Fibrilácia predsiení (EKG kniha)

Fibrilácia predsiení a Cievna mozgová príhoda

Fibrilácia predsiení (FiP) je najčastejšia arytmia, výskyt je:

cca 50 000 ľudí na Slovensku
cca 4,5 milióna ľudí v Európskej únii

Každý rok dostane na Slovensku
- 400 ľudí cievnu mozgovú príhodu (CMP)
Každá piata CMP je spôsobená nedostatočne liečenou FiP

80 CMP ročne na Slovensku spôsobuje FiP

Pri FiP sa predsiene "chvejú" s frekvenciou 350-600/min.

V predsieňach stagnuje krv a vytvorí sa trombus (zrazenina)

Najčastejšie v ušku ľavej predsiene

Trombus sa odtrhne (odtrhnutý trombus = embolus)

a putuje do mozgu (kde stenotizuje cievu)

Pacient tak dostane pri FiP trombo-embolickú CMP
Rovnaký mechanizmus má aj flutter predsiení

Riziko vytvorenia trombu je rovnaké bez ohľadu na trvanie FiP

Je jedno či má pacient FiP 7 dní, alebo 3 mesiace
Rizikoví sú pacienti s tichou (asymptomatickou) FiP

ktorú pacienti nepociťujú

Circulus vitiosus (začarovaný kruh)

FiP spôsobuje organickú aj elektrickú remodeláciu predsiení
vytvára tak substrát pre FiP

Trombo embolic ischemic stroke, atrial fibrillation, left atrial appendage with thrombus formation

Predsiene a Fibrilácia predsiení

FiP vzniká najčastejšie v

Štrukturálne zmenených predsieňach (ischémia predsiení)
Elektricky zmenených predsieňach (zmena akčného potenciálu)

Najčastejšie príčiny remodelácie predsiení:

Ischemická choroba srdca
Artériová hypertenzia
Chlopňové chyby
Dysbalancia minerálov

Tyreotoxikóza
Pľúcna embólia
Perikarditída
Kardiomyopatia
Množstvo liekov (hlavne antiarytmika)

Remodelované predsiene

Vytvárajú substrát (prostredie) pre vznik a udržanie

Abnormálnej elektrickej aktivity (akčného potenciálu)

Môže vzniknúť každá supraventrikulárna arytmia

Idiopatická fibrilácia predsiení

vznikne z nezmenených predsieňach z neznámej príčiny (je raritná)

Multifokálna aktivita predsiení pri FiP

Fibrilácia predsiení potrebuje na vznik:

Substrát (elektricky, štrukturálne zmenené predsiene) na udržanie abnormálnej elektrickej aktivity
Spúšťač (najčastejšie predsieňová extrasystola)

Fibrilácia predsiení je multifokálna aktivita v predsieňach

V predsieňach je množstvo fokusov, ktoré nezávisle na sebe generujú impulzy

s frekvenciou 350-600/min., impulzy predbehnú SA uzol a "vypnú ho" (overdrive suppression)

Mechanizmus multifokálnej aktivity predsiení počas FiP je otázny, poznáme 3 teórie:

Početné Mikro re-entry
Materský fokus a aktivačné vlny
Materský re-entry a aktivačné vlny

Atrial fibrillation, multiple wavelet mechanism, multiple micro re-entry

Početné Mikro re-entry

V predsieňach sú početné mikro re-entry

Nezávisle na sebe generujú impulzy s frekvenciou 350-600/min.

V každom re-entry krúži dookola impulz

Mikro re-entry okruhov je minimálne 10

Mikro re-entry okruhy

spustí najčastejšie predsieňová extrasystola
Na udržanie potrebujú substrát (remodelované predsiene)

Ak sú 3 mikro re-entry, tak vznikne multifokálna predsieňová tachykardia

Jeden makro re-entry vytvorí flutter predsiení

Protektívny mechanizmus AV uzla

Impulzy na komory cez AV uzol neprejdú s f. 350-600/min.

