TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Flutter predsieni

šípka späť

Flutter predsieni

Atrial Flutter (AFL)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Re-entry a supraventrikulárna tachykardia



supraventricular arrhythmias, re-entry mechanism

Anatómia pravej predsiene

  • Kavo trikuspidálny istmus
    • Istmus (po grécky "úzky pruh pevniny, v mori")
    • Istmus je úzky pás fibrózneho tkaniva oddeľuje:
      • ústie vena cava inferior (VCI) a
      • trikuspidálny anulus
    • Pri fluttery predsieni tvorí pomalú dráhu re-entry
  • Trikuspidálny anulus
    • Je fibrózny prstenec
    • Tvorí nosný skelet pre trikuspidálnu chlopňu
  • Crista terminalis (CT)
    • Je úzky pruh svaloviny
      • medzi ústim hornej a dolnej dutej žily
    • Oddeľuje uško pravej predsiene
  • Vena cava superior (VCS) je horná dutá žila
  • Vena cava inferior (VCI) je dolná dutá žila
  • Sinus coronarius (SC)
    • Je hlavný zberný kmeň žilového odtoku srdca
    • Ústi do pravej predsiene

cavotricuspid isthmus (slow zone), crista terminalis, coronary sinus, foramen ovale, eustachian ridge, vena cava superior, vena cava inferior

Flutter predsieni

  • Vzniká takmer vždy v štrukturálne zmenenej pravej predsieni
  • V pravej predsieni je makro re-entry okruh
    • Po ktorom krúži impulz s frekvenciou cca 300/min. (200 - 400/min.)
  • Impulz prechádza cez AV uzol na komory najčastejšie v pomere 2:1
    • Impulz sa 2x otočí po makro re-entry (v pravej predsieni)
      • a 1x prejde na komory
    • Predsiene idú 300/min., a komory 150/min.
    • Ide o protektívny mechanizmus AV uzla (cez refraktérnu periódu)
  • Flutter predsieni s prevodom 1:1 môže vzniknúť pri WPW syndróme
    • Ak pacient dostane lieky na spomalenie AV uzla
    • Impulzy z predsiene potom idú na komory cez akcesórnu dráhu
      • Ktorá nemá protektívny mechanizmus ako AV uzol
    • Komory sú aktivované f. 300/min. a vznikne fibrilácia komôr

  • Flutter predsieni aj Fibrilácia predsieni
    • Spôsobujú embolickú cievnú mozgovú príhodu
      • Pri vysokej frekvencii predsieni v predsieňach stagnuje krv
        • a vznikajú tromby (krvné zrazeniny)
      • Flutter predsieni (300/min. - frekvencia predsieni)
      • Fibrilácia predsieni (350-600/min. - frekvencia predsieni)


Typical Atrial Flutter (Common, or Type I Atrial Flutter)

Typický Flutter (Istmus dependentný)

Typical atrial flutter, Anticlockwise atrial flutter

  • Niekedy sa označuje ako flutter predsieni I. typ
  • Ide o najčastejší flutter predsieni (90% prípadov)
  • Makro re-entry prechádza cez kavo trikuspidálny istmus
  • Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 240-340/min
    • Impulz krúži proti smeru hodinových ručičiek (Anticlockwise re-entry)
  • Na EKG sú charakteristické zuby píly (F vlnky), namiesto P vĺn

Typical common atrial flutter, type I, Anticlockwise atrial flutter

Reverzný Typický Flutter (Istmus dependentný)

Reverse Typical Atrial flutter, Clockwise atrial flutter

  • Niekedy sa označuj ako Reverzný Flutter predsieni I. typ
  • Je veľmi zriedkavý (< 10% prípadov)
  • Makro re-entry prechádza cez kavo trikuspidálny istmus
  • Impulz krúži po re-entry s frekvenciou 240-340/min
    • Impulz krúži v smeru hodinových ručičiek (Clockwise re-entry)
  • Na EKG sú charakteristické zuby píly (F vlnky), namiesto P vĺn
Reverse typical atrial flutter, Clockwise atrial flutter

Atypický Flutter (Istmus independentný)

Istmus independent Atrial flutter


Atypical atrial flutter, Lower loop reentry tachycardia Atypical atrial flutter, Upper loop reentry tachycardia Atypical atrial flutter, Incisional (scar) reentry tachycardia Atypical atrial flutter, Macro-reentry tachycardia in the left atrium


