TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / aVR algoritmus (Vereckei)

TECHmED

Peter Blahút

aVR algoritmus (Vereckei)

Vereckei aVR algorithm (ventricular tachycardia vs. SVT with aberrant conduction)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Komorová tachykardia

Pri komorovej tachykardii
- Generuje ektopické ložisko v komorách impulzy s frekvenciou > 100/min.
- Komory sú depolarizované cez myokard nie cez prevodový systém

Ventricular tachycardia, aVR algorithm - Vereckei

Ektopické ložisko pri Komorovej tachykardii

Sa najčastejšie nachádza v spodnej časti srdca v oblasti apexu
Výsledný komorový vektor tak smeruje hore KU zvodu aVR (OD II zvodu)

To je hlavný diagnostický princíp aVR algoritmu

aVR algoritmus

Diferencuje široko-komplexovú tachykardiu

Odlíši komorovú tachykardiu od Aberantnej supraventrikulárnej tachykardie (SVT)
Nediferencuje Preexcitačnú SVT (Antidrómnu AVRT)

Je veľmi jednoduchý a rýchly

Pretože na EKG hodnotíte len zvod aVR

Ak je QRS (v aVR) pozitívny, tak ide o komorovú tachykardiu

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to bundle branch block, RBBB, LBBB

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia, Orthodrome AV, SVT with aberrant conduction due to the Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

arrows

aVR algorithm - Andras Vereckei, Differential Diagnosis (DDx) of Wide-Complex Tachycardia, ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

aVR algoritmus diferencuje mechanizmus široko-komplexovej tachykardie
Odlíši komorovú tachykardiu od Aberantnej SVT (nie od Preexcitačnej SVT)

Jediný algoritmus, ktorý diferencuje KT od Preexcitačnej SVT je Brugada-Steuer algoritmus

aVR algoritmus v Klinickej praxi

Senzitivita: 96%, Špecificita: 99%
aVR algoritmus

Postupne hodnotí 4 EKG znaky (len v aVR zvode), ak neplatí ani jeden, tak ide o Aberantnú SVT

Diferencuje široko-komplexovú tachykardiu: odlíši KT od Aberantnej SVT

Nie KT od Preexcitačnej SVT (Brugada-Steurer algoritmus)

DDx wide complex tachycardia (aVR algorithm - vereckei), initial R wave, Initial r(q) 40ms, Notch on downstroke QRS, Vi/Vt ratio

aVR algoritmus (Hodnotí len aVR zvod)

1. Iniciálny R kmit?

Ak je v aVR dominantný iniciálny R kmit, tak ide o komorovú tachykardiu

Ektopické ložisko je v oblasti apexu, a vektor smeruje ku aVR zvodu

2. Iniciálny r(q) > 40ms

Ak sú komory depolarizované cez prevodový systém (pri SVT)

Tak sú depolarizované rýchlo a iniciálna časť QRS komplexu r(q) bude úzka < 40ms

Ak sú komory depolarizované cez myokard z ektopického ložiska (pri KT)

Tak sú depolarizované pomaly a iniciálna časť QRS komplexu r(q) bude široká > 40ms

3. Zárezy na descendentnej časti?

Ak je pri KT ektopické ložisko v oblasti bázy, tak vektor smeruje od aVR (QRS v aVR je negatívny)

KT ale takmer vždy vzniká v štrukturálne zmenenom srdci

a impulz sa počas depolarizácie "zasekáva" (napr. obchádza jazvu po infarkte)
Preto vznikajú v iniciálnej časti QRS (pri depolarizácii) zárezy (Josephsonov znak)

4. V_i/V_t ≤ 1

Hodnotí sa rýchlosť šírenie impulzu na začiatku a na konci QRS
Pri KT sa impulz na začiatku QRS šíri pomaly

pretože sa šíri cez myokard a nie cez prevodový systém ako pri STV

aVR algoritmus - Limitácie

aVR algoritmus je veľmi rýchly a jednoduchý, pretože hodnotí len aVR zvod
Vychádza z princípu, že ektopické ložisko pri KT sa najčastejšie nachádza spodnej časti srdca

Vtedy výsledný vektor smeruje ku zvodu aVR a KT je diagnostikovaná hneď v 1. kroku algoritmu

aVR algorithm - Vereckei, Ventricular tachycardia, aVR algorithm - Vereckei, apex localized ectopic ventricular focus

Široko-komplexová tachykardia

Ektopické ložisko je v oblasti apexu, výsledný vektor smeruje ku zvodu aVR
aVR algoritmus

1. Iniciálny R kmit (aVR) - ÁNO

Ide o komorovú tachykardiu

aVR algorithm - Vereckei, Ventricular tachycardia, base localised ectopic focus, negative QRS in aVR lead

Široko-komplexová tachykardia

Ektopické ložisko je v oblasti bázy, výsledný vektor smeruje od zvodu aVR
aVR algoritmus

1. Iniciálny R kmit (aVR) - NIE

Ak KT nie je diagnostikovaná v 1. kroku, tak sa ďalšie kroky algoritmu sú komplikovanejšie

