TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Diferenciálna diagnostika SVT

TECHmED

Peter Blahút

šípka späť

Diferenciálna diagnostika SVT

Differential diagnosis (DDx) of supraventricular tachycardia (SVT)

 Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Supraventrikulárna tachykardia (SVT)

ECG narrow complex QRS tachycardia, atrial flutter


supraventricular tachycardia (SVT), narrow complex tachycardia, AVNRT, atrial fibrillation, atrial flutter, atrial tachycardia, AVRT

Paroxyzmálna SVT


ECG Paroxysmal supraventricular tachycardia, Typical AVNRT (Slow-Fast), Atrial premature complex, Pseudo-R-wave (V1)

Paroxyzmus SVT

 Mechanism typical Slow-Fast AVNRT

Prevalencia Paroxyzmálnej SVT

  • Paroxyzmálna SVT postihuje hlavne ženy
  • Pojem paroxyzmálna SVT ale zahŕňa len:
  • Pri klasifikácii fibrilácie predsieni
    • Sa používa označenie paroxyzmálna fibrilácia predsieni
    • Nie paroxyzmálna SVT
Paroxysmal SVT: AVNRT, AVRT, Atrial tachycardia

Nepravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)



Differential algorithm, diagnosis (DDx), supraventricular (SVT) narrow complex tachycardia, Atrial tachycardia varying AV block, Atrial flutter varying AV block, Multifocal atrial tachycardia, Atrial fibrillation

Nepravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)



ECG atrial fibrillation, irregular narrow complex QRS tachycardia
atrial fibrillation, micro re-entry, irregular supraventricular (SVT) tachycardia

Fibrilácia predsieni

  • Nepravidelná SVT (QRS komplexy sú nepravidelné)
  • P vlny NIE sú prítomné (sú prítomné fibrilačné vlnky)
  • Impulzy vznikajú v ložiskách v predsieňach s frekvenciou: 350-600/min.
    • AV junkcia pôsobí ako filter (na komory neprejde každý impulz)
    • Impulzy nevytvárajú P vlny, impulzy čo prejdú na komory vytvoria QRS
  • Mechanizmus je mikro reentry (najčastejšie)
  • Fibrilácia predsieni
    • Na EKG nie sú P vlny a QRS komplexy sú nepravidelne nepravidelné


ECG Multifocal (Multiform) atrial tachycardia (MAT), irregular narrow complex QRS tachycardia
Multifocal (Multiform) atrial tachycardia (MAT), irregular supraventricular (SVT) tachycardia

Multifokálna predsieňová tachykardia


ECG atrial flutter with varying degree AV block, macro re-entry, irregular narrow complex QRS tachycardia
ECG atrial flutter, macro re-entry, isthmus, with varying degree AV block, irregular supraventricular (SVT) tachycardia

Flutter predsieni

  • Nepravidelná SVT
  • Sú prítomné Zuby píly s frekvenciu 300/min. (>240/min.)
  • Impulz krúži v pravej predsieni (Najčastejšie cez istmus s frekvenciou: 300/min.)
    • Pri každej otočke v predsieni vytvorí impulz "zub píly"
    • AV junkcia pôsobí ako filter (na komory neprejde impulz z každej otočky)
      • Na komory prejde impulz z každej druhej, tretej... otočky
  • Mechanizmus je makro reentry (najčastejšie)
  • Flutter predsieni
    • Na EKG vytvárajú predsieňové impulzy charakteristické zuby píly
    • Cez AV junkciu ale neprejde na komory každý impulz
    • (Na EKG je flutter predsieni s menlivým prevodom na komory 2:1 a 4:1)


ECG ectopic atrial tachycardia with varying AV block, irregular narrow complex QRS tachycardia
ectopic atrial tachycardia (single focus with enhanced normal automaticity), irregular narrow complex QRS tachycardia

