Flutter predsieni (EKG kniha)

Re-entry a supraventrikulárna tachykardia

Pri supraventrikulárnej tachykardii (SVT) vznikajú impulzy v predsieňach, alebo v AV junkcii
Re-entry je jeden z mechanizmov tachykardie

kedy impulz krúži do kruhu, najčastejšie okolo anatomickej prekážky (jazvy)

Sinoatriálna nodálna reentry tachykardia

Re-entry je v SA uzle
alebo re-entry prechádza cez SA uzol

Intra-atriálna re-entry tachykardia

Re-entry je niekde v predsieni

najčastejšie okolo jazvy (po infarkte)

alebo re-entry vznikne bez prekážky

AV nodálna re-entry tachykardia

Re-entry je v AV uzle

AV re-entry tachykardia

Je makro re-entry, impulz krúži medzi:
predsieňami a komorami cez AV uzol a akcesórnu dráhu
Poznáme 3 akcesórne dráhy:

Kentov zväzok (WPW syndróm)
Jamesov zväzok (LGL syndróm)
Mahaimov zväzok (Mahaimov syndróm)

Flutter predsieni

Je makro re-entry, impulz krúži
cez celú najčastejšie pravú predsieň

supraventricular arrhythmias, re-entry mechanism

Anatómia pravej predsiene

Kavo trikuspidálny istmus

Istmus (po grécky "úzky pruh pevniny, v mori")
Istmus je úzky pás fibrózneho tkaniva oddeľuje:

ústie vena cava inferior (VCI) a
trikuspidálny anulus

Pri fluttery predsieni tvorí pomalú dráhu re-entry

Trikuspidálny anulus

Je fibrózny prstenec
Tvorí nosný skelet pre trikuspidálnu chlopňu

Crista terminalis (CT)

Je úzky pruh svaloviny

medzi ústim hornej a dolnej dutej žily

Oddeľuje uško pravej predsiene

Vena cava superior (VCS) je horná dutá žila
Vena cava inferior (VCI) je dolná dutá žila
Sinus coronarius (SC)

Je hlavný zberný kmeň žilového odtoku srdca
Ústi do pravej predsiene

cavotricuspid isthmus (slow zone), crista terminalis, coronary sinus, foramen ovale, eustachian ridge, vena cava superior, vena cava inferior

Foramen ovale (FO)

Je otvor v predsieňovom septe
Počas embryonálneho vývoja spája predsiene, neskôr zaniká
U 20% ľudí sa úplne neuzavrie, nespôsobuje ale problémy

Eustachová hrana (EH)

Eustachová chlopňa smeruje počas embryonálneho vývoje krv z dolnej dutej žily do foramen ovale
Zabezpečuje tak prechod arterializovanej krvi priamo do obehu
Eustachová chlopňa neskôr zaniká a ostáva po nej eustachová hrana

Flutter predsieni

Vzniká takmer vždy v štrukturálne zmenenej pravej predsieni

P pulmonale (hypertrofia pravej predsiene)

V pravej predsieni je makro re-entry okruh

Po ktorom krúži impulz s frekvenciou cca 300/min. (200 - 400/min.)

Impulz prechádza cez AV uzol na komory najčastejšie v pomere 2:1

Impulz sa 2x otočí po makro re-entry (v pravej predsieni)

a 1x prejde na komory

Predsiene idú 300/min., a komory 150/min.
Ide o protektívny mechanizmus AV uzla (cez refraktérnu periódu)

Flutter predsieni s prevodom 1:1 môže vzniknúť pri WPW syndróme

Ak pacient dostane lieky na spomalenie AV uzla
Impulzy z predsiene potom idú na komory cez akcesórnu dráhu

Ktorá nemá protektívny mechanizmus ako AV uzol

Komory sú aktivované f. 300/min. a vznikne fibrilácia komôr

Flutter predsieni aj Fibrilácia predsieni

Spôsobujú embolickú cievnú mozgovú príhodu

Pri vysokej frekvencii predsieni v predsieňach stagnuje krv

a vznikajú tromby (krvné zrazeniny)

Flutter predsieni (300/min. - frekvencia predsieni)
Fibrilácia predsieni (350-600/min. - frekvencia predsieni)

