrium a kálium
Sérová kyselina močová
Sérový kreatinín a glomerulárna filtrácia
Sérové pečeňové enzýmy
Vyšetrenie moču: mikroskopické, dipstick test, pomer albumín/kreatinín

7.

Orgánové poškodenie hypertenziou

Základný skríning orgánového poškodenia hypertenziou
Vyšetrenie Interpretácia
EKG Skríning hypertrofie ľavej komory a hypertrofie srdcových oddielov. Zdokumentovanie frekvencie a srdcového rytmu.
Pomer albumín/kreatinín v moči Zvýšená albuminúria informuje o možnej obličkovej chorobe.
Sérový kreatinín a GFR Zvýšený kreatinín informuje o možnej obličkovej chorobe.
Oftalmologická fundoskopia Diagnostika hypertenznej retinopatie, hlavne u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa.

Rozšírený skríning orgánového poškodenia hypertenziou
Vyšetrenie Interpretácia
Echokardiografia Zhodnotenie štruktúry a funkcie srdca.
Ultrasonografia karotíd Diagnostika karotického plaku, stenózy. Hlavne u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením.
Brušná ultrasonografia a doppler
  • Zhodnotenie veľkosti a štruktúry obličiek.
  • Vylúčiť renálnu obštrukciu ako príčinu chronickej obličkovej choroby a hypertenzie.
  • Zhodnotenie abdominálnej aorty (aneuryzma).
  • Zhodnotenie nadobličiek (adenóm, feochromocytóm). Na diferenciálnu diagnostiku doplniť: CT, MR.
  • Doppler renálnych artérií, hlavne pri asymetrickej veľkosti obličiek (renovaskulárna choroba).
Rýchlosť pulzovej vlny Index tuhosti aorty a zhodnotenie aterosklerózy.
Členkovo-brachiálny index Diagnostika periférneho artériového ochorenia dolných končatín.
Funkčné kognitívne testy Zhodnotenie kognitívneho statusu a poškodenia.
Vyšetrenie mozgu (MR, CT) Zhodnotenie ischémie a hemorágie. Hlavne u pacientov s cerebrovaskulárnou chorobou a kognitívnou dysfunkciou.

7.1

EKG zmeny pri hypertenzii

EKG a hypertrofia ľavej komory
EKG voltážové kritériá Hodnoty pre hypertrofiu ľavej komory
Sokolow index:
S kmit(V1) + R kmit (V5)
>35mm
R kmit v aVL ≥11mm
Cornellov index:
R(aVL) + S(V3)
≥28mm (muži)
≥20mm (ženy)
Cornellov produkt trvania:
Cornellov index (mm) x šírka QRS (ms)
≥2440mm.ms

7.2

Echokardiografické zmeny pri hypertenzii

Echokardiografické zmeny pri hypertenzii
Parameter Meranie Kritériá
Hypertrofia ĽK ĽK masa/výška2.7 (g/m2,7) >50 (muži)
>47 (ženy)
Hypertrofia ĽK ĽK masa/BSA (g/m2) >115 (muži)
>95 (ženy)
Koncentrická geometria ĽK Relatívna hrúbka steny (RWT) ≥0,43
Veľkosť dutiny ĽK End-diastolický rozmer ĽK/výška (cm/m) >3,4 (muži)
>3,3 (ženy)
Veľkosť ľavej predsiene
(eliptická)
Objem ľavej predsiene/výška2 (ml/m2) >18,5 (muži)
>16,5 (ženy)

7.3

Ďalšie orgánové zmeny pri hypertenzii


Intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie
  • Intimo-mediálna hrúbka karotickej artérie (Intima-media thickness - IMT)
    • Hodnota v karotickej bifurkácii (informuje o ateroskleróze).
    • Hodnota v carotis communis (informuje o hypertrofii pre hypertenziu).
  • IMT > 0,9mm je abnormálna.
  • Prítomnosť karotického plaku charakterizuje:
    • IMT ≥ 1,5mm alebo fokálne zhrubnutie o 0,5mm alebo 50% zhrubnutie oproti priľahlej stene.
    • Prítomnosť plaku stratifikuje pacienta do veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika.
  • IMT sa rutinne nevyšetruje
    • pokiaľ nemá pacient klinickú indikáciu (karotický šelest, CMP, TIA, vaskulárne ochorenie).

Rýchlosť pulzovej vlny
  • Arteriálna tuhosť (Arterial stiffness) je hlavnou príčinou izolovanej systolickej hypertenzie.
  • Zlatý štandard merania arteriálnej tuhosti je
    • rýchlosť pulzovej vlny (Pulse wave velocity - PWV) medzi karotickou a femorálnou artériou.
  • Rýchlosť pulzovej vlny >10 m/s je abnormálna.
  • Rutinne sa nevyšetruje.

Členkovo-brachiálny index
  • Členkovo-brachiálny index (Ancle brachial index - AB index).
  • AB index >0,9 informuje o PAO DK (periférnom arteriovom ochorení dolných končatín).
  • Klinické PAO DK stratifikuje pacienta do veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika.
  • AB index sa rutinne nevyšetruje,
    • ak nemá pacient klinické znaky PAO DK.

Obličky a hypertenzia
  • Najčastejšie príčiny chronickej obličkovej choroby (ChOCh) sú:
    1. diabetes mellitus,
    2. artériová hypertenzia.
  • Hypertenzia môže byť aj následok primárnej obličkovej choroby.
  • Pacienti s hypertenziou majú mať vyšetrený:
    • sérovy kreatinín, glomerulárnu filtráciu, pomer albumín/kreatinín v moči.
    • Pri potvrdenej ChOCh vyšetrenia opakovať minimálne 1x ročne.
  • Po nasadení antihypertenzívnej liečby (hlavne ACEi, sartany) môže pre pokles tlaku
    • dočasne stúpnuť kreatinín o cca 20-30%.

Hypertenzná retinopatia
  • Fundoskopia (vyšetrenie očného pozadia) sa odporúča u pacientov:
    • s artériovou hypertenziou 2. a 3. stupňa,
    • s diabetes mellitus a artériovou hypertenziou.
  • Znaky závažnej hypertenznej retinopatie:
    • hemorágie, mikroaneuryzmy, tvrdé exsudáty, edém papily,
      ischemické vatové ložiská (cotton wool spots).

Mozog a hypertenzia
  • Artériová hypertenzia je hlavným rizikovým faktorom cerebrovaskulárnej choroby.
    • Najzávažnejšia manifestácia je TIA a CMP.
  • MR zmeny v asymptomatickom štádiu poškodenia mozgu:
    • lézie bielej hmoty, mikroinfarkty (lakunárne), mikrohemorágie, atrofia.
  • Lézie bielej hmoty a mikroinfarkty
    • sú asociované s kognitívnou dysfunkciou a vaskulárnou demenciou.
  • Na posúdenie kognitívnych funkcií slúži mini-mental test.
  • MR vyšetrenie by sa malo zvážiť u pacientov s hypertenziou a
    • neurologickou symptomatológiou, kognitívnou dysfunkciou, poruchou pamäte.

7.4

Vyšetrenia a orgánové poškodenie hypertenziou

Srdce
Odporúčanie Trieda Úroveň
EKG sa odporúča u všetkých pacientov s artériovou hypertenziou. I B
Echokardiografia sa odporúča u pacientov s hypertenziou, ak majú abnormálne EKG alebo znaky a symptómy dysfunkcie ľavej komory. I B
Echokardiografia sa môže zvážiť, ak hypertrofia ľavej komory mení stratégiu liečby. IIb B

Artérie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Ultrasonografia karotických artérií sa môže zvážiť na diagnostiku asymptomatického aterosklerotického plaku alebo stenózy u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. IIb B
Vyšetrenie rýchlosti pulzovej vlny sa môže zvážiť na zmeranie artérialnej tuhosti. IIb B
Vyšetrenie členkovo-brachiálneho indexu sa môže zvážiť na diagnostiku periférneho artériového ochorenia dolných končatín. IIb B

Obličky
Odporúčanie Trieda Úroveň
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča vyšetriť sérový kreatinín, glomerulárnu filtráciu, pomer albumín/kreatinín v moči. I B
Ultrasonografia a doppler obličiek sa má zvážiť u pacientov s obličkovou chorobou, albuminúriou alebo pri podozrení na sekundárnu hypertenziu. IIa C

Fundoskopia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Fundoskopia (vyšetrenie očného pozadia) sa odporúča u pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa a u všetkých diabetikov s hypertenziou. I C
Fundoskopia sa môže zvážiť u všetkých pacientov s hypertenziou. IIb C