Predsieňová tachykardia

  • Na tomto EKG je intermitentná AV blokáda
    • preto QRS komplexy nie sú v pásme tachykardie (>100/min.)
  • Sú prítomné P vlny s frekvenciou 125/min. (<240/min.)
    • Keby boli niektoré P vlny blokované, tak vznikne nepravidelná SVT
      • čo je ale pri predsieňovej tachykardii veľmi raritné
  • Impulzy vznikajú v ektopickom 1 ložisku v predsieni (mimo SA uzla)
    • Každý impulz vytvorí P vlnu, potom prejde na komory (QRS)
      • P vlna z ložiska je iná, ako P vlna z SA uzla (má iný smer vektora)
  • Mechanizmus je zvýšená automaticita (najčastejšie)
  • Predsieňová tachykardia
    • Na EKG sú P vlny (iné ako sínusové P vlny)

Pravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)



DDx algorighm narrow QRS complex tachycardia, Regular narrow QRS tachycardia, RP PR interval, unifocal atrial tachycardia, Atrial flutter, Atypical AVNRT (fast-slow), AVRT, PJRT, Rare AVNRT (slow-slow), Atypical AVNRT (slow-fast), Atrial tachycardia with first degree AV block

Pravidelná SVT (Diferenciálna diagnostika)


RP a PR interval

  • Hodnotí sa, ak je prevod na komory 1:1 (P:QRS)
  • RP interval (Začiatok QRS - Začiatok P vlny)
  • PR interval (Začiatok P vlny - Začiatok QRS)

  • Intervaly slúžia na diferenciálnu diagnostiku pravidelnej SVT
    • SVT s krátkym RP intervalom (RP < PR)
    • SVT s dlhým RP intervalom (RP > PR)

supraventricular narrow QRS complex tachycardia, RP interval, PR interval

SVT s Krátkym RP intervalom (RP < PR)



Short RP supraventricular tachycardia with NO P wave

Bez P vlny


Short RP tachycardia, short RP interval

RP < 90ms


Short RP tachycardia, short RP 90ms interval

RP > 90ms

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)


Long RP supraventricular tachycardia, Long RP interval

RP > PR

Masáž karotického sinusu



Carotid sinus massage, arteria carotis externa et interna, musculus sternocleidomastoideus,

Technika masáže karotického sinusu



Effect of carotid sinus massage on narrow supraventricular (SVT) tachycardia

ECG narrow complex QRS tachycardia, carotid sinus massage, sinus tachycardia

Masáž karotického sínusu a Spomalenie frekvencie



ECG narrow complex QRS tachycardia, carotid sinus massage, SA nodal reentry tachycardia

Masáž karotického sinusu a Nespomalenie frekvencie



ECG carotid sinus massage, narrow complex tachycardia, typical AVNRT

Masáž karotického sinusu a Ukončenie SVT



ECG narrow complex tachycardia, carotid sinus massage, atrial flutter

Masáž karotického sínusu a Zvýšenie AV blokády



ECG carotid sinus massage on supraventricular tachycardia, no change

Masáž karotického sínusu Bez efektu


Adenosin

  • Na srdce pôsobí ako masáž karotického sinusu
    • Rozdiel je v odpovedi SVT
  • Odpoveď SVT na
    • Masáž karotického sinusu je len 10%
    • Adenosin je 90%

  • Dávkovanie adenosinu
    • Podáva sa rýchlo (do 2 sekúnd) do periférnej žily (i.v.)
      • Účinkuje len 10 sekúnd (má krátky polčas)
    • Dávkuje sa (6mg -> 1 minúta -> 12mg):
      • Úvodná 1. dávka je 6mg i.v.
      • Ak SVT neodpovedá, o 1 minútu sa podá 2. dávka: 12mg i.v.
      • Ak SVT stále neodpovedá, tak sa adenosin už nepodáva
        • Sporné je podanie 3. dávky: 18mg i.v.