pretože AV uzol ich filtruje pre refraktérnu periódu

Pri WPW syndróme
- Je prítomná akcesórna spojka (spája predsiene a komory)
- Pacient s WPW a fibriláciou predsiení

Atrial fibrillation with accessory pathway and WPW syndrome, decremental and non-decremental conduction delay

EKG a Fibrilácia predsiení

Rytmus (RR interval) je nepravidelne nepravidelný
Deformovaná izoelektrická čiara

Nie sú prítomné P vlny
Predsiene s f: 350-600/min. vytvárajú tkz. fibrilačné vlnky (f vlnky)
FiP sa niekedy podľa amplitúdy fibrilačných vlniek (podobne ako fibrilácia komôr) rozdeľuje na:

Jemná (Fine) FiP - amplitúda < 0.5mm
Hrubá (Coarse) FiP - amplitúda > 0.5mm

QRS komplexy sú úzke (<0,12s) (pretože impulzy prechádzajú na komory cez AV uzol)

QRS komplexy môže rozšíriť: (aberantné vedenie)

WPW syndróm (ak sú komory aktivované cez akcesórnu dráhu)
Pre-existujúca Tawarová blokáda (BPTR, BĽTR)
Funkčná Tawarová blokáda vzniká pri tachykardii pre (Ashmanov fenomén)

ECG coarse atrial fibrillation, irregularly irregular rhythm, no P waves, narrow QRS

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná (RR intervaly sa menia)
QRS komplexy sú úzke (<0,12s), pretože komory sú aktivované cez AV uzol a neporušený prevodový systém
Deformovaná izoelektrická čiara - nedajú sa diferencovať P vlny

Ide o Hrubú fibriláciu predsiení, lebo amplitúda izoelektrickej čiary je > 0.5mm

Ashmanov fenomén

$Atrial fibrillation ashman phenomenon, long refractory period, RR interval, aberrantly conducted beat RBBB morphology$

S predlžovaním RR intervalu sa predlžuje aj refraktérna perióda prevodového systému
Ashmanov fenomén je aberantné vedenie, ktoré vzniká, ak predĺžený RR interval nasleduje skrátený RR interval

Skrátený RR interval má predĺženú refraktérnu periódu

ktorá sa nestihla skrátiť z predchádzajúceho predĺženého RR intervalu

Platí, že Pravé Tawarové ramienko (PTR) má dlhšiu refraktérnu periódu ako ľavé (ĽTR)
Ak impulz prechádza cez AV uzol na komory v čase

keď sa pravé Tawarové ramienko nachádza v refraktérnej perióde
tak vznikne funkčná blokáda pravého Tawarového ramienka

Uvedená funkčná blokáda vzniká najčastejšie pri fibrilácií predsiení

Keď po dlhom RR intervale nasleduje krátky RR s QRS komplexom (ktorý má tvar BPTR)

ECG atrial fibrillation, ashman phenomenon, long RR, short RR, aberration RBBB morphology

Ashmanov fenomén a Fibrilácia predsiení

Na EKG je fibrilácia predsiení vo zvode V1 s kalibráciou 10mm
Zo začiatku sú RR intervaly relatívne rovnaké
Potom nasleduje dlhý-krátky RR intarval

Dlhý RR predĺžil refraktérnu periódu
Krátky RR je ukončený aberantným vedením s obrazom blokády pravého Tawarového ramienka (BPTR)

Impulz krátkeho RR prechádza cez pravé ramienko v čase refraktérnej periódy a zablokuje sa

Ashmanov fenomén je najčastejší pri fibrilácií predsiení

Kedy sa RR intervaly nepravidelne menia

Skryté vedenie (Concealed conduction)

ECG, laddergram concealed conduction and atrial fibrillation

Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme

A - predsiene, AV - AV uzol, V - komory

Pri FiP je AV uzol nepravidelne bombardovaný impulzami z predsiení s f: 350-600/min.