Mozog
Odporúčanie Trieda Úroveň
U pacientov s hypertenziou a s neurologickou symptomatológiou alebo kognitívnou dysfunkciou sa má zvážiť CT alebo MR mozgu. Za účelom diagnostiky mikroinfarktov, mikrohemorágií a lézií bielej hmoty. IIa B

7.5

Senzitivita vyšetrení orgánového poškodenia

Marker OPH Senzitivita vyšetrenia Reproducibilita a nezávislosť lekára Čas zmeny OPH
pri liečbe AH
Prognostický význam zmeny
HĽK na EKG Nízka Vysoká Stredná
(>6mesiacov)
Áno
HĽK na echokardiografii Stredná Stredná Stredná
(>6mesiacov)
Áno
HĽK na MR Vysoká Vysoká Stredná
(>6mesiacov)
Nie sú dáta
GFR Stredná Vysoká Veľmi pomalá
(roky)
Áno
Proteinúria Vysoká Stredná Rýchla
(týždne - mesiace)
Stredný
Intimo-mediálna hrúbka Veľmi nízka Nízka Pomalá
(>12mesiacov)
Nie
Rýchlosť pulzovej vlny Vysoká Nízka Rýchla
(týždne - mesiace)
Nedostatočné dáta
AB index Nízka Stredná Pomalá
(>12mesiacov)
Stredná

8.

Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta

Klinické situácie na hospitalizáciu pacienta s hypertenziou
Podozrenie na sekundárnu hypertenziu
Mladí pacienti (<40 rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou
Rezistentná hypertenzia
Zhodnotenie orgánového poškodenia hypertenziou za účelom stratifikácie liečby
Náhle vzniknutá hypertenzia u pacientov s normálnym tlakom
Ďalšie klinické situácie, ktoré podľa lekára vyžadujú hospitalizáciu

9.

Genetika a hypertenzia

Raritné monogénové formy artériovej hypertenzie
Glukokortikoidmi supresibilný aldosteronizmus
Liddleov syndróm
Feochromocytóm (dedičná forma)
Paraganglióm (dedičná forma)

Genetika a artériová hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Genetické vyšetrenie sa má zvážiť v špecializovaných centrách u pacientov s podozrením na raritnú formu monogénovej hypertenzie alebo s feochromocytómom. IIa B
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou. III C

10.

Liečba artériovej hypertenzie


Začatie liečby podľa stupňa artériovej hypertenzie
Hodnota tlaku
(v ambulancii lekára)
Liečba
Vyšší normálny tlak
(130-139/85-89mmHg)
Zmena životného štýlu.
Zvážiť medikamentóznu liečbu u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom.
Hypertenzia 1. stupňa
(140-159/90-99mmHg)
Zmena životného štýlu.
Medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ, ak nedošlo ku kontrole tlaku u pacientov s nízkym alebo stredným KV rizikom:
  • bez orgánového poškodenia hypertenziou,
  • bez chronickej obličkovej choroby,
  • bez kardiovaskulárneho ochorenia.
Okamžitá medikamentózna liečba u pacientov:
  • s vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom,
  • s orgánovým poškodením hypertenziou,
  • s chronickou obličkovou chorobou,
  • s kardiovaskulárnym ochorením.
Hypertenzia 2. stupňa
(160-179/100-109mmHg)
Zmena životného štýlu.
Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.
Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.
Hypertenzia 3. stupňa
(≥180/110mmHg)
Zmena životného štýlu.
Okamžitá medikamentózna liečba u všetkých pacientov.
Usilovať sa o kontrolu tlaku do 3 mesiacov.

Začatie liečby artériovej hypertenzie (podľa tlaku v ambulancii lekára)
Odporúčanie Trieda Úroveň
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ bez ohľadu na KV riziko. I A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ. IIa B
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku). I A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ. I A
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg. I A
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje. I A
U starších pacientov (>60rokov) v horšej kondícii sa môže zvážiť liečba hypertenzie, ak je tolerovaná. IIb B
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku aj u starých pacientov (≥80rokov) sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná. III A
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ. I A
U pacientov s vyšším normálnym tlakom s veľmi vysokým KV rizikom (hlavne s KVO) sa môže zvážiť medikamentózna liečba. IIb A

Vek pacienta Hranica STK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby Hranica DTK (v ambulancii lekára) pre začatie liečby
Hypertenzia + Diabetes + ChOCh + KCHS + CMP/TIA
18-65 rokov ≥140 ≥140 ≥140 ≥140* ≥140* ≥90
65-79 rokov ≥140 ≥140 ≥140 ≥140* ≥140* ≥90
≥80 rokov ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
* Liečba sa môže zvážiť u pacientov s vyšším normálnym tlakom (STK 130-140mmHg) s veľmi vysokým KVR.

10.1

Cieľové hodnoty tlaku

Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára)
Odporúčanie Trieda Úroveň
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú. I A
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú. I A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú. I A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) sa odporúča zvýšený dohľad na nežiaduce účinky liečby. I C
U všetkých pacientov s hypertenziou bez ohľadu na KV riziko by sa mal zvážiť cieľový DTK <80mmHg. IIa B

10.2

Zdravý životný štýl

Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka). I A
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na:
  • menej ako 20ml etanolu u mužov,
  • menej ako 10ml etanolu u žien.
I A
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu. III C
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa. I A
Odporúča sa BMI 20-25kg/m2 a obvod pása:
  • menej ako 94cm u mužov,
  • menej ako 80cm u žien.
I A
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni. I A
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia. I B

10.3

Medikamentózna liečba

5 hlavných tried antihypertenzív (absolútne a relatívne kontraindikácie)
Antihypertenzíva Absolútne kontraindikácie Relatívne kontraindikácie
Diuretiká
(tiazidové, tiazid-like)
Dna Metabolický syndróm
Glukózová intolerancia
Gravidita
Hyperkalciémia
Hypokaliémia
Betablokátory Astma
SA blokáda II. a III. stupňa
AV blokáda II. a III. stupňa
Bradykardia (<60/min.)
Metabolický syndróm
Glukózová intolerancia
Športovci a fyzicky aktívni pacienti
Blokátory
kalciových kanálov

(dihydropyridíny)
Tachyarytmie
Srdcové zlyhávanie (HFrEF III., IV. trieda)
Preexistujúce edémy dolných končatín
Blokátory
kalciových kanálov

(verapamil, diltiazem)
SA blokáda II. a III. stupňa
AV blokáda II. a III. stupňa
Dysfunkcia ľavej komory (EF<40%)
Bradykardia (<60/min.)
Obstipácia
ACEi Gravidita
Angioneurotický edém (prekonaný)
Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l)
Bilaterálna stenóza renálnej artérie
Ženy vo fertilnom veku,
bez spoľahlivej antikoncepcie
Sartany Gravidita
Hyperkaliémia (K>5,5mmol/l)
Bilaterálna stenóza renálnej artérie
Ženy vo fertilnom veku,
bez spoľahlivej antikoncepcie

10.4

Medikamentózna stratégia liečby

Počet tabletiek a adherencia pacienta
Počet tabletiek Adherencia pacienta
1 tabletka 90%
2 tabletky 80%
3 tabletky 60%
4 a viac tabletiek <50%

10.4.1

Kombinovaná terapia vs. placebo/monoterapia

ACEi + diuretikum
Štúdia Komparátor Pacienti Rozdiel STK
(mmHg)
Zmena RR
PROGRESS Placebo Prekonaná CMP/TIA -9 -28% CMP (p<0,001)
ADVANCE Placebo Diabetes mellitus -5.6 -9% mikro / makrovaskulárne
príhody (p=0,04)
HYVET Placebo Hypertonici (≥80rokov) -15 -34% KV príhody (p<0,001)
Sartan + diuretikum
SCOPE Diuretikum + placebo Hypertonici (≥70rokov) -3.2 -28% nefatálne CMP (p=0,04)
BKK + diuretikum
FEVER Diuretikum + placebo Hypertonici -4 -27% KV príhody (p<0,001)
ACEi + BKK
Syst-Eur Placebo Pacienti s ISH (>60rokov) -10 -31% KV príhody (p<0,001)
Syst-China Placebo Pacienti s ISH (>60rokov) -9 -37% KV príhody (p<0,004)
BB + diuretikum
Štúdia Komparátor Pacienti Rozdiel STK
(mmHg)
Zmena RR
Coope and
Warrender
Placebo Hypertonici (>60rokov) -18 -42% CMP (p<0,03)
SHEP Placebo Pacienti s ISH (>60rokov) -13 -36% CMP (p<0,001)
STOP-H Placebo Hypertonici (>60rokov) -23 -40% KV príhody (p=0,003)
STOP-H 2 ACEi/bežné
antihypertenzíva
Hypertonici 0 Nesignifikantná
Kombinácia 2 RAAS blokátorov: (ACEi + sartan) alebo (RAAS blokátor + inhibítor renínu)
ONTARGET ACEi/sartan Pacienti s vysokým KVR Obličkové poškodenie
ALTITUDE ACEi/sartan Diabetici s vysokým KVR Obličkové poškodenie

