TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / AV blokáda III. stupňa (Kompletná AV blokáda)

TECHmED

Peter Blahút

AV blokáda III. stupňa (Kompletná AV blokáda)

AV block 3rd degree, Complete heart block

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Atrioventrikulárny (AV) uzol

Pri sínusovom rytme vznikajú impulzy pravidelne (cca 60/min.) v SA uzle

Každý impulz sa šíri cez predsiene (P vlna) ku AV uzlu

V AV uzle sa impulz spomalí o cca 0,1s

Predsiene za ten čas vypumpujú krv do komôr
Potom impulz pokračuje na komory (QRS komplex)

atria, sa node, av node

PQ interval

Fyziologický PQ interval má (0,12 - 0,2s)

PQ interval = P vlna (cca 0,08s) + PQ segment (cca 0,1s)

Impulz vznikne v SA uzle

Keď prejde na myokard predsieni, tak začne vznikať P vlna
Súčasne sa šíri po prevodovom systéme smerom ku AV uzlu

Impulz v prevodovom systéme nevytvára krivku

Impulz vstúpi do AV uzla

Impulz sa z SA uzla šíri

cez myokard (P vlna)
aj cez prevodový systém (internodálne dráhy) do AV uzla

V čase aktivácie predsieni (vrchol P vlny)

Dorazí cez prevodový systém do AV uzla

Spomalené (dekrementálne) vedenie AV uzla

Impulz sa v AV uzle "zdrží" cca 0,1s (nevzniká krivka)
Potom prejde do Hisovho zväzku (nevzniká krivka)

Aktivácia komorového septa

Z Hisovho zväzku impulz cez Purkyňové vlákna

Začne aktivovať myokard komorového septa
Začne vznikať Q kmit

P wave, Q wave, R wave, PR interval

AV blokáda III. stupňa (Kompletná AV blokáda)

Prevodový systém je blokovaný "prestrihnutý" v oblasti AV junkcie

Predsiene a komory sú od seba elektricky izolované
Žiadny impulz z predsieni (P vlna) neprejde na komory

Prevodový systém môže byť blokovaný v 4 miestach:

AV uzol
Hisov zväzok
Tawarové ramienka (nie je to bifascikulárna blokáda)
Pravé Tawarové ramienko a Fascikuly (nie je to trifascikulárna blokáda)

Niekedy sa AV blokáda III. stupňa rozdeľuje na:

Suprahisálnu (blokáda je nad Hisovým zväzkom)
Infrahisálnu (blokáda je pod Hisovým zväzkom)

3rd complete av block, AV nodal block, His bundle block, Bilateral bundle branch block, Trifascicular block

Náhradný rytmus

Pri AV blokáde III. stupňa by mali komory zastať (neprítomnosť QRS komplexov)

Pretože impulzy z predsieni (P vlny) sú blokované v oblasti AV junkcie
Na EKG by sme videli len P vlny bez QRS komplexov (asystólia)

Protektívny mechanizmus je aktivácia ektopického ložiska pod blokádou

Ektopické ložisko začne generovať impulzy a vznikne:

Junkčný rytmus (ložisko sa aktivuje v oblasti AV junkcie)
Komorový rytmus (ložisko sa aktivuje v oblasti komôr)

3rd av block, junctional escape rhythm, ventricular escape rhythm

EKG a AV blokáda III. stupňa

P vlny sú nezávislé od QRS komplexov (AV disociácia)

PQ interval sa mení
SA uzol generuje impulzy (P vlny) vlastnou frekvenciou, ale všetky P vlny sú blokované v oblasti AV junkcie
Ektopické ložisko pod AV blokádou generuje impulzy (QRS komplexy) vlastnou frekvenciou

Pod AV blokádou je aktivovaný náhradný rytmus:

Junkčný rytmus - má úzke QRS komplexy (<0,12s)
Komorový rytmus - má široké QRS komplexy (>0,12s)

Diferenciálna diagnostika:

AV blokáda Vysokého stupňa

Je intermitentná blokáda P vĺn (AV junkcia "občas" prepustí impulz na komory)