Typical Atrial Flutter (Common, or Type I Atrial Flutter)

Typický Flutter (Istmus dependentný)

Typical atrial flutter, Anticlockwise atrial flutter

Niekedy sa označuje ako flutter predsieni I. typ
Ide o najčastejší flutter predsieni (90% prípadov)
Makro re-entry prechádza cez kavo trikuspidálny istmus
Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 240-340/min

Impulz krúži proti smeru hodinových ručičiek (Anticlockwise re-entry)

Na EKG sú charakteristické zuby píly (F vlnky), namiesto P vĺn

Typical common atrial flutter, type I, Anticlockwise atrial flutter

Reverzný Typický Flutter (Istmus dependentný)

Reverse Typical Atrial flutter, Clockwise atrial flutter

Niekedy sa označuj ako Reverzný Flutter predsieni I. typ
Je veľmi zriedkavý (< 10% prípadov)
Makro re-entry prechádza cez kavo trikuspidálny istmus
Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 240-340/min

Impulz krúži v smeru hodinových ručičiek (Clockwise re-entry)

Na EKG sú charakteristické zuby píly (F vlnky), namiesto P vĺn

Reverse typical atrial flutter, Clockwise atrial flutter

Atypický Flutter (Istmus independentný)

Istmus independent Atrial flutter

Niekedy sa označuj ako flutter predsieni II. typ
Je veľmi zriedkavý (< 5% prípadov)
Makro re-entry neprechádza cez kavo trikuspidálny istmus

Re-entry je v ľavej, alebo pravej predsieni

Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 340-440/min

Re-entry (neprechádza cez istmus) má menší obvod, preto je frekvencia vyššia
Re-entry často vzniká

po kardiochirurgických zákrokoch na predsieňach okolo jazvy
okolo pľúcnych a kaválnych vén

Na EKG sú charakteristické zuby píly (F vlnky), namiesto P vĺn
Lokalizácia re-entry sa diagnostikuje pomocou elektrofyziologického vyšetrenia
AK vznikne v predsieni mikro re-enty, tak ide o Intra atriálnu re-entry tachykardiu

Základný rozdiel je, že mikro re-entry nevytvára na EKG zuby píly (F vlnky)

Atypický flutter sa už nerozdeľuje podľa smeru krúženia impulzu (v smere, alebo proti smeru ručičiek)

Atypical atrial flutter, Lower loop reentry tachycardia

Atypical atrial flutter, Upper loop reentry tachycardia

Atypical atrial flutter, Incisional (scar) reentry tachycardia

Atypical atrial flutter, Macro-reentry tachycardia in the left atrium

EKG a Flutter predsieni

ECG atrial fluter, Flutter waves, saw tooth, regular atrial activity, narrow qrs,

Úzke QRS komplexy (pretože impulzy idú na komory cez AV uzol)
Frekvencia predsieni je cca 300/min.

Istmus dependentný flutter: 240-340/min. (90% prípadov)
Istmus independentný flutter: 340-440/min. (< 10% prípadov)

V spodných zvodoch (II, III, aVF) sú "zuby píly"

Nie je prítomná izoelektrická čiara
Flutterove (F) vlny (zuby píly) môžu vo V1 pripomínať P vlnu

Ako vzniknú Flutterove (F) vlny (Zuby píly)?

Impulz krúži po makro re-entry s frekvenciu cca 300/min.

Preto majú flutterove vlny frekvenciu 300/min.

Zuby píly (F vlnky) vytvára len Istmus dependentný flutter

Pretože makro re-entry opisuje takmer celú pravú predsieň
Impulz krúži okolo AV uzla

Impulz tak smeruje takmer priamo KU, alebo OD
spodných zvodov (II, III, aVF)

Atypický flutter

Má makro re-entry a neprechádza cez istmus (okolo AV uzla)
Vektor re-entry potom nevytvára zuby píly

EKG a Typický Flutter (Istmus dependentný)

ECG Typical Anticlockwise atrial flutter, negative flutter waves in inferior leads II, III, aVF

Ide o najčastejší Flutter predsieni (90% prípadov)
Impulz krúži po re-entry cez istmus okolo AV uzla s f. cca 300/min.
Impulz krúži po re-entry smerom OD spodných zvodov