10.4.2

Kombinovaná terapia vs. kombinovaná terapia

ACEi + diuretikum
Štúdia Komparátor Pacienti Rozdiel STK
(mmHg)
Zmena RR
CAPPP BB + diuretikum Hypertonici +3 +5% KV príhody
ACCOMPLISH ACEi + BKK Hypertonici s RF +1 +21% KV príhody (p<0,001)
Sartan + diuretikum
LIFE BB + diuretikum Hypertonici s HĽK -1 -26% CMP (p<0,001)
BKK + diuretikum
ELSA BB + diuretikum Hypertonici 0 Nesignifikantná
CONVINCE BB + diuretikum Hypertonici s RF 0 Nesignifikantná
VALUE Sartan + diuretikum Hypertonici
s vysokým KVR
-2.2 -3% KV príhody
COPE BKK + BB Hypertonici +0,7 Nesignifikantná
ACEi + BKK
NORDIL BB + diuretikum Hypertonici +3 Nesignifikantná
INVEST BB + diuretikum Hypertonici s KCHS 0 Nesignifikantná
ASCOT BB + diuretikum Hypertonici s RF -3 -16% KV príhody (p<0,001)
ACCOMPLISH ACEi + diuretikum Hypertonici s RF -1 -21% KV príhody (p<0,001)
BB + diuretikum
Štúdia Komparátor Pacienti Rozdiel STK
(mmHg)
Zmena RR
CAPPP ACEi + diuretikum Hypertonici -3 -5% KV príhody
LIFE Sartan + diuretikum Hypertonici s HĽK +1 +26% CMP (p<0,001)
ALLHAT ACEi + BB Hypertonici s RF -2 Nesignifikantná
ALLHAT ACEi + BB Hypertonici s RF -2 Nesignifikantná
ALLHAT BKK + BB Hypertonici s RF -1 Nesignifikantná
CONVINCE BKK + diuretikum Hypertonici s RF 0 Nesignifikantná
NORDIL ACEi + BKK Hypertonici -3 Nesignifikantná
INVEST ACEi + BKK Hypertonici s KCHS 0 Nesignifikantná
ASCOT ACEi + BKK Hypertonici s RF +3 +16% KV príhody (p<0,001)
BB + BKK
COPE Sartan + BKK Hypertonici +0,8 Nesignifikantná
Sartan + BKK
COPE BKK + diuretikum Hypertonici -0,7 Nesignifikantná
COPE BKK + BB Hypertonici -0,8 Nesignifikantná
COLM Sartan + diuretikum Hypertonici (>60rokov) 0 Nesignifikantná

11.

Algoritmy medikamentóznej liečby hypertenzie

5 algoritmov medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie
Liečba nekomplikovanej hypertenzie (základný algoritmus)
  • Je tiež vhodný, ak má pacient:
    • orgánové poškodenie hypertenziou,
    • cerebrovaskulárnu chorobu,
    • diabetes mellitus,
    • periférne artériové ochorenie.
Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca
Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou
Liečba hypertenzie s HFrEF
Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení

11.1

Liečba nekomplikovanej hypertenzie
(základný algoritmus)

1. línia

1 tabletka

Dvojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum)
Monoterapia sa odporúča:
  • artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom,
  • vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom,
  • fragilní pacienti (≥80rokov).
2. línia

1 tabletka

Trojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + BKK + diuretikum
3. línia

2 tabletky

Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
Rezistentná hypertenzia
Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo

iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor

Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované:
  • srdcové zlyhávanie, angina pectoris, po infarkte, fibrilácia predsiení,
  • gravidita, ženy vo fertilnom veku.

11.2

Liečba hypertenzie s koronárnou chorobou srdca

1. línia

1 tabletka

Môže sa zvážiť pri STK ≥130mmHg s veľmi vysokým KVR (hlavne s KVO)
Dvojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + (BB/BKK)
BKK + (diuretikum/BB)
BB + diuretikum
Monoterapia sa odporúča:
  • artériová hypertenzia 1. stupňa s nízkym KV rizikom,
  • vyšší normálny tlak s veľmi vysokým KV rizikom,
  • fragilní pacienti (≥80rokov).
2. línia

1 tabletka

Trojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan), BB, BKK, diuretikum
3. línia

2 tabletky

Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
Rezistentná hypertenzia
Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne), alebo

iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor

11.3

Liečba hypertenzie s chronickou obličkovou chorobou

1. línia

1 tabletka

Dvojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + BKK
(ACEi/sartan) + diuretikum
2. línia

1 tabletka

Trojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + BKK + diuretikum
3. línia

2 tabletky

Trojkombinácia + Spironolaktón alebo iný liek
Rezistentná hypertenzia
Trojkombinácia + Spironolaktón (25-50mg 1x denne) alebo

iné diuretikum, alfablokátor, betablokátor

Zvážiť betablokátory v každej línii, ak sú indikované:
  • srdcové zlyhávanie, angina pectoris, po infarkte, fibrilácia predsiení,
  • gravidita, ženy vo fertilnom veku.
Po nasadení antihypertenzívnej liečby môže pacientom s ChOCh
  • klesnúť GFR a stúpnuť sérovy kreatinín.
    • Hlavne po nasadení ACEi/sartanov.
  • Pri vzostupe kreatinínu >30% treba myslieť na renovaskulárnu chorobu.
Pri poklese GFR <30ml/min/1,72m2 sa odporúčajú kľučkové diuretiká.
  • Tiazidové a tiazid-like diuretiká sú neefektívne.
Spironolaktón zvyšuje riziko hyperkaliémie:
  • pri GFR <45ml/min./1,72m2.
  • pri hladine kália ≥4,5mmol/l pred liečbou.

11.4

Liečba hypertenzie s HFrEF

1. línia

1 tabletka

Trojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + diuretikum + BB
2. línia

2 tabletky

Trojkombinácia + AA (v dvoch tabletkách):
(ACEi/sartan) + diuretikum + BB + AA
  • U pacientov s HFrEF bez hypertenzie sa postupuje podľa
  • Miesto ACEi/sartanu sa môže zvážiť ARNI (podľa odporúčaní pre srdcové zlyhávanie).
  • Neodporúčajú sa non-dihydropyridínové BKK (verapamil, diltiazem).
  • Preferované diuretiká sú tiazidové a tiazid-like.
    • Zvážiť kľučkové diuretiká u pacientov s edémami.

11.5

Liečba hypertenzie s fibriláciou predsiení

1. línia

1 tabletka

Dvojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + (BB/non-DHP BKK)
BB + BKK
2. línia

1 tabletka

Trojkombinácia (v jednej tabletke):
(ACEi/sartan) + BB + (DHP BKK/diuretikum)
BB + DHP BKK + diuretikum
  • Pridať orálnu antikoagulačnú liečbu podľa CHA2DS2-VAS skóre.
  • Kombinácia BB a non-DHP BKK sa neodporúča pre riziko bradykardie.
    • Non-DHP BKK (Verapamil, Diltiazem).

11.6

Cieľové hodnoty tlaku

Vek pacienta Cieľový STK v ambulancii lekára Cieľový DTK
v ambulancii
lekára
Hypertenzia + Diabetes + ChOCh + KCHS + CMP/TIA
18-65
rokov
130
alebo nižší, ak
je tolerovaný
Nie < 120
130
alebo nižší, ak
je tolerovaný
Nie < 120
<140
ak je
tolerovaný:
130
130
alebo nižší, ak
je tolerovaný
Nie < 120
130
alebo nižší, ak
je tolerovaný
Nie < 120
70-79
65-79
rokov
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
70-79
≥80
rokov
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
130-139
ak je tolerovaný
70-79
  • CMP: zahŕňa pacientov po prekonanej CMP, nie pacientov s akútnou CMP.
  • ChOCh: zahŕňa diabetickú aj nediabetickú ChOCh.
  • U starších fragilných pacientov (≥65rokov)
    • môžu byť cieľové hodnoty tlaku vyššie (ak netolerujú cieľový tlak v tabuľke).