EKG a Flutter predsieni

ECG atrial fluter, Flutter waves, saw tooth, regular atrial activity, narrow qrs,
  • Úzke QRS komplexy (pretože impulzy idú na komory cez AV uzol)
  • Frekvencia predsieni je cca 300/min.
    • Istmus dependentný flutter: 240-340/min. (90% prípadov)
    • Istmus independentný flutter: 340-440/min. (< 10% prípadov)
  • V spodných zvodoch (II, III, aVF) sú "zuby píly"
    • Nie je prítomná izoelektrická čiara
    • Flutterove (F) vlny (zuby píly) môžu vo V1 pripomínať P vlnu

Ako vzniknú Flutterove (F) vlny (Zuby píly)?

Atrial flutter and saw tooth
  • Impulz krúži po makro re-entry s frekvenciu cca 300/min.
    • Preto majú flutterove vlny frekvenciu 300/min.
  • Zuby píly (F vlnky) vytvára len Istmus dependentný flutter
    • Pretože makro re-entry opisuje takmer celú pravú predsieň
    • Impulz krúži okolo AV uzla
  • Atypický flutter
    • Má makro re-entry a neprechádza cez istmus (okolo AV uzla)
    • Vektor re-entry potom nevytvára zuby píly

EKG a Typický Flutter (Istmus dependentný)

ECG Typical Anticlockwise atrial flutter, negative flutter waves in inferior leads II, III, aVF
  • Ide o najčastejší Flutter predsieni (90% prípadov)
  • Impulz krúži po re-entry cez istmus okolo AV uzla s f. cca 300/min.
  • Impulz krúži po re-entry smerom OD spodných zvodov
    • V spodných zvodoch (II, III, aVF)
    • vznikajú negatívne Flutterove vlny (Zuby píly)
  • Vo V1 vznikajú pozitívne vlny
    • Pretože V1 zvod je "oproti" spodným zvodom

Reverzný Typický Flutter (Istmus dependentný)

ECG Reverse clockwise Typical Atrial flutter, positive flutter waves in inferior leads II, III, aVF
  • Je veľmi zriedkavý (< 10% prípadov)
  • Impulz po krúži po re-entry cez istmus okolo AV uzla s f. cca 300/min.
  • Impulz krúži po re-entry smerom KU spodným zvodom
    • Preto v spodných zvodoch (II, III, aVF)
    • vznikajú pozitívne Flutterove vlny (Zuby píly)
  • Vo V1 vznikajú negatívne vlny
    • Pretože V1 zvod je "oproti" spodným zvodom

Prevod na komory



ECG typical atrial flutter, 3:1 block

Flutter predsieni (3:1)



ECG typical atrial flutter, 4:1 block

Flutter predsieni (4:1)



ECG typical atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom na komory 2:1 a 4:1)



ECG typical atrial flutter, variable block, 7:1, 8:1, 5:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 7:1, 8:1 a 5:1)


Laddergram a Flutter predsieni

Laddergram typical atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Typický Flutter predsieni (Istmus dependentný) s menlivým prevodom 2:1 a 4:1


Rýchla diagnostika - Flutter predsieni



Coronary care unit, fast diagnosis atrial flutter


ECG, Atrial Flutter with 2:1 Block (anticlockwise flutter), inverted flutter waves (II, III, aVF), flutter waves in V1

Flutter predsieni (2:1)

  • Typický Istmus dependentný flutter
    • Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus
  • Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
  • Pozitívne flutterové vlny vo V1 (pripomínajú P vlnu)
  • Prevod na komory je 2:1 (alebo AV blokáda je 2:1)
    • Frekvencia komôr 150/min.
  • Nepravidelnosť QRS (V1-V3)
    • Je spôsobená intermitentne menlivým prevodom na komory 3:1
  • Ide o flutter s prevodom 2:1
    • pretože prevod 3:1 je na tomto EKG veľmi zriedkavý
Anticlockwise reentry atrial flutter


ECG supraventricular tachycardia, Clockwise reentry atrial flutter, with flutter waves

Flutter predsieni (2:1)

  • Supraventrikulárna tachykardia (SVT) s f: 150/min.
  • Každá SVT s f: 150/min. má vysoké podozrenie, že ide o Flutter predsieni (2:1)
  • Vo sú V1 negatívne flutterové vlny s f: 300/min.
    • Pacient pociťoval len diskrétne palpitácie (búšenie srdca)
  • Ide o reverzný typický flutter predsieni
    • Impulz krúži v smeru hodinových ručičiek cez istmus
  • Flutter predsieni s prevodom 2:1
Clockwise reentry atrial flutter