Keď impulzy čiastočne penetrujú AV uzol, tak menia jeho elektrické vlastnosti
AV uzol potom zmení rýchlosť vedenia nasledujúceho impulzu (skryté vedenie)
Vzniká tak absolútne nepravidelne nepravidelná komorová (QRS) odpoveď

Rozdelenie FiP podľa Frekvencie

AV uzol najčastejšie prepúšťa impulzy na komory s f: 110-160/min.
Podľa frekvencie komôr (QRS komplexov) poznáme fibriláciu predsiení s:

Pomalou komorovou odpoveďou (f: <60/min.)

Vzniká pri: hypotermii, Intoxikácii digoxinom, Sick Sinus syndróme, niektorých liekoch

Primeranou komorovou odpoveďou (f: 60-100/min.)
Rýchlou komorovou odpoveďou (f: >100/min.)

atrial flutter alternating 2:1, 4:1 conduction ratios, marco re-entry

ECG atrial flutter, conduction ratio 2:1, 4:1

Flutter predsiení s menlivým prevodom (2:1 a 4:1)

Flutter predsiení
Cez celú pravú predsieň je jeden makro re-entry okruh

Po makro re-entry krúži impulz s f: 300/min.

Namiesto P vĺn sú na EKG Flutterové (F) vlny (zuby píly) s f: 300/min.
Akcia srdca je pravidelne nepravidelná

Jeden RR interval má prevod na komory 2:1
Druhý RR interval má prevod na komory 4:1

ECG multifocal atrial tachycardia, enhanced automaticity

Multifokálna predsieňová tachykardia

Multifokálna predsieňová tachykardia
V predsieňach sú 3 ektopické ložiská, ktoré generujú impulzy nezávisle na sebe
Na EKG sú 3 rôzne P vlny

Na EKG vidíme 3 P vlny rôzneho tvaru (každé ložisko generuje vlastnú P vlnu)

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná (ako pri fibrilácií predsiení)

Pretože ektopické ložiská generujú impulzy (P vlny) nezávisle na sebe
Lenže po každej P vlne nasleduje QRS

Klasifikácia Fibrilácie predsiení

Fibrilácia predsiení sa klasifikuje podľa dĺžky trvania
Na klasifikáciu sa používa okrem klasického EKG ešte:

24 hodinový EKG holter (Je 24 hod., niekedy 48 hod. EKG záznam)
Implantovaný EKG záznamník (Je cca 30 dňový EKG záznam)

30 sekundové pravidlo

FiP musí trvať minimálne 30s
Ak trvá FiP menej ako 30s, tak pacient nemá diagnózu: fibrilácia predsiení

Aj keď principiálne ide o fibriláciu predsiení
Ide o konsenzus, údajne epizódy FiP do 30s nevytvoria trombus?

Paroxyzmálna Fibrilácia predsiení

Epizóda FiP trvá minimálne 30s a menej ako 7 dní
Spontánne sa ukončí (bez liečby)
Paroxyzmy môžu recidivovať, pacient môže mať

3. paroxyzmus FiP
4. paroxyzmus FiP, atď.

Ak trvá FiP viac ako 48hod., tak dochádza k remodelácií predsiení

a spontánne ukončenie FiP je málo pravdepodobné

FiP často začína ako recidivujúce paroxyzmy a postupne (bez liečby) progreduje do:

Perzistujúcej FiP
Permanentnej FiP

Perzistujúca Fibrilácia predsiení

Epizóda FiP trvá viac ako 7 dní
Spontánne sa neukončí
Po 7 dňoch sú predsiene remodelované a vytvárajú substrát pre udržanie FiP

Šanca na spontánnu verziu na sínusový rytmus je takmer nulová

Na ukončenie epizódy sa vyžaduje medikamentózna liečba, alebo elektrická kardioverzia (elektrický výboj)

Dlhodobo perzistujúca Fibrilácia predsiení

Epizóda trvá viac ako rok
Ale stále je šanca na ukončenie, napríklad elektrickou abláciou

Elektrofyziologickým vyšetrení sa detekujú miro re-entry okruhy a "vypália sa" (ablácia)

Permanentná Fibrilácia predsiení

FiP trvá viac ako jeden rok
Je akceptovaná lekárom aj pacientom, nie je v pláne verzia na sínusový rytmus
Medikamentózne sa kontroluje komorová odpoveď (frekvencia QRS komplexov)