11.7

Stratégia medikamentóznej liečby hypertenzie

Stratégia medikamentóznej liečby artériovej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Všetky antihypertenzíva: ACEi, sartany, BB, BKK, diuretiká (tiazidové, tiazid-like) redukujú hypertenziu a KV príhody. Odporúčajú sa ako základ liečby artériovej hypertenzie. I A
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácou. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív. I A
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu. I A
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri:
  • artériovej hypertenzii 1. stupňa s nízkym KV rizikom,
  • vyššom normálnom tlaku s veľmi vysokým KV rizikom,
  • fragilných pacientoch (≥80rokov).
I B
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like). I A
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor). I B
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan). III A

11.8

Invazívna liečba hypertenzie

Invazívna liečba artériovej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód. III B

12.

Rezistentná hypertenzia

Rezistentná hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúčaná definícia rezistentnej hypertenzie (musia platiť všetky 3):
  1. Pri vyťaženej trojkombinácii antihypertenzív pretrváva tlak ≥140/90mmHg.
    • Vždy musí byť prítomné diuretikum (tiazidové, tiazid-like).
    • Najčastejšia kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK) + (diuretikum).
  2. Hypertenzia je potvrdená meraním tlaku v domácom prostredí:
    • tlakový holter alebo domáci tlakomer
  3. Je vylúčená:
    • pseudorezistentná hypertenzia,
    • sekundárna hypertenzia.
I C

Pacienti s podozrením na rezistentnú hypertenziu
Charakteristika pacientov: Pridružené diagnózy:
  • Starší pacienti (>75 rokov)
  • Obezita
  • Vysoký príjem sodíka (soli)
  • Mužské pohlavie
  • Dlhodobo nekontrolovaná hypertenzia
  • Častejšia v černošskej populácii
  • Hypertrofia ľavej komory
  • Chronická obličková choroba
  • Diabetes mellitus
  • Ateroskleróza
  • Izolovaná systolická hypertenzia
  • Zvýšená arteriálna tuhosť

12.1

Pseudorezistentná hypertenzia

Pseudorezistentná hypertenzia (príčiny)
Nízka adherencia k medikácii Adherencia klesá s narastajúcim počtom užívaných tabletiek.
Efekt bieleho plášťa Je rozdiel nameraného tlaku u lekára a v domácom prostredí.
Nesprávna technika merania tlaku Úzka a krátka manžeta môže falošne merať vyšší tlak.
Kalcifikácia artérie brachialis Hlavne u starších pacientov (≥65rokov).
Terapeutická inercia Je neschopnosť lekára zvýšiť dávku alebo počet liekov,
napriek dôkazom o účinnosti takto zmenenej liečby.
(Zlyhanie lekára v uptitrácii liečby.)

12.2

Liečba rezistentnej hypertenzie

Liečba rezistentnej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúčaná liečba rezistentnej hypertenzie:
  • Zdravý životný štýl (najmä reštrikcia sodíka).
  • K trojkombinácii sa odporúča pridať spironolaktón (25-50mg/deň).
  • Ak pacient netoleruje spironolaktón, tak sa odporúča pridať:
    • eplerenon, amilorid, kľučkové diuretikum,
    • zvýšiť dávky diuretika (tiazidové, tiazid-like),
    • bisoprolol, doxazosin.
I B

13.

Sekundárna hypertenzia

Pacienti s podozrením na sekundárnu hypertenziu
Mladí pacienti (<40rokov) s hypertenziou 2. stupňa a vyššou
Vznik hypertenzie rôzneho stupňa pred dospelosťou (<18rokov)
Akútne zhoršená chronická kontrolovaná hypertenzia
Rezistentná hypertenzia
Hypertenzia 3. stupňa
Hypertenzná emergencia
Závažné orgánové poškodenie hypertenziou
Klinické alebo biochemické znaky hypertenzie pri endokrinopatii alebo chronickej obličkovej chorobe
Klinické znaky syndrómu spánkového apnoe
Klinické znaky alebo rodinná anamnéza feochromocytómu

13.1

Najčastejšie príčiny sekundárnej hypertenzie

Renovaskulárne príčiny sekundárnej hypertenzie
Príčina Prevalencia u hypertonikov Anamnéza a znaky Vyšetrenia
Aterosklerotická stenóza renálnej artérie 1-10% Starší pacienti (≥60rokov), difúzna ateroskleróza (PAO), diabetes mellitus, fajčenie, opakované flash pľúcne edémy, abdominálny šelest USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií
Fibromuskulárna dysplázia 1-10% Mladí pacienti (<40rokov), častejšia u žien, abdominálny šelest USG doppler renálnych artérií, CT/MR angiografia renálnych artérií
Endokrinné príčiny sekundárnej hypertenzie
Primárny aldosteronizmus 5-15% Často asymptomatický, svalová slabosť (raritne) Plazmatický aldosterón a renín, pomer aldosterón/renín, hypokaliémia. Hypokaliémia môže znižovať aldosterón.
Feochromocytóm <1% Epizódy (5p): paroxyzmálna hypertenzia, pulzujúca bolesť hlavy, potenie, palpitácie, pallor (bledosť). Škvrny bielej kávy („café-au-lait“) v niveau kože pre neurofibromatózu. Prudký vzostup tlaku indukovaný liekmi (BB, metoklopramid, sympatomimetiká, opioidy, tricyklické antidepresíva). Plazmatické alebo
24 hodinové močové metanefríny
Cushingov syndróm <1% Mesiačiková tvár, býčia šija, centrálna obezita, červenofialové strie na koži, atrofia kože, diabetes mellitus, chronické užívanie kortikoidov. 24 hodinový kortizol v moči
Tyreopatia
(hypotyreóza, hypertyreóza)
1-2% Hypertyreóza: chudnutie, tachykardia, hnačky, fibrilácia predsiení, nervozita, nespavosť.
Hypotyreóza: nadváha, hypomimika, bradykardia, obstipácie, bradypsychizmus.
Sérové fT4, TSH
Primárna hyperparatyreóza <1% Hyperkalciémia (skrátený QT interval, fibrilácia komôr), hypofosfatémia, osteoporóza, nefrokalcinóza, nefrolitiáza Sérový parathormón a kalcium
Iné príčiny sekundárnej hypertenzie
Príčina Prevalencia u hypertonikov Anamnéza a znaky Vyšetrenia
Syndróm spánkového apnoe 5-10% Chrápanie, obezita (ochorenie môže byť prítomné aj u neobéznych), ranné bolesti hlavy, somnolencia cez deň Epworthova stupnica ospalosti, polysomnografia
Obličková parenchýmová choroba 2-10% Je často asymptomatická. Nešpecifické príznaky: diabetes mellitus, hematúria, proteinúria, nyktúria, anémia, polycystické obličky. Mineralogram, urea, kreatinín, GFR, močový pomer albumín/kreatinín, vyšetrenie moču papierikom, USG obličiek
Koarktácia aorty <1% Zvyčajne sa diagnostikuje do 18. roku. Rozdiel TK ≥20/10mmHg medzi ramenom a nohou alebo medzi ramenami. Nehmatná femorálna pulzácia, oneskorená radio-femorálna pulzácia, nízky AB index, šelest medzi lopatkami, zárez na rebre na RTG hrudníka. Echokardiografia

13.2

Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku

Typické príčiny sekundárnej hypertenzie podľa veku
Vek pacienta Výskyt Typické príčiny
Deti (<12 rokov) 70-85%
  • Obličková parenchýmová choroba
  • Koarktácia aorty
  • Monogénové ochorenia
Adolescenti (12-18 rokov) 10-15%
  • Obličková parenchýmová choroba
  • Koarktácia aorty
  • Monogénové ochorenia
Mladí dospelí (19-40 rokov) 5-10%
  • Obličková parenchýmová choroba
  • Fibromuskulárna dysplázia (hlavne ženy)
  • Monogénové ochorenia (nediagnostikované)
Stredná dospelosť (41-65 rokov) 5-15%
  • Primárny aldosteronizmus
  • Syndróm spánkového apnoe
  • Cushingov syndróm
  • Feochromocytóm
  • Obličková parenchýmová choroba
  • Aterosklerotická stenóza renálnej artérie
Starí ľudia (>65 rokov) 5-10%
  • Aterosklerotická stenóza renálnej artérie
  • Obličková parenchýmová choroba
  • Tyreopatia