PQ interval je rovnaký

AV blokáda III. stupňa (QRS<0,12s)

ECG, Laddergram, 3rd degree complete av block, junctional escape rhythm, narrow qrs complexes

AV blokáda III. stupňa a Junkčný rytmus

Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme

A - Predsiene, AV - AV junkcia, V - Komory

SA uzol generuje impulzy pravidelne

Frekvencia P vĺn (SA uzla) je 75/min.
Všetky impulzy z SA uzla (P vlny) sú blokované suprahisálne

Pod AV blokádou v AV junkcii sa aktivovalo ektopické ložisko, aktivoval sa junkčný rytmus

Frekvencia: 55/min.
Úzke QRS komplexy (<0,12s), pretože impulzy sa šíria na komory po prevodom systéme
AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov
PQ interval sa mení

AV blokáda III. stupňa (QRS>0,12s)

Laddergram, ECG, 3rd degree complete av block, ventricular escape rhythm, broad qrs complexes

AV blokáda III. stupňa a Komorový rytmus

SA uzol generuje impulzy pravidelne

Frekvencia P vĺn (SA uzla) je 75/min.
Všetky impulzy z SA uzla (P vlny) sú blokované v infrahisálne

Pod AV blokádou v komorách sa aktivovalo ektopick0 ložisko, aktivoval sa komorový rytmus

Frekvencia: 35/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože impulzy aktivujú komory cez myokard, nie cez prevodový systém
AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov
PQ interval sa mení

AV blokáda II. stupňa

ECG and Laddergram 2nd degree AV block, Mobitz II high degree

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (Vysokého stupňa)

Mobitz II znamaná, že oblasť AV junkcie intermitentne prepúšťa impulzy na komory
Pacient má pre-existujúci blokádu ľavého Tawarového ramienka
Má itermitentnú blokádu pravého Tawarového ramienka

Každý 3. impulz z SA uzla prejde cez pravé Tawarové ramienko a aktivuje komory

Prevod na komory je 3:1
Nie je prítomná AV disociácia, pretože medzi P vlnami a QRS komplexom je určitý vzťah

PQ interval je rovnaký 0,18s, to svedčí o tom, že predsiene a komory sú elektrický spojené

ECG 3rd degree av block, av dissociation, bilateral bundle block, ventricular escape rhythm

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 80/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 35/min.

PQ interval sa mení
Ide o infrahisálnu AV blokádu III. stupňa

Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože je aktivovaný komorový rytmus

3rd AV block, ventricular escape rhythm

ECG completa av block, broad qrs, ventricular rhythm

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 60/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 27/min.

PQ interval sa mení
Ide o infrahisálnu AV blokádu III. stupňa

Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože je aktivovaný komorový rytmus

complete AV block, ventricular rhythm

ECG complete av block, av dissociation, junctional escape rhythm

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 100/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 27/min.

PQ interval sa mení
Ide o suprahisálnu AV blokádu III. stupňa

Úzke QRS komplexy (<0,12s), pretože je aktivovaný junkčný rytmus

3rd av block, av nodal block

ECG complete av block, av dissociation, broad qrs complex, ventricular escape rhythm

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 75/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 27/min.

PQ interval sa mení
Ide o infrahisálnu AV blokádu III. stupňa

Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože je aktivovaný komorový rytmus

complete AV block, ventricular ectopic focus

Second av block - mobitz 2, high degree, 3:1

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (3:1)

Nie je prítomná AV disociácia, pretože medzi P vlnami a QRS komplexom je určitý vzťah

PQ interval je rovnaký 0,18s, to svedčí o tom, že predsiene a komory sú elektrický spojené

Prevod na komory je 3:1

Pretože každá 3. P vlna sa prevedie na komory a vznikne QRS komplex
Impulzy (P vlny) sú intermitentne blokované v Hisovom zväzku

Ide o AV blokádu II. stupňa (Vysokého stupňa) - Mobitz II (3:1)

2nd degree, high-grade AV block

2nd av block - mobitz II, high degree, 3:1

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II (4:1)