V remodelovaných predsieňach je šanca na udržanie sínusového rytmu takmer nulová
Preto sa pacienti ponechávajú na fibrilácií predsiení, a medikamentózne sa kontroluje komorová odpoveď

Okrem dĺžky trvania môžeme FiP zaklasifikovať ešte podľa nasledujúcich kritérií:
Novodiagnostikovaná Fibrilácia predsiení

Je 1x zaznamenaná FiP na EKG
Niekedy sa fibrilácia predsiení diagnostikuje náhodne pri preventívnej prehliadke

Tichá Fibrilácia predsiení je asymptomatická (pacienti ju nepociťujú)

Tichá Fibrilácia predsiení

Je asymptomatická fibrilácia predsiení
Pacient ju nepociťuje, je veľmi zákerná, pretože je často neliečená

Izolovaná (Lone) Fibrilácia predsiení

Tvorí 20% všetkých FiP
Niekedy sa označuje ako idiopatická Fibrilácia predsiení (FiP z neznámej príčiny)
Vzniká v štrukturálne nezmenených predsieňach z neznámej príčiny?

Nevalvulárna Fibrilácia predsiení

FiP je v srdci bez

Chlopňovej chyby
Bez umelej chlopne

Valvulárna Fibrilácia predsiení

FiP je v srdci s chlopňovou chybou, alebo s umelou chlopňou

ECG coarse atrial fibrillation, irregular ventricular response

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Vo V1 sú fibrilačné vlnky, ktoré sa podobajú na zuby píly, ktoré vytvára flutter predsiení
Nie je to flutter predsiení

V spodných zvodoch (II, III, aVF) nie sú zuby píly
Flutter predsiení by mal akciu pravidelne nepravidelnú (striedali by sa dva rôzne RR intervaly)

Oblúčikovité ST depresie (II, III, aVF, V6) svedčia pre digoxin, ktorý pacienti s FiP často užívajú
Ide o hrubú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 >0.5mm

ECG typical atrial flutter, ratio 2:1, 4:1, variable AV block

Flutter predsiení (s menlivým prevodom 2:1 a 4:1)

Akcia srdca je pravidelne nepravidelná, striedajú sa 2 RR intervaly

Jeden RR interval má prevod na komory 2:1
Druhý RR interval má prevod na komory 4:1

Ide o Typický Istmus dependentný Flutter (impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek v pravej predsiení)

Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1 (pripomínajú P vlnu)

Prevod na komory sa strieda 2:1 a 4:1 (všimnite si II kontinuálny zvod)
RR interval s blokom 4:1 je presne 2-násobok RR intervalu s blokom 2:1

ECG coarse atrial fibrillation, irregular narrow-complex, coarse fibrillatory waves

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Vo V1 sú fibrilačné vlnky, ktoré sa podobajú na zuby píly, ktoré vytvára flutter predsiení
Nie je to flutter predsiení

V spodných zvodoch (II, III, aVF) nie sú zuby píly
Flutter predsiení by mal akciu pravidelne nepravidelnú (striedali by sa dva rôzne RR intervaly)

Ide o hrubú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 >0.5mm

ECG fine atrial fibrillation, fine fibrillatory waves seen in V1, irregular ventricular response

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Je prítomná izoelektrická čiara medzi QRS komplexami

Nedajú sa diferencovať P vlny, ani fibrilačné, ani flutterové vlnky (zuby píly)

Ide o jemnú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 <0,5mm

Určite nejde o AVNRT, ani o AVRT, lebo tieto supraventrikulárne tachykardie majú

Pravidelnú akciu srdca
Frekvenciu cca 170/min.
Diferenciálna diagnostika SVT

ECG multifocal atrial tachycardia, irreguler rhythm, constant PR interval

Multifokálna predsieňová tachykardia

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Frekvencia: 120/min. (pravidlo 6 sekúnd)
Minimálne 3 P vlny rôzneho tvaru (modré šípky)
Na tomto EKG sú len 3 zvody V1-V3 (označené ako C1-C3)
Išlo o pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Multifokálna predsieňová tachykardia je veľmi častá u pacientov s pľúcnym ochorením
kedy vzniká pľúcna hypertenzia a preťaženie (remodelácia) pravého srdca

Nejde o fibriláciu predsiení (pred každým QRS komplexom je P vlna)

ECG coarse atrial fibrillation, rapid ventricular response, irregular narrow-complex tachycardia

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Frekvencia 135/min. (pravidlo 6 sekúnd)

Ide o fibriláciu predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou (frekvencia >100/min.)