13.3

Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak

Lieky a iné látky, ktoré zvyšujú tlak
Orálne kontraceptíva Hlavne estrogénové preparáty.
Spôsobujú hypertenziu 1. stupňa (raritne 3. stupňa) u 5% žien
Anorektiká Fenylpropanolamín, Sibutramín
Nosové dekongestíva Fenylefrín hydrochlorid, nafazolín hydrochlorid
Drogy Častejšie vzniká akútna hypertenzia (ako chronická): amfetamín, kokaín, extáza
Sladké drievko (liquorica) Chronické užívanie imituje hyperaldosteronizmus, vzniká stimulácia mineralokortikoidových receptorov a inhibícia metabolizmu kortizolu
Imunosupresíva Cyclosporin A, Tacrolimus, steroidy (kortikosteroidy, hydrokortizón)
Antiangiogénne lieky v onkológii VEGF inhibítory (Bevacizumab), inhibítory tyrozín kinázy (Sunitinib), Sorafenib
Iné látky Anabolické steroidy, erytropoetín, nesteroidné antiflogistiká, prírodné liečivá (Efedra, Ma huang)

13.4

Genetické príčiny sekundárnej hypertenzie

Genetické (raritné) príčiny sekundárnej hypertenzie
Genetické ochorenie Laboratórne znaky Mechanizmus
Liddleho syndróm
(pseudo hyperaldosteronizmus)
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC Zvýšená aktivita tubulárneho sodíkového kanála (ENaC). Dobrá odpoveď na liečbu amiloridom
Syndróm zjavného
nadbytku
mineralokortikoidov
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC Deficit 11β-dehydrogenázy typ 2
Gordonov syndróm Hypokaliémia, metabolická acidóza, nízka PRA (PRC), nízka PAC Zvýšená aktivita tubulárneho NaCl kotransportéra
Gellerov syndróm Hypertenzia v gravidite, nízka PRA (PRC), nízka PAC Aktivácia mineralokortikoidných receptorov progesterónom (pre mutáciu) v gravidite
Familiárny
hyperaldosteronizmus
Typ I
(dexametazon supresibilný)
Hypokaliémia, metabolická alkalóza, nízka PRA (PRC), zvýšená PAC Hybridný gén CYP11β1/CYP11β2

14.

Hypertenzná emergencia

Typické prejavy hypertenznej emergencie
Malígna hypertenzia
  • Je hypertenzia 3. stupňa.
  • Vzniká fibrinoidná nekróza malých artérií (obličky, sietnica, mozog).
  • Najčastejšie prejavy: zmeny na očnom pozadí (plamienkové hemorágie, edém papily), mikroangiopatia, diseminovana intravaskulárna koagulácia, encefalopatia (v 15% prípadov), akútne srdcové zlyhávanie, akútna obličková choroba.
  • Má veľmi zlú prognózu (hlavne neliečená).
Ťažká hypertenzia s akútnou diagnózou
  • Je hypertenzia 3. stupňa.
  • Vyžaduje urgentné zníženie tlaku pre pridruženú akútnu diagnózu:
    • akútna disekcia aorty, akútna ischémia myokardu, akútne srdcové zlyhávanie.
Ťažká hypertenzia pri feochromocytóme
  • Je akútna hypertenzia 3. stupňa pri feochromocytóme.
  • Je asociovaná s orgánovým poškodením.
Ťažká hypertenzia v tehotenstve a preeklampsia
  • Je gravidita alebo preeklampsia s hypertenziou 3. stupňa.

Diagnostika suspektnej hypertenznej emergencie
Fundoskopia (je základné diagnostické vyšetrenie)
12 zvodové EKG
Hemoglobín, trombocyty, fibrinogén
Kreatinín, GFR, mineralogram, LDH, haptoglobín
Pomer albumín/kreatinín v moči, mikroskopické vyšetrenie moču (erytrocyty, leukocyty, valce)
Tehotenský test (alebo HCG) u žien vo fertilnom veku

Indikácie na špecifické vyšetrenia pri hypertenznej emergencii
Vyšetrenie Symptómy
Troponin, CK, CK-MB, NT-proBNP Stenokardie, dyspnoe, edémy
RTG hrudníka Dyspnoe, edémy
Echokardiografia Stenokardie, bolesti medzi lopatkami
CT angiografia (hrudník, brucho) Stenokardie, dyspnoe, bolesti medzi lopatkami, bolesti brucha
CT, MR mozgu Bolesti hlavy, poruchy zraku, dyzartria, anizokória
USG obličiek Oligúria, anúria, brušný šelest
Vyšetrenie moču na drogy Podozrenie na drogy (kokaín, metamfetamín)

14.1

Hypertenzná urgencia

14.2

Hypertenzná emergencia (liečba)

Hypertenzná emergencia (liečba)
Klinický obraz Manažment tlaku Liečba prvej voľby Alternatívna liečba
Malígna hypertenzia
s/bez AKI
Redukcia MAP o 20-25%
za niekoľko hodín
Labetalol
Nikardipín
Nitroprusid
Urapidil
Hypertenzná encefalopatia Redukcia MAP o 20-25%
ihneď
Labetalol
Nikardipín
Nitroprusid
Akútny koronárny syndróm Redukcia STK<140mmHg
ihneď
Nitroglycerín
Labetalol
Urapidil
Akútny kardiogénny
pľúcny edém
Redukcia STK<140mmHg
ihneď
(Nitroprusid,
Nitroglycerín) +
kľučkové diuretikum
Urapidil +
kľučkové diuretikum
Akútna disekcia aorty Redukcia STK<120mmHg
a frekvencie<60/min
ihneď
Esmolol +
(Nitroprusid,
Nitroglycerín,
Nikardipín)
Labetalol
Metoprolol
Eklampsia
Ťažká preeklampsia
HELLP
Redukcia STK<160mmHg
a DTK<105mmHg
ihneď
(Labetalol,
Nikardipín) +
MgSO4
Zvážiť pôrod

14.3

Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov)

Hypertenzná emergencia (dávkovanie liekov)
Liek Nástup účinku Trvanie účinku Dávka Kontraindikácie Vedľajšie účinky
Esmolol 1-2min. 10-30min. 0,5-1mg/kg
(i.v. bolus)

50-300mg/kg/min. (infúzia)
AV blok II. st.
AV blok III. st.
Systolické SZ
Astma
Bradykardia
Bradykardia
Metoprolol 1-2min. 5-8hod. 2,5-5mg
(i.v. bolus za 2min.)

podávať á 5min.
(max. dávka 15mg)
AV blok II. st.
AV blok III. st.
Systolické SZ
Astma
Bradykardia
Bradykardia
Labetalol 5-10min. 3-6hod. 0,25-0,5mg/kg
(i.v. bolus)

2-4mg/min.
(i.v. do cieľového TK)

Potom
5-20mg/hod. i.v.
AV blok II. st.
AV blok III. st.
Systolické SZ
Astma
Bradykardia
Bronchokonstrikcia
Fetálna bradykardia
Fenoldopam 5-15min. 30-60min. 0,1μg/kg/min.
(infúzia)

zvyšovať á 15min.
o 0,05-0,1 μg/kg/min.
do cieľového TK
Glaukóm
Klevidipin 2-3min. 5-15min. 2mg/hod.
(infúzia)

zvyšovať á 2min.
o 2mg/h
do cieľového TK
Cefalea
Tachykardia
Nikardipin 5-15min. 30-40min. 5mg/hod.
(infúzia)

zvyšovať
á 15-30min.
o 2,5mg
do cieľového TK

Potom 3mg/h
Poškodenie pečene Cefalea
Tachykardia
Nitroglycerin 1-5min. 3-5min. 5-200mg/min.
(infúzia)

zvyšovať á 5min.
o 5mg/min.
do cieľového TK
Cefalea
Tachykardia
Nitroprusid Ihneď 1-2min. 0,3-10mg/kg/min.
(infúzia)

zvyšovať á 5min.
o 0,5mg/kg/min.
do cieľového TK
Poškodenie
pečene/obličiek
(relatívna kontraindikácia)
Intoxikácia kyanidmi
Enalaprilat 5-15min. 4-6hod. 0,625-1,25mg
(i.v. bolus)
Angioedem v anamnéze
Urapidil 3-5min. 4-6hod. 12,5-25mg
(i.v. bolus)

5-40mg/hod. (infúzia)
Klonidin 30min. 4-6hod. 150-300μg/10min.
(infúzia)
Sedácia
Rebound hypertenzia
Fentolamín 1-2min. 10-30min. 0,5-1mg/kg
(i.v. bolus)

alebo

50-300μg/kg/min.
(i.v. infúzia)
Tachyarytmie
Stenokardie

15.

