TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Blokáda ľavého Tawarového ramienka

TECHmED

Peter Blahút

Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Left Bundle Branch Block (LBBB)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Široký QRS komplex

ECG left bundle branch block (LBBB), broad QRS complex

Site of LBBB main trunk, or block of both left fascicles

Široký QRS komplex (≥0,12s)

Blokáda ľavého Tawarového ramienka (BĽTR) má 2 varianty:

Blokáda na úrovni kmeňa
Blokáda na úrovni fascikulov (pozor, nejde o bifascikulárnu blokádu)

Pri BĽTR je impulz v ľavom ramienku zablokovaný
Supraventrikulárny impulz aktivuje komory len cez pravé Tawarové ramienko
Impulz, ktorý prichádza z predsieni aktivuje komory len cez pravé Tawarové ramienko
Najprv sa aktivuje pravá komora

A potom impulz cez myokard prechádza na ľavú komoru a depolarizuje ju

Impulz sa cez myokard šíri pomalšie ako po Tawarových ramienkach

Aktivácia ľavej komory je preto opozdená
Preto bude QRS komplex rozšírený ≥ 0,12s (≥ 3 štvorčeky)

Príčiny BĽTR

BĽTR často vzniká pri infarkte prednej steny

Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Heart electrical conduction system, left bundle branch block (LBBB)

Srdcový vektor a BĽTR

Left bundle branch block (LBBB), sequence of left ventricular depolarization

Aktivácia komôr pri Blokáde ľavého Tawarového ramienka

Obidve komory sú aktivované len cez pravé Tawarové ramienko, impulz aktivuje komory postupne

Počas aktivácie jednotlivých časti komôr vznikajú srdcové vektory

1. Najprv sa aktivuje komorové septum

Septum sa aktivuje z pravého Tawarového ramienka (ktoré sa nachádza na pravej časti septa)
Iniciálny vektor (V_I) septa smeruje doľava (1)

Nevzniká septálny Q kmit v laterálnych zvodoch

2. Potom sa aktivuje pravá komora

Impulz vystupuje z pravého Tawarového ramienka a aktivuje malý myokard pravej komory
Vzniká maličký vektor pravej komory, ktorý nevidíme, pretože ho prekryje obrovský vektor ľavej komory

3. Potom sa aktivuje masívna ľavá komora

Impulz pomaly prechádza na ľavú komoru cez myokard (nie cez blokované ľavé Tawarové ramienko)

Vzniká široký QRS komplex ≥ 0,12s

Vzniká hlavný srdcový vektor (V_H), ktorý smeruje doľava (2)

Vektory si musíte predstaviť v 3D priestore

Ak vektor smeruje ku EKG zvodu, tak vzniká pozitívny kmit
Ak vektor smeruje od EKG zvodu, tak vzniká negatívny kmit

BĽTR a zvody (V1, V6)

Pri BĽTR sa na vektory "najlepšie pozerajú" hrudné zvody V1 a V6
Ak máme na EKG široký QRS komplex (≥ 0,12s), tak ihneď hodnotíme zvody V1 a V6
Pomocou zvodov V1 a V6 sa diagnostikuje:

Blokáda pravého Tawarového ramienka
Blokáda ľavého Tawarového ramienka

ECG (V1,V6) ventricular vectors, left bundle branch block (LBBB)

Zvody (V1, V6) a Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Na obrázku sú vektory premietnuté v horizontálnej rovine

Na vektory sa najlepšie "pozerajú" zvody V1 a V6

1. Vzniká malý iniciálny vektor (1) komorového septa, ktorý začne vytvárať

S kmit (V1)
R kmit (V6)

2. Vzniká masívny hlavný vektor (2) ľavej komory, ktorý vytvorí

S kmit (V1)
R kmit (V6)

2. Súčasne s vektorom ľavej komory vzniká malý vektor pravej komory

Vektor pravej komory vzniká v čase aktivácie ľavej komory, a vytvorí maličký "zárez" na hrote R a S kmitu