V spodných zvodoch (II, III, aVF)
vznikajú negatívne Flutterove vlny (Zuby píly)

Vo V1 vznikajú pozitívne vlny

Pretože V1 zvod je "oproti" spodným zvodom

Reverzný Typický Flutter (Istmus dependentný)

ECG Reverse clockwise Typical Atrial flutter, positive flutter waves in inferior leads II, III, aVF

Je veľmi zriedkavý (< 10% prípadov)
Impulz po krúži po re-entry cez istmus okolo AV uzla s f. cca 300/min.
Impulz krúži po re-entry smerom KU spodným zvodom

Preto v spodných zvodoch (II, III, aVF)
vznikajú pozitívne Flutterove vlny (Zuby píly)

Vo V1 vznikajú negatívne vlny

Pretože V1 zvod je "oproti" spodným zvodom

Prevod na komory

Istmus dependentný flutter má frekvenciu re-entry cca 300/min.
AV uzol blokuje prevod impulzov na komory

Ide o funkčnú blokádu - protektívny mechanizmus AV uzla, chráni komory pred extrémnou tachykardiou
Nie je to organická AV blokáda (pre poškodenie AV uzla)

Funkčná AV blokáda, alebo prevod na komory môže mať rôzny stupeň
Frekvencia komôr (QRS) pri fluttery predsieni s frekvenciou 300/min. bude podľa prevodu:

Prevod 2:1 = komory 150/min.
Prevod 3:1 = komory 100/min.
Prevod 4:1 = komory 75/min.

Flutter predsieni môže mať aj variabilnú AV blokádu (prevod na komory)

Na EKG sa tak strieda prevod rôzneho stupňa 2:1, 3:1, 4:1
Flutter potom pripomína fibriláciu predsieni, pretože akcia srdca (QRS) je nepravidelná

Flutter predsieni (3:1)

Frekvencia: 140/min.

Frekvencia predsieni: 280/min.
Frekvencia komôr: 140/min.

Všimnite si charakteristické zuby píly
Ide o istmus dependentný flutter (frekvencia je 240-340/min.)

Flutter predsieni (4:1)

Frekvencia: 68/min.

Frekvencia predsieni: 272/min.
Frekvencia komôr: 68/min.

Pozor nejde o prevod na komory 3:1, prevod na komory je 4:1

Všimnite si špice flutterových vĺn, ktoré sú otočené smerom dole

Opäť ide o istmus dependentný flutter (frekvencia je 240-340/min.)

ECG typical atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom na komory 2:1 a 4:1)

Frekvencia (QRS): 90/min. (metóda 6 sekúnd)
Frekvencia flutterových vĺn: 300/min.
Ide o istmus dependentný flutter (frekvencia je 240-340/min.)
Frekvencia komôr je pravidelne nepravidelná. To znamená, že sa striedajú 2 RR intervaly

RR interval má prevod na komory 2:1
RR interval má prevod na komory 4:1

ECG typical atrial flutter, variable block, 7:1, 8:1, 5:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 7:1, 8:1 a 5:1)

Frekvencia (QRS): 40/min. (metóda 6 sekúnd)
Frekvencia flutterových vĺn: 300/min.
Ide o istmus dependentný flutter s menlivým prevodom na komory (7:1, 8:1, 5:1)

Laddergram a Flutter predsieni

Laddergram typical atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Typický Flutter predsieni (Istmus dependentný) s menlivým prevodom 2:1 a 4:1

Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme

A - predsiene, AV - AV uzol, V - komory

Na EKG je Typický Flutter predsiene (impulz krúži proti smeru hodinových ručičiek cez istmus)
Frekvencia predsieni je 300/min.

Jeden okruh (1 F vlnka) trvá 200ms (0,2s)
Za 1 sekundu vznikne 5 F vlniek
Za 1 minútu vznikne 300 F vlniek

Do AV uzla prichádzajú impulzy s frekvenciou 300/min.

AV uzol ale prepúšťa impulzy na komory s menlivým prevodom 2:1 a 4:1

RR interval (Komory) tvorí vždy X-tý násobok F vlniek

2x200ms = 400ms
4x200ms = 800ms

Rýchla diagnostika - Flutter predsieni

Flutter predsieni je pravdepodobný ak:

Má supraventrikulárna tachykardia frekvenciu 130-170/min.
V spodných zvodoch (II, III, aVF) sú zuby píly (Flutterové vlny)
QRS komplexy sú pravidelne nepravidelné
Pacient má subjektívne minimálne ťažkosti (nie je schvátaný, nemá teplotu, dýcha sa mu dobre...)