Hypertenzia bieleho plášťa

Manažment hypertenzie bieleho plášťa
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly. I C
Medikamentózna liečba sa môže zvážiť u pacientov s: orgánovým poškodením hypertenziou, vysokým alebo veľmi vysokým KV rizikom. IIb C
Neodporúča sa rutinná medikamentózna liečba. III C

16.

Maskovaná hypertenzia

Manažment maskovanej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúča sa zmena životného štýlu, redukcia KV rizika, pravidelné merania tlaku v domácom prostredí a ambulantné kontroly. I C
Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť s cieľom normalizovať tlak v domácom prostredí. Prognosticky významný je tlak nameraný v domácom prostredí. IIa C
Uptitrácia medikamentóznej liečby by sa mala zvážiť pri nekontrolovanej maskovanej hypertenzii, pretože títo pacienti majú vysoké KV riziko. IIa C

17.

Hypertenzia v gravidite

Klasifikácia hypertenzie v gravidite (tlak nameraný v ambulancii lekára)
Kategória Systolický tlak (mmHg) Diastolický tlak (mmHg)
Normálny tlak <140 a <90
Mierna hypertenzia 140-159 a/alebo 90-109
Ťažká hypertenzia ≥160 a/alebo ≥110

Hypertenzné choroby v gravidite
Hypertenzná choroba Charakteristika
Preexistujúca
(chronická)
hypertenzia
  • Je hypertenzia už pred graviditou
    • alebo vznikne do 20. týždňa gravidity.
  • Zvyčajne perzistuje viac ako 6 týždňov po pôrode.
  • Môže byť spojená s proteinúriou.
Gestačná hypertenzia
  • Vznikne po 20. týždni gravidity.
  • Je bez signifikantnej proteinúrie (<300mg/24hod.).
  • Často vymizne do 6 týždňov po pôrode.
Preeklapsia
  • Vznikne po 20. týždni gravidity.
  • Je prítomná proteinúria:
    • >300mg/24hod. alebo
    • pomer albumín/kreatinín v moči ≥30mg/mmol.
  • Kauzálna liečba preeklampsie je pôrod.
Preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu
  • Je preexistujúca (chronická) hypertenzia
    • na ktorú nasadne preeklampsia.
Antenatálne neklasifikovaná hypertenzia
  • Hypertenzia je 1x nameraná a diagnostikovaná po 20. týždni gravidity.
    • Nedá diferencovať preexistujúca a gestačná hypertenzia.
  • Zhodnotenie hypertenzie o 6 týždňov po pôrode.
    • Diferencuje preexistujúcu a gestačnú hypertenziu.

Manažment hypertenzie v gravidite
Odporúčanie Trieda Úroveň
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥140/90mmHg, ak ide o gestačnú hypertenziu, preeklampsiu, superponovanú gestačnú hypertenziu na preexistujúcu hypertenziu, hypertenziu so subklinickým orgánovým poškodením. I C
Medikamentózna liečba sa odporúča pri hypertenzii ≥150/95mmHg, ak ide o preexistujúcu hypertenziu bez subklinického orgánového poškodenia. I C
Metyldopa sa odporúča pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby. I B
Labetalol a BKK sa odporúčajú pri liečbe hypertenzie v gravidite ako liek voľby. I C
V gravidite sa neodporúčajú ACEi, sartany alebo priame inhibítory renínu. III C
Tlak ≥170/110mmHg v gravidite predstavuje emergenciu, odporúča sa hospitalizácia. I C
Pri ťažkej hypertenzii v gravidite ≥160/110mmHg sa odporúča labetalol (i.v.), alebo metydopa (p.o.) alebo nifedipin (p.o.). I C
Pri hypertenznej emergencii (aj urgencii) sa odporúča: labetalol (i.v.) alebo nikardipín (i.v.) a magnézium (i.v.). I C
Pri preeklampsii s pľúcnym edémom sa odporúča nitroglycerín (i.v.) v infúzii. I C
Pri gestačnej hypertenzii alebo miernej preeklampsii sa odporúča pôrod v 37. týždni. I B
Odporúča sa urýchliť pôrod pri preeklampsii so závažnými komplikáciami (napr. poruchy vízu a hemostázy). I C

17.1

Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite

Prevencia preeklampsie a hypertenzie v gravidite
Odporúčanie Trieda Úroveň
V gravidite so stredným a vysokým rizikom preeklampsie sa odporúča Aspirin (100-150mg denne) od 12. do 37. týždňa gravidity. I A

Riziko preeklampsie v gravidite
Stredné riziko
preeklampsie
Stačí jedno kritérium:
  • vek ≥40rokov,
  • interval gravidity >10rokov,
  • BMI ≥35,
  • rodinná anamnéza preeklampsie.
Vysoké riziko
preeklampsie
Stačí jedno kritérium:
  • hypertenzia počas predchádzajúcej gravidity,
  • chronická obličková choroba,
  • systémový lupus alebo antifosfolipidový syndróm,
  • diabetes mellitus (1. aj 2. typ),
  • preexistujúca hypertenzia.

18.

Hypertenzia u špecifických pacientov

18.1

Hypertenzia u mladých pacientov (<50 rokov)

18.2

Hypertenzia u starších pacientov (≥65 rokov)

18.3

Diabetes mellitus a hypertenzia

Diabetes mellitus a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára). I A
U diabetikov sa odporúča cieľový STK 130mmHg, <130mmHg ako ho pacient toleruje, ale nie <120mmHg. I A
U starších diabetikov (≥65rokov) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg. I A
U všetkých diabetikov sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg. I C
Iniciálna medikamentózna liečba u diabetikov sa odporúča kombinácia
(ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazidové/tiazid-like diuretikum).
I A
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan). III A

18.4

Chronická obličková choroba a hypertenzia


Chronická obličková choroba a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Pri hypertenzii s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča antihypertenzívna liečba a zmena životného štýlu pri tlaku ≥140/90mmHg (nameraný v ambulancii lekára). I A
Pri ChOCh (diabetickej, nediabetickej) sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg. I A
Pri liečbe hypertenzie s ChOCh (diabetickej, nediabetickej) by sa mal zvážiť individuálny prístup podľa tolerancie pacienta (funkcia obličiek, ionogram). IIa C
ACEi/sartany sú (zo všetkých antihypertenzív) najúčinnejšie v redukcii albuminúrie. Odporúčajú sa ako súčasť liečby hypertenzie s albuminúriou alebo proteinúriou. I A
Iniciálna liečba hypertenzie s ChoCh sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). I A
Neodporúča sa súčasné podávanie dvoch blokátorov RAAS systému (ACEi + sartan). III A

18.5

Koronárna choroba srdca a hypertenzia

Koronárna choroba srdca a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový STK ≤130mmHg, ak ho tolerujú, ale nie <120mmHg. I A
U starších pacientov (≥65rokov) s KCHS sa odporúča cieľový STK 130-140mmHg. I A
U pacientov s KCHS sa odporúča cieľový DTK <80mmHg, ale nie <70mmHg. I C
U pacientov po infarkte myokardu s hypertenziou sa odporúča ako súčasť liečby BB a ACEi/sartan. I A
U pacientov so symptomatickou anginou pectoris sa odporúčajú BB a/alebo BKK. I A

18.6

Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ĽK a hypertenzia

Srdcové zlyhávanie, hypertrofia ľavej komory a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
U pacientov s hypertenziou a srdcovým zlyhávaním (bez ohľadu na ejekčnú frakciu) by sa mala zvážiť antihypertenzívna liečba, ak je tlak ≥140/90mmHg. IIa B
U pacientov s HFrEF sa odporúča, aby antihypertenzívna liečba obsahovala:
(ACEi/sartan) + (BB) + (diuretikum) + podľa potreby AA.
I A
Pri neadekvátnej kontrole hypertenzie sa môže zvážiť pridať dihydropiridínový BKK (non-dihydropiridínové BKK sa neodporúčajú pri HFrEF, môžu sa zvážiť pri HFpEF). IIb C
U pacientov s HFpEF by mali byť rovnaké cieľové hodnoty tlaku ako u pacientov s HFrEF. IIa B
Žiadne antihypertenzívum nemá dokázanú superioritu, preto možno pri liečbe SZ použiť všetky hlavné skupiny antihypertenzív. I C
U pacientov s HĽK sa odporúča kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). I A
U pacientov s HĽK by mal byť cieľový STK 120-130mmHg. IIa B