Flutter predsieni (2:1)



Atrial flutter waves unmasked by adenosine

Flutter predsieni (po podaní Adenosinu)

  • Pacient mal supraventrikulárnu tachykardiu s frekvenciou 150/min.
    • Na tomto EKG ju nevidíme)
  • Po podaní Adenosinu mal uvedené EKG - demaskovali sa flutterové vlny
    • Pacient mal na prechádzajúcom EKG (ktoré nevidíme)
    • Flutter predsieni s prevodom 2:1 s frekvenciou 150/min.
  • AV blokáda sa zvýši aj pri vágových manévroch
    • No vágové menévre nevyvolávajú takú vysokú AV blokádu ako Adenosin
    • Pri masáži karotického sinu by sa demaskoval flutter predsieni
      • s nižším prevodom (napr. 3:1)
adenosine drug, supraventricular tachycardia, adenosine bolus


ECG supraventricular tachycardia, AVNRT reverts to sinus rhythm after an adenosine bolus

AVNRT a verzia na Sínusová rytmus po Adenosine

adenosine drug, supraventricular tachycardia, adenosine bolus


ECG, Typical Atrial Flutter (Variable Block 2:1, 4:1), Common, or Type I Atrial Flutter, anticlockwise reentry

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 2:1 a 4:1)

  • Typický istmus dependentný flutter
    • Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus
    • Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
    • Pozitívne flutterové vlny vo V1 (pripomínajú P vlnu)
  • Prevod na komory sa strieda 2:1 a 4:1 (všimnite si II kontinuálny zvod)
  • RR interval s blokom 4:1 je presne 2-násobok RR intervalu s blokom 2:1
  • Frekvencia komôr je pravidelne nepravidelná (Striedajú 2 RR intervaly):
    • 1. RR interval má prevod na komory 2:1
    • 2. RR interval má prevod na komory 4:1
Anticlockwise reentry atrial flutter


ECG, Atrial flutter with 4:1 block, inverted flutter waves (II, III, aVF) rate 260bpm, upright flutter waves (V1), ventricular rate 65bpm,

Flutter predsieni (4:1)

  • Typický Istmus dependentný flutter
    • Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus
  • Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 260/min.
  • Pozitívne flutterové vlny vo V1 a V2 (pripomínajú P vlnu)
  • Prevod na komory je 4:1
Anticlockwise reentry atrial flutter


ECG isthmus dependent clockwise Reentry atrial flutter, variable block 2:1, 4:1

Flutter predsieni (s menlivým prevodom 2:1 a 4:1)

  • Reverzný Typický Istmus dependentný flutter
    • Impulz krúži v smere hodinových ručičiek cez istmus
    • Pozitívne flutterové vlny v spodnom II zvode, f: 300/min.
    • Vo V1 zvode sa flutterové vlny nedajú diferencovať
  • Prevod na komory je 4:1
    • Frekvencia komôr: 75/min.
  • V spodnom kontinuálnom II zvode sa intermitentne vyskytuje aj prevod 2:1
    • Frekvencia komôr pri prevode 2:1 je cca 150/min.
Clockwise reentry atrial flutter


ECG typical isthmus dependent atrial flutter (anticlockwise), high grade AV block (7:1, 8:1, 5:1), digoxin toxicity, beta-blockers, hyperkalaemia

Flutter predsieni (s AV blokádou vysokého stupňa)

Anticlockwise reentry atrial flutter


ECG rapid narrow complex tachycardia, AVRT ? ANRT ? atrial flutter with 1:1 AV block

Supraventrikulárna tachykardia



ECG Typical Atrial Flutter (AV block 3:1), Common, Type I (Anticlockwise Reentry), negative flutter waves in the inferior leads (II, III), atrial rate 300bpm, ventricular rate 100bpm

Flutter predsieni (3:1)

  • Typický istmus dependentný flutter predsieni
    • Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek cez istmus
  • Invertované flutterové vlny v spodných zvodoch (II, III, aVF) s f: 300/min.
  • Pozitívne flutterové vlny vo V1
    • Každá 3. flutterová vlna deformuje spodnú časť T vlny
  • Prevod na komory je 3:1
Anticlockwise reentry atrial flutter

Peter Blahút
techmed@techmed.sk