2. Iniciálny r(q) > 40ms - ÁNO

Ide o komorovú tachykardiu

Depolarizácia pri KT

ECG Qr, QS, Lead aVR, slow depolarization from ventricular ectopic focus (ventricular tachycardia), Notch in descending limb, broad q(r) wave

aVR algorithm - Andras Vereckei, initial slow depolarization rate

Pri KT sú komory depolarizované z ektopického ložiska

Cez myokard nie cez prevodový systém

Depolarizácia cez myokard je pomalá

Preto je začiatok QRS menej strmý

Ako pri depolarizácii cez prevodový systém

Zárez vzniká najčastejšie v štrukturálne zmenenom srdci

Impulz sa pri šírení "zasekne" napr. v jazve po infarkte

Z danej skutočnosti vychádza

2., 3. a 4. krok aVR algoritmu

Depolarizácia pri Aberantnej SVT

ECG fast depolarization, aVR lead (Vereckei), supraventricular tachycardia with aberrant conduction

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia, SVT with aberrant conduction due to bundle branch block, RBBB, LBBB

Pri SVT sú komory depolarizované

Cez prevodový systém nie cez myokard

Depolarizácia cez prevodový systém je rýchla

Preto je začiatok QRS strmší

Ako pri depolarizácii cez myokard pri KT

Začiatok QRS je strmý aj pri SVT s ramienkovou blokádou

Pretože jedna komora je depolarizovaná rýchlo

cez neporušené ramienko

V_i/V_t ≤ 1

Je 4. krok aVR algoritmu
V_i je vzdialenosť (mV), ktorú prejde impulz na začiatku depolarizácie (na začiatku QRS) za 40ms (za 1 štvorček)
V_t je vzdialenosť (mV), ktorú prejde impulz na konci depolarizácie (na konci QRS) za 40ms (za 1 štvorček)
Ak je pomer V_i/V_t ≤ 1, tak ide o komorovú tachykardiu

Vzorec vychádza z princípu, že pri KT je iniciálna časť QRS menej strmá, ako pri SVT

Vereckei aVR algorithm, vi vt ratio, ddx wide complex tachycardia

V_i = 1mm (A: výška krivky za 40ms je 1mm)
V_t = 3mm (B: výška krivky za 40ms je 3mm)
V_i/V_t (1/3 = 0,33) ≤ 1, ide o komorovú tachykardiu
Podľa uvedenej EKG krivky, by ste podľa aVR algoritmu

Diagnostikovali KT už v 2. kroku - šírka iniciálneho Q je > 40ms (80ms)

4. krok aVR algoritmu v praxi je nepraktický
Najlepšie, ak si pravítkom označíte začiatok a koniec QRS, a v aVR odčítate 40ms (1 malý štvorček)

Lead aVR Vereckei, Vi/Vt, ventricular tachycardia - VT diagnosed

Široko-komplexová tachykardia

V_i = 1,5mm (A: výška krivky za 40ms je 1mm)
V_t = 6mm (B: výška krivky za 40ms je 3mm)
V_i/V_t (1,5/6 = 0,25) ≤ 1, ide o komorovú tachykardiu

Lead aVR Vereckei, Vi/Vt, supraventricular tachycardia - SVT diagnosed

Široko-komplexová tachykardia

V_i = 4mm (A: výška krivky za 40ms je 1mm)
V_t = 2mm (B: výška krivky za 40ms je 3mm)
V_i/V_t (4/2 = 2) ≤ 1, ide o Aberantnú SVT

ECG differential diagnosis (DDx) wide compelex tachycardia, aVR Vereckei algorithm, initial R wave (aVR) - ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 160/min.
aVR algoritmus

1. podmienka: Je prítomný iniciálny R (aVR) - ÁNO

Ide o komorovú tachykardiu

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia

ECG DDx wide complex tachycardia, aVR Vereckei algorithm, Initial R wave, Initial r(q) 40ms, Ventricular tachycardia

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,18s
Frekvencia 166/min.
QRS alternans

Pravidelne sa mení amplitúda QRS komplexov

aVR algoritmus

1. podmienka: Je prítomný iniciálny R (aVR) - NIE
2. podmienka: Iniciálny r(q) > 40ms - ÁNO

Ide o komorovú tachykardiu

aVR algorithm - Andras Vereckei, Wide complex tachycardia

ECG differential diagnosis (DDx) wide compelex tachycardia, aVR Vereckei algorithm, Initial R - NO, Inital r(q) 40ms - NO, Notch - NO, Vi Vt - NO, SVT with RBBB diagnosed

Široko-komplexová tachykardia

Šírka QRS 0,14s
Frekvencia 212/min.
aVR algoritmus

1. podmienka: Je prítomný iniciálny R (aVR) - NIE
2. podmienka: Iniciálny r(q) > 40ms - NIE
3. podmienka: Zárezy na descendentnej časti? - NIE
4. podmienka: V_i/V_t ≤ 1 - NIE

Ide o SVT s BPTR (Konkrétne o AVNRT s BPTR)

Typický obraz BPTR (Vo V1 je rsR' - pravé zajačie ucho je väčšie)

AVNRT with RBBB, anterograde ventricle depolarization, retrograde atria depolarization