18.7

Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia

.
Cerebrovaskulárne choroby a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK <220mmHg sa neodporúča okamžité zníženie tlaku. III A
Pri akútnej hemoragickej CMP so STK ≥220mmHg by sa malo zvážiť opatrné zníženie tlaku <180mmHg (i.v. terapiou). IIa B
Pri akútnej ischemickej CMP sa neodporúča rutinné zníženie tlaku (neplatí pre trombolýzu, a TK ≥220/120mmHg). III A
Pri akútnej ischemickej CMP vhodnej na i.v. trombolýzu by sa malo zvážiť opatrné zníženie TK <180/105mmHg a udržať ho najmenej počas prvých 24hod. po trombolýze. IIa B
Pri akútnej ischemickej CMP s TK ≥220/120mmHg bez trombolýzy, sa môže zvážiť zníženie tlaku o 15% za prvých 24hod od začiatku CMP. IIb C
Pri akútnej ischemickej CMP s hypertenziou sa odporúča antihypertenzívna liečba o niekoľko dní po CMPI A
Pri akútnej TIA s hypertenziou sa odporúča okamžitá antihypertenzívna liečba. I A
U pacientov s hypertenziou po ischemickej CMP alebo po TIA by sa mal zvážiť cieľový STK 120-130mmHg. IIa B
U pacientov s hypertenziou sa ako prevencia CMP odporúča: (ACEi/sartan) + (BKK alebo tiazid-like diuretikum). I A

18.8

Fibrilácia predsiení a hypertenzia

Fibrilácia predsiení a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
U pacientov s FiP sa odporúča skríning na artériovú hypertenziu. I C
Pri hypertenzii s FiP by sa za účelom kontroly komorovej odpovede mali podávať BB alebo non-dihydropyridínové BKK. IIa B
Pri hypertenzii s FiP sa ako prevencia CMP odporúča orálna antikoagulačná liečba, ak je CHA2DS2-VASc skóre (≥2 u mužov) a (≥3 u žien). I A
Pri hypertenzii s FiP by sa ako prevencia CMP mala zvážiť orálna antikoagulačná liečba, ak je hypertenzia jediný rizikový faktor (CHA2DS2-VASc skóre = 1). IIa B
Pri FiP s hypertenziou ≥180/100mmHg by sa orálna antikoagulačná liečba mala zvážiť s opatrnosťou. Cieľ by mal byť STK<140mmHg (môže sa zvážiť STK<130mmHg). Pri neadekvátnej kontrole tlaku majú byť pacienti poučení a súhlasiť s tým, že antikoagulačná prevencia CMP pri FiP bude spojená so zvýšeným rizikom krvácania. IIa B

18.9

Vaskulárne choroby a hypertenzia

Periférne artériové ochorenie dolných končatín a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúča sa antihypertenzívna liečba na zníženie KV rizika. I A
Ako iniciálna liečba hypertenzie by sa mala zvážiť kombinácia (ACEi/sartan) + (BKK alebo diuretikum). IIa B
Pri liečbe hypertenzie sa môžu zvážiť aj BB. IIb C

18.10

Chronická obštrukčná choroba pľúc a hypertenzia

18.11

Aortopatie, valvulopatie a hypertenzia

18.12

Sexuálna dysfunkcia a hypertenzia

18.13

Onkologická liečba a hypertenzia

18.14

Etnické skupiny a hypertenzia

Etnické skupiny a hypertenzia
Odporúčanie Trieda Úroveň
Iniciálna medikamentózna liečba u černošskej populácie sa odporúča dvojkombináciou. I C
Pri černošskej populácii sa iniciálna liečba odporúča dvojkombináciou z antihypertenzív: (diuretikum, BKK, ACEi/sartan). Preferovaná kombinácia je diuretikum + BKK. I B
Hypertenzia u ostatných etnických skupín (okrem černošskej populácie) by sa mala liečiť podľa základných algoritmov. IIb C

19.

Perioperačný manažment hypertenzie

Perioperačný manažment hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Pri novodiagnostikovanej hypertenzii pred elektívnou operáciou sa odporúča predoperačný skríning na orgánové poškodenie hypertenziou a KV riziko. I C
Odporúča sa minimálna perioperačná fluktuácia tlaku (<10%). I C
Nekardiochirurgické operácie sa môžu zvážiť pri tlaku <180/110mmHg. IIb C
Odporúča sa perioperačné pokračovanie v BB, ak boli v chronickej liečbe. I B
Neodporúča sa vysadiť BB a centrálne antihypertenzíva (Klonidin) z chronickej liečby pred operáciou. III B
Malo by sa zvážiť dočasné predoperačné vysadenie ACEi/sartanov pred nekardiochirurgickou operáciou. IIa C

20.

Statíny, protidoštičková a iná liečba pri hypertenzii

Statíny a protidoštičková liečba pri hypertenzii
Odporúčanie Trieda Úroveň
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM). I B
Pacientom s veľmi vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom:
  • dosiahnuť hodnotu LDL <1,8mmol/l
  • alebo zníženie LDL o ≥50%, ak je vstupná hodnota LDL 1,8-3,5mmol/l.
I B
Pacientom s vysokým KV rizikom sa odporúča liečba statínom s cieľom:
  • dosiahnuť hodnotu LDL <2,6mmol/l
  • alebo zníženie LDL o ≥50%, ak je vstupná hodnota LDL 2,6-5,2mmol/l.
I B
U pacientov s nízkym a stredným KV rizikom by sa mala zvážiť liečba statínom s cieľom
  • dosiahnuť hodnotu LDL <3mmol/l.
IIa C
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii. I A
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča. III A

21.

Sledovanie pacientov s hypertenziou

22.

Intervencie na zlepšenie adherencie pacienta

Intervencie na zlepšenie adherencie pacienta
Na úrovni lekára
  • Informovať (verbálne, informačné letáky, webové stránky, aplikácie) pacientov o hypertenzii: riziko a benefit liečby, stratégia a kontrola liečby, zmena životného štýlu, kardiovaskulárne rizikové faktory.
  • Podporovať a motivovať pacienta.
  • Spätná väzba a podpora pri zmene životného štýlu a zlepšení klinického stavu pacienta.
  • Identifikovať a odstrániť prekážky k adherencii.
  • Spolupráca s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (sestry, farmaceuti).
Na úrovni pacienta
  • Self-monitoring tlaku
  • Skupinové sedenia
  • Pokyny a motivačné stratégie
  • Self-manažment
  • Pripomienkovače
  • Získať podporu rodiny, priateľov, zdravotníkov
  • Poskytovanie liekov na pracovisku
Na úrovni medikamentóznej liečby
  • Zvoliť najjednoduchšiu liečebnú stratégiu (preferovať fixnú kombináciu 1x denne)
  • Pripomienkovače
Na úrovni zdravotného systému
  • Monitorovacie systémy (telefonicky, elektronicky, domáce návštevy lekára/sestry)
  • Finančná podpora spolupráce poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
  • Úhrada liekov poisťovňou
  • Národná databáza pacientov, preskripcií
  • Dostupnosť liekov

23.