Zvýšenie blokády AV uzla

Vágové manévre a Adenosin zvýšia blokádu AV uzla
Z blokády 2:1 vznikne napr. 4:1 a demaskujú sa tak flutterové vlny

Pri AV blokáde 2:1 totiž flutterové vlny nemusíme vidieť

Diferenciálna diagnostika SVT

RR interval

Flutter predsieni pri menlivej AV blokáde môže pripomínať fibriláciu predsieni
Pretože RR interval sa nepravidelne mení, ale je pravidelne nepravidelný
Pretože RR interval pri fluttery je vždy X-tý násobok FF intervalu

ECG, Atrial Flutter with 2:1 Block (anticlockwise flutter), inverted flutter waves (II, III, aVF), flutter waves in V1

Flutter predsieni (2:1)

Typický Istmus dependentný flutter

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus

Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1 (pripomínajú P vlnu)
Prevod na komory je 2:1 (alebo AV blokáda je 2:1)

Frekvencia komôr 150/min.

Nepravidelnosť QRS (V1-V3)

Je spôsobená intermitentne menlivým prevodom na komory 3:1

Ide o flutter s prevodom 2:1

pretože prevod 3:1 je na tomto EKG veľmi zriedkavý

ECG supraventricular tachycardia, Clockwise reentry atrial flutter, with flutter waves

Flutter predsieni (2:1)

Supraventrikulárna tachykardia (SVT) s f: 150/min.
Každá SVT s f: 150/min. má vysoké podozrenie, že ide o Flutter predsieni (2:1)
Vo sú V1 negatívne flutterové vlny s f: 300/min.

Pacient pociťoval len diskrétne palpitácie (búšenie srdca)

Ide o reverzný typický flutter predsieni

Impulz krúži v smeru hodinových ručičiek cez istmus

Flutter predsieni s prevodom 2:1

Má často flutterové vlny vnorené do T vlny
Ak sa flutterové F vlny nedajú diferencovať, tak musíme vylúčiť inú SVT
- diferenciálna diagnostika SVT

Flutter predsieni (2:1)

Flutterové vlny sa niekedy ťažko diferencujú pri fluttery s prevodom 2:1
Flutter predsieni (2:1)

Má extrémne pravidelné QRS komplexy s frekvenciou cca 150/min.

Ostatné supraventrikulárne tachykardie nemajú takúto extrému pravidelnosť QRS

AVNRT a AVRT majú frekvenciu 170-250/min.
Vágové manévre, alebo adenosin (spomaľujú vedene cez AV uzol)

AVNRT / AVRT sa často zvertujú na sínusový rytmus
Flutter predsieni (2:1) zvýši AV blokádu napr. na 3:1 a demaskujú sa flutterové vlny
Sínusová tachykardia sa spomalí a demaskujú sa P vlny

Atrial flutter waves unmasked by adenosine

Flutter predsieni (po podaní Adenosinu)

Pacient mal supraventrikulárnu tachykardiu s frekvenciou 150/min.

Na tomto EKG ju nevidíme)

Po podaní Adenosinu mal uvedené EKG - demaskovali sa flutterové vlny

Pacient mal na prechádzajúcom EKG (ktoré nevidíme)
Flutter predsieni s prevodom 2:1 s frekvenciou 150/min.

AV blokáda sa zvýši aj pri vágových manévroch

No vágové menévre nevyvolávajú takú vysokú AV blokádu ako Adenosin
Pri masáži karotického sinu by sa demaskoval flutter predsieni

s nižším prevodom (napr. 3:1)

adenosine drug, supraventricular tachycardia, adenosine bolus

ECG supraventricular tachycardia, AVNRT reverts to sinus rhythm after an adenosine bolus

AVNRT a verzia na Sínusová rytmus po Adenosine

Na začiatku je supraventrikulárna tachykardia s frekvenciou 150/min.