Ide o hrubú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 je >0,5mm

Určite nejde o AVNRT, ani o AVRT, pretože tieto supraventrikulárne tachykardie majú

Pravidelnú akciu srdca
Frekvenciu cca 170/min.
Diferenciálna diagnostika SVT

ECG fine atrial fibrillation, slow ventricular rate, irregular heart rate, fibrillatory waves

Fibrilácia predsiení

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Je to Fibrilácia predsiení s pomalou komorovou odpoveďou

Frekvencia <60/min. (pravidlo 6 sekúnd)
Pacient pravdepodobne užíva medikáciu na spomalenie prevodu AV uzla

Aj Hypotermia môže spomaliť AV prevod

Ide o jemnú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 <0,5mm

ST depresie a negatívne T vlny v laterálnych zvodoch (I, aVL, V5, V6) môžu byť pri

ECG ashman phenomenon, atrial fibrillation, aberrant conduction, RBBB

Fibrilácia predsiení a Ashmanov fenomén

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Je to Fibrilácia predsiení s pomalou komorovou odpoveďou

Frekvencia <60/min. (pravidlo 6 sekúnd)
Pacient pravdepodobne užíva medikáciu na spomalenie prevodu AV uzla

Aj Hypotermia môže spomaliť AV prevod

Ide o jemnú fibriláciu predsiení

Amplitúda fibrilačných vlniek vo V1 <0,5mm

Ashmanov fenomén (kontinuálny V5 zvod)

3. QRS komplex je širší a má negatívnu T vlnu
AV uzol previedol na komory predsieňový impulz v čase

keď sa pravé ramienko nachádzalo v refraktérnej perióde
Pravé ramienko zablokovalo impulz, vznikol jeden QRS obrazom:

blokády pravého Tawarového ramienka (BPTR)

Nejde o komorovú extrasystolu, ktorá je pri fibrilácií predsiení veľmi nepravdepodobná

ECG atrial fibrillation, ashman phenomenon, aberrant concuction, narrow qrs

Fibrilácia predsiení a Ashmanov fenomén

Akcia srdca je nepravidelne nepravidelná
Je to Fibrilácia predsiení s rýchlou komorovou odpoveďou

Frekvencia >100/min. (pravidlo 6 sekúnd)

V kontinuálnom II zvode vidíme dlhý-krátky RR interval, po ktorom nasleduje iný QRS komplex

Ide o aberantné vedenie (Ashmanov fenomén)
Impulz ide na komory v čase, keď je časť komorového prevodového systému v refraktérnej perióde

Impulz sa v tejto časti zablokuje
Najčastejšie sa zablokuje v pravom Tawarovom ramienku

Pravé ramienko má najdlhšiu refraktérnu periódu

Na tomto EKG majú 2 iné QRS komplexy obraz ľavého predného hemibloku

Pretože sa impulz zablokoval v ľavom prednom fascikule

Fibrilácia predsiení

Fibrilácia predsiení a Cievna mozgová príhoda

Predsiene a Fibrilácia predsiení

Multifokálna aktivita predsiení pri FiP

Početné Mikro re-entry

Materský fokus a Aktvačné vlny

Materský re-entry a Aktivačné vlny

Protektívny mechanizmus AV uzla

EKG a Fibrilácia predsiení

Výpočet frekvencie

Ashmanov fenomén

Skryté vedenie (Concealed conduction)

Rozdelenie FiP podľa Frekvencie

Diferenciálna diagnostika FiP

Klasifikácia Fibrilácie predsiení