Nezodpovedané otázky o artériovej hypertenzii


Nezodpovedané otázky o artériovej hypertenzii
Aká je optimálna populácia pre skríningový program na diagnostiku artériovej hypertenzie?
Aká je optimálna metóda merania tlaku pri fibrilácii predsiení?
Aký je benefit predikcie KV rizika z tlaku nameraného v domácom prostredí oproti tlaku z ambulancie?
Aký je benefit SCORE systému oproti klasifikácii pomocou orgánového poškodenia hypertenziou?
Aká je hranica hypertenzie a cieľový tlak u liečených mladých hypertonikov (<40rokov)?
Aký je optimálny cieľový tlak podľa tlaku nameranom v domácom prostredí (holter, tlakomer)?
Aký je benefit (redukcia KV rizika) pri liečbe rezistentnej hypertenzie?
Aký je benefit liečby pacientov s vyšším normálnym tlakom?
Aká je hranica KV rizika, pri ktorej má liečba hypertenzie benefit?
Nedostatok dôkazov o benefite liečby u starých pacientov (>80rokov) a polymorbídnych pacientov.
Nedostatok dôkazov o benefite merania tlaku v ambulancii lekára oproti meraniu v domácom prostredí.
Nedostatok dôkazov o benefite liečby podľa hodnoty tlaku oproti redukcii OPH u pacientov <40rokov.
Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom STK podľa KV rizika a komorbidít (DM, ChOCh).
Nedostatok dôkazov o optimálnom cieľovom DTK.
Aký je benefit fixnej kombinácie oproti multiliekovej terapii na adherenciu, redukciu tlaku a klinický stav?
Nedostatok dôkazov a benefite iniciálnej liečby monoterapiou oproti fixnej kombinácii.
Aký je optimálny denný príjem soli na redukciu KV rizika a mortality?
Aký je dlhodobý benefit zo zmeny životného štýlu?
Nedostatok dôkazov o benefite liečby tiazidovými diuretikami oproti tiazid-like diuretikám.
Aká je benefit merania centrálneho tlaku oproti periférnemu pri hodnotení KV rizika?
Nedostatok dôkazov o benefite liečby hypertenzie konvenčnými BB oproti vazodilatačným BB.
Aký je optimálny cieľový tlak pri špecifických diagnózach (DM, ChOCh, stav po CMP)?
Aký je benefit liečby hypertenzie u pacientov s kognitívnou dysfunkciou a demenciou?
Aký je benefit liečby hypertenzie bieleho plášťa?
Aký je benefit liečby maskovanej hypertenzie?
Aká je optimálna liečba hypertenzie podľa etnických skupín?

24.

Základné informácie o hypertenzii

  1. Epidemiológia hypertenzie
  2. Definícia hypertenzie
  3. Skríning a diagnostika hypertenzie
  4. Kardiovaskulárne riziko a orgánové poškodenie hypertenziou
  5. Sekundárna hypertenzia
  6. Zmena životného štýlu
  7. Medikamentózna liečba
  8. Fragilní starí pacienti (>80rokov)
  9. Spodná hranica liečeného systolického tlaku
  10. Cieľový systolický tlak u starších pacientov (≥65rokov)
  11. Cieľový tlak u pacientov s diabetes mellitus, alebo s chronickou obličkovou chorobou
  12. Cieľový diastolický tlak
  13. Neadekvátne liečená hypertenzia
  14. Iniciálna liečba je fixná dvojkombinácia
  15. Fixná medikamentózna kombinácia
  16. Algoritmus liečby
  17. Gravidita a fertilný vek
  18. Invazívna liečba hypertenzie
  19. Statíny a hypertenzia
  20. Protidoštičková liečba

25.

Základné informácie o hypertenzii na základe dôkazov


Klasifikácia artériovej hypertenzie
Odporúčanie Trieda Úroveň
Krvný tlak (nameraný v ambulancii lekára) sa odporúča klasifikovať na kategórie:
  • optimálny tlak,
  • normálny tlak,
  • vyšší normálny tlak,
  • artériová hypertenzia 1. až 3. stupňa.
I C
Skríning artériovej hypertenzie
Skríning artériovej hypertenzie sa odporúča u všetkých dospelých (≥18rokov). I B
Diagnostika artériovej hypertenzie
Diagnóza artériová hypertenzia je založená na:
  • Opakovanom meraní tlaku v ambulancii (okrem hypertenzie 3. stupňa).
    • Pri každej návšteve sa meria tlak 3x (s odstupom 2min.).
    • Ďalšie meranie sa robí, ak je rozdiel prvých dvoch meraní >10mmHg.
    • Výsledný tlak je priemer posledných dvoch meraní.
Alebo
  • Meraní tlaku v domácom prostredí (tlakomer alebo 24hod. tlakový holter).
I C
Liečba artériovej hypertenzie
U pacientov s hypertenziou 2. a 3. stupňa sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ, bez ohľadu na KV riziko. I A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa sa má zvážiť ako iniciálna liečba ZŽŠ. IIa B
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s nízkym a stredným KV rizikom bez OPH sa odporúča medikamentózna liečba o 3-6 mesiacov po ZŽŠ (ak nedošlo k normalizácii tlaku). I A
U pacientov s hypertenziou 1. stupňa s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom alebo s OPH sa odporúča okamžitá medikamentózna liečba a ZŽŠ. I A
U starých pacientov (>80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri STK ≥160mmHg. I A
U starších pacientov (65-80rokov) s hypertenziou v dobrej kondícii sa odporúča medikamentózna liečba a ZŽŠ pri hypertenzii 1. stupňa. Za predpokladu, že pacient liečbu toleruje. I A
Pacientom s vyšším normálnym tlakom sa odporúča ZŽŠ. I A
Vysadenie medikamentóznej liečby na základe veku, aj u starých pacientov (≥80rokov), sa neodporúča, ak je liečba tolerovaná. III A
Cieľové hodnoty tlaku (v ambulancii lekára)
U všetkých pacientov s hypertenziou sa odporúča cieľový tlak <140/90mmHg, ideálny tlak je 130/80mmHg alebo nižší, ak ho pacienti tolerujú. I A
U medikamentózne liečených pacientov (<65 rokov) sa odporúča cieľový STK 120-129mmHg, ak ho tolerujú. I A
U medikamentózne liečených starších pacientov (≥65 rokov) bez ohľadu na KV riziko sa odporúča cieľový STK 130-139mmHg, ak ho tolerujú. I A
Zdravý životný štýl pri liečbe hypertenzie
Odporúča sa reštrikcia príjmu soli <5g denne (2g sodíka). I A
Odporúča sa obmedziť denný príjem alkoholu na:
  • menej ako 20ml etanolu u mužov,
  • menej ako 10ml etanolu u žien.
I A
Odporúča sa jesť hlavne ovocie, zeleninu, ryby, orechy, nenasýtené mastné kyseliny (olivový olej), nízkotučné potraviny. A znížený príjem červeného mäsa. I A
Odporúča sa BMI 20-25kg/m2 a obvod pása:
  • Menej ako 94cm u mužov
  • Menej ako 80cm u žien
I A
Odporúča sa mierne dynamické cvičenie, aspoň 30min. 5 dní v týždni. I A
Odporúča sa nefajčiť a podporné programy na odvykanie fajčenia. I B
Neodporúča sa nárazové pitie alkoholu. III C
Stratégia medikamentóznej liečby
Iniciálna (1. línia) liečba hypertenzie sa u väčšiny pacientov odporúča dvojkombinácia. Preferovaná kombinácia je (ACEi/sartan) + (BKK/diuretikum). Môže sa kombinovať všetkých 5 tried antihypertenzív. I A
Odporúča sa do kombinácie (k ľubovoľnej triede) pridať BB, ak má pacient: vyššiu srdcovú frekvenciu, anginu pectoris, srdcové zlyhávanie, je po infarkte myokardu. I A
Iniciálna monoterapia sa odporúča pri:
  • artériovej hypertenzii 1. stupňa s nízkym KV rizikom,
  • vyššom normálnom tlaku s veľmi vysokým KV rizikom,
  • fragilných pacientoch (≥80rokov).
I B
Pri neúčinnej dvojkombinácii (mala by byť kontrolovaná adherencia) sa odporúča trojkombinácia. Preferovaná trojkombinácia je (ACEi/sartan) + BKK + diuretikum (tiazidové, tiazid-like). I A
Pri neúčinnej trojkombinácii sa odporúča do liečby pridať spironolaktón alebo ak ho pacient netoleruje, tak pridať (amilorid, vysokú dávku iného diuretika, BB alebo alfablokátor). I B
Neodporúča sa kombinácia RAAS blokátorov (ACEi + sartan). III A
Invazívna liečba hypertenzie
Invazívna liečba hypertenzie sa rutinne neodporúča (ak nejde o kontext klinickej štúdie), pokiaľ nebudú dostupné presvedčivé dôkazy o dostatočnom efekte týchto metód. III B
Manažment KV rizika (statíny a protidoštičková liečba)
Odporúča sa zhodnotiť KV riziko pomocou SCORE systému u pacientov s hypertenziou, ktorí ešte nemajú vysoké alebo veľmi vysoké KV riziko (pre KVO, ChOCh, DM). I B
Statín sa odporúča pacientom s vysokým a veľmi vysokým KV rizikom. I B
U pacientov s hypertenziou sa odporúča protidoštičková liečba (Aspirin 75-150mg denne) v sekundárnej prevencii. I A
U pacientov s hypertenziou bez KVO sa v primárnej prevencii Aspirin neodporúča. III A
Neodporúča sa rutinné genetické vyšetrenie u pacientov s artériovou hypertenziou. III C