Je vysoké podozrenie, že ide o Flutter predsieni s prevodom 2:1
No flutterové vlny sa nedali diferencovať ani na 12 zvodovom EKG

Po podaní Adenosinu

Vznikli komorové extrasystoly
A verzia na sínusový rytmus
Adenosin spomalil a ukončil mikro re-entry okruh v AV uzle AVNRT
Verziu na sínusový rytmus vyvolajú aj vágové manévre

No majú menší účinok ako adenosin

ECG, Typical Atrial Flutter (Variable Block 2:1, 4:1), Common, or Type I Atrial Flutter, anticlockwise reentry

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 2:1 a 4:1)

Typický istmus dependentný flutter

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus
Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1 (pripomínajú P vlnu)

Prevod na komory sa strieda 2:1 a 4:1 (všimnite si II kontinuálny zvod)
RR interval s blokom 4:1 je presne 2-násobok RR intervalu s blokom 2:1
Frekvencia komôr je pravidelne nepravidelná (Striedajú 2 RR intervaly):

1. RR interval má prevod na komory 2:1
2. RR interval má prevod na komory 4:1

ECG, Atrial flutter with 4:1 block, inverted flutter waves (II, III, aVF) rate 260bpm, upright flutter waves (V1), ventricular rate 65bpm,

Flutter predsieni (4:1)

Typický Istmus dependentný flutter

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus

Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 260/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1 a V2 (pripomínajú P vlnu)
Prevod na komory je 4:1

Frekvencia komôr: 65/min.

ECG isthmus dependent clockwise Reentry atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 2:1 a 4:1)

Reverzný Typický Istmus dependentný flutter

Impulz krúži v smere hodinových ručičiek cez istmus
Pozitívne flutterové vlny v spodnom II zvode, f: 300/min.
Vo V1 zvode sa flutterové vlny nedajú diferencovať

Prevod na komory je 4:1

Frekvencia komôr: 75/min.

V spodnom kontinuálnom II zvode sa intermitentne vyskytuje aj prevod 2:1

Frekvencia komôr pri prevode 2:1 je cca 150/min.

ECG typical isthmus dependent atrial flutter (anticlockwise), high grade AV block (7:1, 8:1, 5:1), digoxin toxicity, beta-blockers, hyperkalaemia

Flutter predsieni (s AV blokádou vysokého stupňa)

Typický Istmus dependentný flutter

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus

Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 260/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1 a V2 (pripomínajú P vlnu)
Prevod na komory sa strieda 7:1, 8:1, 5:1

Takáto vysoká AV blokáda často svedčí pre:
Intoxikáciu digoxínom (digoxin spomaľuje vedenie cez AV uzol)
Intoxikáciu beta-blokátormi (aj tie môžu spomaliť vedenie cez AV uzol)
Hyperkaliémiu
Organickú (pre-existujúcu) poruchu AV uzla

to znamená, že pacient má AV blokádu aj pri sínusovom rytme

ECG rapid narrow complex tachycardia, AVRT ? ANRT ? atrial flutter with 1:1 AV block

Supraventrikulárna tachykardia

Na EKG je supraventrikulárna tachykardia s f: 250-300/min., môže ísť o:

Flutter predsieni s prevodom 1:1
AVNRT
AVRT

V spodných zvodoch (II, III, aVF) sú naznačené flutterové vlny

No môže ísť aj o funkčné ST depresie, ktoré vznikajú pre ischémiu pri tachykardii

Pacient, ktorý má frekvenciu komôr 240-300/min, je hemodynamicky nestabilný

Vágové manévre, alebo adenosin zvýšia blokádu v AV uzle
Pri fluttery predsieni by sa demaskovali flutterové vlny (pretože by vznikla AV blokáda)
V tomto prípade je indikovaná urgentná liečba, elektrická kardioverzia

ECG Typical Atrial Flutter (AV block 3:1), Common, Type I (Anticlockwise Reentry), negative flutter waves in the inferior leads (II, III), atrial rate 300bpm, ventricular rate 100bpm

Flutter predsieni (3:1)

Typický istmus dependentný flutter predsieni

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus

Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
Pozitívne flutterové vlny vo V1

Každá 3. flutterová vlna deformuje spodnú časť T vlny

Prevod na komory je 3:1

Frekvencia komôr: 100/min. (QRS komplexov)