TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Fascikulárna komorová tachykardia

TECHmED

Peter Blahút

Fascikulárna komorová tachykardia

Fascicular tachycardia, Belhassen-type VT, verapamil-sensitive VT, Infrafascicular tachycardia, Idiopathic fascicular left ventricular tachycardia

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Idiopatická komorová tachykardia

Idiopatická KT vznikne v štrukturálne nepoškodenom srdci

(aj bez poruchy elektrolytov, bez predĺženého QT intervalu)
10% KT je idiopatických
90% KT vzniká v štrukturálne poškodenom srdci

Pri idiopatickej KT vzniká ektopické ložisko v oblasti:

Komorových výtokových traktov
Fascikulov ľavého Tawarového ramienka

Poznáme 3 idiopatické komorové tachykardie

Fascicular ventricular tachycardia, RVOT-VT, LVOT-VT

Fascikulárna komorová tachykardia

Tvorí len 10% idiopatických KT
Mechanizmus je re-entry

Reentry prechádza jedným fascikulom a priľahlým myokardom

Rýchlu dráhu tvorí fascikulus (predný, alebo zadný)
Pomalú dráhu tvorí priľahlý myokard pri fascikule

Vzniká hlavne u mužov vo veku 15-40 rokov
Označuje sa ako verapamil senzitívna komorová tachykardia

Dobre reaguje (terminuje) po podaní verapamilu

Fascikulárna KT sa často označuje ako:

Verapamil senzitívna KT (dobre reaguje na Verapamil)
Belhanssenová KT (1x ju opísal Belhanssen)
Idiopatická ľavo-komorová KT (re-entry vzniká v ľavej komore)

Podľa lokalizácie re-entry poznáme 3 fascikulárne KT:

Zadná fascikulárna KT

Najčastejšia (95%)
Re-entry je v zadnom fascikule
Na EKG je ľavá predná hemiblokáda + BPTR

Predná fascikulárna KT

Zriedkavá (5%)
Re-entry je v prednom fascikule
Na EKG je ľavá zadná hemiblokáda + BPTR

Horná septálna fascikulárna KT

Veľmi raritná (1%)
Re-entry prechádza cez oba fascikuly a priľahlý myokard
Na EKG sú úzke QRS komplexy a obraz BĽTR, alebo BPTR
Ide o komorovú tachykardiu s úzkymi QRS komplexami

Fascicular ventricular tachycardia, Belhassen-type VT, verapamil-sensitive VT or infrafascicular tachycardia

Mechanizmus Fascikulárnej KT

Fascikulárna KT je idiopatická, pretože vzniká v štrukturálne nepoškodenom srdci
Re-entry vznikne v oblasti fascikulov ľavého Tawarového ramienka
Počas sínusového rytmu je re-entry okruh inaktívny

krúženie impulzy spustí načasovaná extrasystola

Sinus rhythm, fascicular reentry, fast - slow pathway

Sínusový rytmus

Pri sínusovom rytme sa impulz šíri anterográdne cez fascikuly

ľavého Tawarového ramienka, a aktivuje ľavú komoru

Počas propagácie cez fascikulus vystupuje impulz

do re-entry (do oblasti priľahlého myokardu)
Impulz vystupuje z proximálnej aj distálnej časti fascikulu

Impulz ale nezačne po re-entry krúžiť, pretože v pomalej dráhe

sa impulzy stretnú v refraktérnej perióde a vynulujú sa

Na EKG je normálny sínusový rytmu

Anterior et Posterior fascicular ventricular tachycardia

Predná a Zadná fascikulárna tachykardia

Načasovaná komorová extrasystola

Spustí krúženie impulzu po reentry
Re-entry okruh preberie funkciu SA uzla (overdrive suppression)

Impulz krúži cez jeden fascikulus a priľahlý myokard

Anterográdne cez priľahlý myokard (Pomalá dráha reentry)
Retrográdne cez fascikulus (Rýchla dráha reentry)

Vznikne fascikulárna KT

Predná fascikulárna KT - impulz krúži cez predný fascikulus
Zadná fascikulárna KT - impulzy krúži cez zadný fascikulus

Upper septal fascicular ventricular tachycardia

Horná septálna fascikulárna tachykardia

Pomalá dráha re-entry je priľahlý myokard v oblasti fascikulov
Impulz postupuje anterográdne cez predný aj zadný fascikulus

Ľavá komora je aktivovaná cez obidva fascikuly (ako pri sínusovom rytme)

Impulz ale retrográdne cez pomalú dráhu (myokard septa)

vstupuje do bifurkácie fascikulov
Hisov zväzok nie je súčasťou re-entry

Vznikajú úzke QRS komplexy (<0,12s)

napriek tomu, že ide o komorovú tachykardiu
Niekedy sa označuje ako úzko-komplexová komorová tachykardia

Fascikulárna a Interfascikulárna KT

Fascicular ventricular tachycardia reentry, anterograde and retrograde conduction

Fascikulárna komorová tachykardia

Je idiopatická (vzniká z neznámej príčiny v štrukturálne nepoškodenom srdci)
Mechanizmus je re-entry

Rýchla dráha je vo fascikule
Pomalá dráha je v priľahlom myokarde

Interfascicular reentry with anterograde and retrograde conduction

Interfascikulárna komorová tachykardia

Vzniká v štrukturálne poškodenom srdci (nie je idiopatická)