Vo V1 vzniklo písmeno "W"
Vo V6 vzniklo písmeno "M"

Septálny Q kmit

Vzniká v laterálnych zvodoch (V5-V6, I, aVL)
Vznikne pri správnej aktivácii komorového septa (zľava doprava):

Pri neporušených Tawarových ramienkach
Aj pri blokáde pravého Tawarového ramienka
Nie pri BĽTR (septum sa aktivuje sprava doľava)

Pri BĽTR sa septum aktivuje sprava doľava

Preto v laterálnych zvodoch nevznikne Q kmit
Môže vzniknúť len vo zvode aVL

ECG lateral lead, normal septal Q wave, LBBB no septal Q wave

Infarkt komorového septa a BĽTR

ECG lateral lead, septal old infarction with LBBB and Q wave in lateral lead

Infarkt komorového septa a Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Infarkt komorového septa vytvára elektrické okno
Laterálna zvody, ktoré sa "pozerajú" na elektrické okno "vidia" vektor pravej komory

ktorý smeruje od týchto zvodov, preto vzniká

Malý q kmit v laterálnych zvodoch (I, V5,V6)
Malý r kmit v pravostranných zvodoch (V1,V2)

Ak je pri BĽTR prítomný laterálny q kmit

tak ide o infarkt komorového septa (dynamika infarktu)
Nejde o aktiváciu komorového septa

EKG a BĽTR

Rozšírený QRS ≥ 0,12s (≥ 3 štvorčeky)
Dominantné S (V1)
Dominantné R (aVL, I, V5, V6)
Neprítomnosť Q kmitu laterálne (I, V5, V6) v laterálnych zvodoch

V aVL môže byť q kmit

Prolongovaný R hrot > 60ms

Od začiatku QRS po hrot R kmitu je viac ako 60ms

Diskonkordancia

ST segment a T vlny sú orientované na opačnú stranu ako QRS komplex.

Znížená progresia R kmitu
Deviácia osi doľava
Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

ECG LBBB, appropriate discordance, ST and T waves opposite in direction to QRS complex

ECG complete LBBB, Broad QRS, Dominant S wave (V1), Notched dominant R wave (V6), absence of Q wave (V6)

Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Široký QRS ≥ 0,12s
V1 (Hlboký S kmit)

Pripomína písmeno "W"

V6 (Dominantný R kmit)

Pripomína písmeno "M"
Neprítomnosť Q kmitu

Keby bol QRS široký 0,1-0,12s, tak ide o inkomplentú BĽTR

Varianty QRS pri BĽTR

Zvod V1 (V2) QRS môže mať konfiguráciu: qrS "W" rS Q (QS)	Laterálne zvody (V5-V6, I, aVL) QRS môže mať konfiguráciu: RsR "M" R (so zárezom) R (monofázické) RS
qrS "W" konfigurácia (V1)	RsR "M" konfigurácia (aVL)
rS konfigurácia (V1)	R konfigurácia (so zárezom) (V6)
Q (QS) konfigurácia (V1)	R konfigurácia (monofázické R) (V6)
	RS konfigurácia (V5)

EKG a Inkompletná BĽTR

Ľavé Tawarové ramienko je porušené, ale nie je blokované ("prestrihnuté")

Prevádza impulz pomalšie

Jediný rozdiel na EKG oproti kompletnej blokáde je šírka QRS komplexu
Kompletná BĽTR

Šírka QRS ≥ 0,12s

Inkompletná BĽTR

Šírka QRS 0,1 - 0,12s

ECG incomplete Left Bundle Branch Block (LBBB)

Inkompletná BĽTR (V6)

Šírka QRS 0,1s
Dominantné S (V1)
Diskonkordancia

Pozitívne QRS a Negatívne T vlny

ECG complete Left Bundle Branch Block (LBBB)

Kompletná BĽTR (V6)