  • Je kontraindikovaný pri Fibrilácii predsieni s WPW syndrómom
adenosine drug 12mg, 6mg


Adenosine AV node block, Atrial fibrillation, accessory pathway, ventricular fibrillation

Adenosinový test a WPW syndróm



ECG sinus rhythm, adenosin test, delta wave, WPW syndrome

Adenosinový test a Delta vlna

  • Na začiatku je sínusový rytmus bez delta vlny
  • 12mg Adenosinu iv. zablokuje na niekoľko sekúnd AV junkciu
    • Impulz sa na predsiene začne šíriť cez akcesórnu dráhu
    • Na EKG sa objavila delta vlna (čierna šípka) - WPW syndróm
  • Pacient má počas sínusového rytmu skrytú (inaktívnu) akcesórnu dráhu
 WPW syndrome, accessory pathway, delta wave, AVRT

Ukončenie pravidelnej SVT (P vlnou, QRS?)



ECG narrow complex tachycardia, massage carotid sinus, termination with P wave, orthodromic AVRT

Pravidelná SVT



ECG narrow QRS complex tachycardia, massage carotid sinus, termination with QRS, Permanent junctional reciprocating tachycardia in children

Pravidelná SVT


Celý algoritmus diagnostiky SVT



DDx narrow complex tachycardia, RP PR interval, Short RP tachycardia, Long RP tachycardia, AFL, AT, Mulifocal AT, PJRT, Typical AVNRT, Atypical AVNRT, Rare AVNRT


ECG Short RP tachycardia (Typical AVNRT - Slow-Fast), RP interval, Pseudo r, Pseudo s wave

SVT s Krátkym RP intervalom (Bez P vlny)

  • P vlny nie sú prítomné
  • Typická AVNRT vytvára
    • Pseudo r´ kmit (V1) za QRS (šípka)
    • Pseudo s kmit (II, III, aVF)

ECG (V1) Typical AVNRT (SLow-Fast), Pseud r wave

Pseudo r´ (V1) pri AVNRT

  • Svedčí pre typickú AVNRT (Slow-Fast)
  • Vzniká pre retrográdnu P vlnu (P')
    • Retrográdna P vlna vytvára v spodných zvodoch
      • Pseudo s´ kmit
 Reentry mechanism, short RP tachycardia, AVNRT (Slow-Fast)


ECG sinus rhythm, after massage carotid sinus

ECG sinus rhythm, no pseudo r wave

Sínusový rytmus

  • Ide o EKG od predchádzajúceho pacienta
  • AVNRT ukončí masáž karotického sínu (adenosine)


ECG Long RP tachycardia, Atypical AVNRT (Fast-Slow), Long RP interval

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)

  • Ide o 30 ročnú pacientku, ktorá prišla pre palpitácie (búšenie srdca)
  • Podľa algoritmu ide o SVT s dlhým RP intervalom (RP > PR):
  • Po podaní adenosinu 6mg i.v. došlo ku verzii na sínusový rytmus
    • A Sínusový rytmus pretrvával

  • Nejde o PJTR
    • PJRT sa vyskytuje u detí do 1 roka
    • A po verzii na sínusový rytmus recidivuje
  • Nejde o Predsieňovú tachykardiu
    • Predsieňová tachykardia sa neukončí po podaní adenosinu
  • Ide o atypickú AVNRT (Fast-Slow)
    • Retrográdna P vlna za QRS (II, III, aVF)
    • P vlna za QRS (aVR)
Mechanism Long RP tachycardia, Atypical AVNRT (Fast-Slow)


ECG short RP interval supraventricular tachycardia, lon RP interval, Ortodromic AVRT

SVT s Krátkym RP intervalom (RP > 90ms)

Mechanism Orthodromic AVRT, Short RP tachycardia


ECG Long RP narrow complex tachycardia, unifocal atrial tachycardia

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)

Mechanism narrow complex tachycardia, unifocal atrial tachycardia


ECG narrow complex tachycardia, Long RP tachycardia, Permanent junctional reciprocating tachycardia in children

SVT s Dlhým RP intervalom (RP > PR)



mechanism Long RP tachycardia, Permanent junctional reciprocating tachycardia in children