Najčastejšie pri dilatácii ľavej komory

Re-entry prechádza cez predný aj zadný fascikulus

Rýchla dráha je v jednom fascikule
Pomalá dráha je v druhom fascikule

EKG a Fascikulárna KT

Charakteristické znaky komorovej tachykardie
Zadná fascikulárna tachykardia

Komory sú aktivované zo zadného fascikulu
Obraz blokády pravého Tawarového ramienka
Ľavá predná hemiblokáda

Predná fascikulárna tachykardia

Komory sú aktivované z predného fascikulu
Obraz blokády pravého Tawarového ramienka
Ľavá zadná hemiblokáda

Horná septálna fascikulárna tachykardia

Komory sú aktivované z oblasti septa
Obraz blokády pravého Tawarového ramienka (raritne BĽTR)
Srdcová os je normálna
Úzke QRS komplexy (napriek tomu, že ide o komorovú tachykardiu)

Komory sa z oblasti komorového septa stihnú aktivovať do 0,12s

Často sa označuje ako úzko-komplexová komorová tachykardia

Fascicular ventricular tachycardia, Belhassen-type VT, verapamil-sensitive VT or infrafascicular tachycardia

Diferenciálna diagnostika komorovej tachykardie

Fascikulárna KT sa často zamieňa za supraventrikulárnu tachykardiu s bifascikulárnou blokádou

Na presnejšiu diagnostiku a lokalizáciu re-entry sa používa elektrofyziologické vyšetrenie

ECG Posterior fascicular VT, RBBB morphology, left axis deviation, AV dissociation, fusion beat, capture beat

Zadná fascikulárna komorová tachykardia

Frekvencia 100/min.
QRS komplexy sú hranične rozšírené (0,12s)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

Dominantné R (V1)
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý predný hemiblok

Negatívny QRS (II, aVF)
Pozitívny QRS (I)

Na EKG vidíme základné znaky komorovej tachykardie

AV disociácia

V kontinuálnom II zvode vidíme P vlny (šípky), ktoré sú nezávislé od QRS komplexov

Splynulý sťah (6. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode)
Zachytený sťah (7. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode - hviezdička)

Ide Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom zadnom fascikule)

ECG left posterior fascicular tachycardia, verapamil-sensitive VT, infrafascicular tachycardia, RBBB morphology, left anterior hemiblock, av dissociation

Zadná fascikulárna komorová tachykardia

Frekvencia 150/min.
QRS komplexy sú hranične rozšírené (0,12s)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

rsR (V1)
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý predný hemiblok

Negatívny QRS (II, aVF)
Pozitívny QRS (I)

Na EKG vidíme základné znaky komorovej tachykardie

AV disociácia

V kontinuálnom II zvode vidíme P vlny, ktoré deformujú QRS komplexy

Splynulý sťah (6. QRS komplex na kontinuálnom II. zvode)

Ide Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom zadnom fascikule)

ECG anterior fascicular ventricular tachycardia, verapamil sensitive VT

Predná fascikulárna komorová tachykardia

Frekvencia 150/min.
QRS komplexy sú hranične rozšírené (0,12s)
Blokáda pravého Tawarového ramienka

rSR (V1) - Pravé zajačie ucho je väčšie
Hlboké a široké S (V6)

Ľavý zadný hemiblok (deviácia osi doprava +120º)

Negatívny QRS (I)
Pozitívny QRS (aVF, III)

Môže ísť o supraventrikulárna tachykardiu s bifascikulárnou blokádou (BPTR + ĽZH)
Tachykardia ale pokračovala po podaní adenosinu

Adenosin spomaľuje AV uzol a ukončí, alebo spomalí supraventrikulárnu tachykardiu

Tachykardia ustúpila po podaní verapamilu

Ide o verapamil senzitívnu tachykardiu, čo je charakteristické pre Fascikulárnu KT

Ide Fascikulárnu KT (re-entry je v ľavom prednom fascikule)

Napriek tomu, že nie sú prítomné typické znaky komorovej tachykardie

ECG narrow complex ventricular tachycardia, upper septal fascicular VT

Septálna fascikulárna komorová tachykardia (Úzko-komplexová komorová tachykardia)

Na obidvoch EKG záznamoch (A, B) je septálna fascikulárna komorová tachykardia

Ktorá je porovnaná so sínusovým rytmom

Pacient A

Úzke QRS komplexy 100ms
QRS sú zhodné so sínusovým rytmom, okrem nového S kmitu v I, V5, V6
Deviácia osi doprava (120º)

Pacient B

Úzke QRS komplexy 90ms
QRS sú zhodné so sínusovým rytmom, okrem novej rSR konfigurácie vo V1
Normálna srdcová os (60º)

Tachykardie nereagovali na adenosin, ukončili sa po podaní verapamilu
Ide o septálne komorové tachykardie (verapamil senzitívne)

Definitívna diagnostika je pomocou elektrofyziologického vyšetrenia

Fascikulárna septálna komorová tachykardie je veľmi raritná

Má úzke QRS komplexy napriek tomu, že ide o komorovú tachykardiu

Pretože komory sa z re-entry z oblasti komorového septa stihnú aktivovať do 0,12s