Nie je prítomná AV disociácia, pretože medzi P vlnami a QRS komplexom je určitý vzťah

PQ interval je rovnaký 0,2s, znamená, že predsiene a komory sú elektrický spojené

Prevod na komory je 4:1

Pretože každá 4. P vlna sa prevedie na komory a vznikne QRS komplex
Impulzy (P vlny) sú intermitentne blokované v Hisovom zväzku

Ide o AV blokádu II. stupňa (Vysokého stupňa) - Mobitz II (4:1)

High-grade AV block

ECG complete av block, inferior STEMI infarction

AV blokáda III. stupňa a Infarkt spodnej steny

STEMI spodnej steny

ST elevácie v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Recipročné ST depresie (I, aVL, V1-V6)
Pri infarkte došlo k ischemickému poškodeniu AV junkcie

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 85/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 38/min.

PQ interval sa mení
Ide o suprahisálnu AV blokádu III. stupňa

Úzke QRS komplexy (<0,12s), pretože je aktivovaný junkčný rytmus

3rd av block, av nodal block

ECG AV dissociation, complete AV block

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 60/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 27/min.

PQ interval sa mení
Ide o infrahisálnu AV blokádu III. stupňa

Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože je aktivovaný komorový rytmus

complete AV block, ventricular ectopic focus

ECG complete AV block, av dissociation, broad QRS

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 100/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 15/min.

PQ interval sa mení
Ide o infrahisálnu AV blokádu III. stupňa

Široké QRS komplexy (>0,12s), pretože je aktivovaný komorový rytmus

Komory s frekvenciu 15/min., už nie sú schopné zabezpečiť adekvátnu cirkuláciu

Pacient má synkopy - poruchy vedomia
Pacient potrebuje urgentný pacing

complete AV block, ventricular ectopic focus

ECG 3rd degree AV block, Isorhythmic AV Dissociation

AV blokáda III. stupňa

Na EKG vidíme len kontinuálny II zvod

Frekvencia predsieni (P vĺn): 85/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 42/min.

Frekvencia predsieni je cca 2x vyššia ako frekvencia komôr
Myslíme na AV blokádu II. stupňa s prevodom (2:1)

Skrátený PQ interval (<0,12s), môže ísť o:

Lenže P vlna sa postupne vnára do QRS komplexu

PQ interval sa mení

Ide o suprahisálnu AV blokádu III. stupňa

Úzke QRS komplexy (<0,12s), pretože je aktivovaný junkčný rytmus

3rd av block, av nodal block

Ide o Izorytmickú AV disociáciu

Predsiene (P vlny) a komory (QRS komplexy) sú od seba elektricky izolované
no ich frekvencia je taká, že imituje ich vzájomné elektrické spojenie (1. riadok)

ECG Alternating bundle branch block, 3rd degree AV block

Alterujúca Tawarová blokáda

Na začiatku EKG je blokáda ľavého Tawarového ramienka (BĽTR)
Po predsieňovej extrasystole

nastane zmena na blokádu pravého Tawarového ramienka (BPTR)

Ide o závažné poškodenie prevodového systému

Poškodenú sú obidva Tawarové ramienka

PQ interval pri BĽTR je dlhší, ako PQ interval pri BPTR

To svedčí o tom, že pravé Tawarové ramienko je viac poškodené

Pretože mu dlhšie trvá, kým aktivuje komory

U takéhoto pacienta môže vzniknúť

AV blokáda II. stupňa - Mobitz II
AV blokáda III. stupňa

Pacient s takýmto EKG je indikovaný na zavedenie pacemakera

alternating lbbb and rbbb

ecg complete 3rd degree atrioventricular (AV) block

AV blokáda III. stupňa

AV disociácia - P vlny sú nezávislé od QRS komplexov

Frekvencia predsieni (P vĺn): 70/min.
Frekvencia komôr (QRS komplexov): 45/min.

PQ interval sa mení
Ide o suprahisálnu AV blokádu III. stupňa

Úzke QRS komplexy (<0,12s), pretože je aktivovaný junkčný rytmus

3rd av block, av nodal block

Peter Blahút
techmed@techmed.sk