Šírka QRS 0,2s
Dominantné S (V1)
Diskonkordancia

Pozitívne QRS a Negatívne T vlny

ECG LBBB, broad QRS, Dominant S wave, Absence lateral Q wave, appropriate discordance

Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Široký QRS ≥ 0,12s ( ≥ 3 štvorčeky )
Hlboké S (V1)

rS konfigurácia

Dominantné R (V6)
Diskonkordancia

QRS sú opačne orientované ako T vlny (negatívny QRS a pozitívne T vlny)
Najlepšie hodnotiteľné (V1-V3)

Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Heart conduction system complete left bundle branch block (LBBB) - main trunk block

ECG incomplete LBBB, narrow QRS complex, Absence lateral q wave, R peak time greater than 60ms, broad notched slurred R wave

Inkompletná Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Úzke QRS < 0,12s

Šírka QRS je hlavný parameter, ktorý odlišuje KBĽTR od IBĽTR

Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)
Diskonkordancia

QRS sú opačne orientované ako T vlny (negatívny QRS a pozitívne T vlny)
Najlepšie hodnotiteľné (V1-V3)

Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Laterálne (aVL, I, V5, V6) descendentné ST depresie sú znak preťaženia ľavej komory

Heart conduction system incomplete left bundle branch block (iLBBB)

ECG complete LBBB, Dominant R (V6), Deep S (V1), broad QRS

Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Široký QRS ≥ 0,12s ( ≥ 3 štvorčeky )
Hlboké S (V1)

rS konfigurácia

Dominantné R (V6)
Diskonkordancia

QRS sú opačne orientované ako T vlny (negatívny QRS a pozitívne T vlny)
Najlepšie hodnotiteľné (V1-V3)

Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Heart conduction system complete left bundle branch block (LBBB) - main trunk block

ECG complete LBBB, broad notched R wave, Dominant S wave, absent q waves in lateral leads

Blokáda ľavého Tawarového ramienka

Široký QRS ≥ 0,12s
Hlboké S (V1)
Dominntné R (V6)
Diskonkordancia

QRS sú opačne orientované ako T vlny (negatívny QRS a pozitívne T vlny)
Najlepšie hodnotiteľné (V1-V3)

Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Heart conduction system complete left bundle branch block (LBBB) - main trunk block

ECG LBBB and atrial fibrillation

Blokáda ľavého Tawarového ramienka a Fibrilácia predsieni

Široký QRS ≥ 0,12s
Hlboké S (V1)

rS konfigurácia

Dominantné R (V6)
Diskonkordancia

QRS sú opačne orientované ako T vlny (negatívny QRS a pozitívne T vlny)
Najlepšie hodnotiteľné (V1-V3)

Ak je BĽTR novovzniknutá, tak treba myslieť na:

infarkt prednej steny (ST elevácie V1-V3)
Na diagnostiku infarktu pri BĽTR slúžia Sgarbossove kritéria

Fibrilácia predsieni

Nie sú prítomné P vlny
Akcia srdca je nepravidelná (RR interval sa mení)

Heart conduction system complete left bundle branch block (LBBB) - main trunk block

ECG left ventricular hypertrophy, huge precordial R and S waves, LV strain pattern, ST elevation V1-V3, Left axis deviation

Hypertrofia ľavej komory

Toto EKG sa podobá na BĽTR, lenže:

V prekordiálnych zvodoch sú obrovské S a R kmity

Ide o hypertrofiu ľavej komory, pretože sú splnené voltážové kritéria:

Pozitívny Sokolow index: S (V2) + R (V6) > 35mm
Pozitívny McPhie index: S (V2) + R (V6) > 40mm

Deviácia osi doľava
Laterálne (aVL, I, V5, V6) sú descendentné ST depresie

ktoré vznikajú pri preťažení ľavej komory

Raritne môže ísť o hypertrofiu a BĽTR súčasne

Left ventricular hypertrophy

Peter Blahút
techmed@techmed.sk