TECHmED

TECHmED / Glomerulonefritídy


Glomerulonefritídy (Prehľad a rozdelenie)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

V miestnosti je 30 ľudí. 10 belochov, 10 černochov a 10 Číňanov. Vašou úlohou je rozdeliť ľudí podľa štyroch rôznych parametrov. Čo vás napadne? Rozdelíte ich napríklad takto: 1. podľa farby pleti, 2. podľa pohlavia, 3. podľa výšky, 4. podľa váhy. Ďalej ich môžete rozdeliť: 5. podľa farby očí, 6. podľa dĺžky vlasov, 7. podľa dosiahnutého vzdelania, 8. podľa veku, 9. podľa štátnej príslušnosti, atď. Každý z nás sa na tých 30 ľudí pozerá z iného uhla pohľadu. A teraz vám je jasné, prečo sú glomerulonefritídy v každej knihe rozdelené a napísané ináč a prečo sa nedajú naučiť.

Ak ste niekedy pochopili princíp Pytagorovej vety, tak dokážete pochopiť glomerulonefritídy. Možno sú v článku nejaké chyby, no ak niečo nepochopíte, tak smelo píšte dolu do diskusie, ak budem vedieť odpoviem.


Funkcia a anatómia obličky

  • Základnou stavebnou a funkčnou jednotkou obličky je nefrón. Nefrón sa skladá z Malpighiho telieska a z tubulu.
  • Malpighiho teliesko má ešte dve časti: Bowmanov vačok a glomerulus.
  • Tubulus sa rozdeľuje na proximálny a distálny tubulus, ktoré spája Henleho kľučka.
  • Bowmanov vačok má dva listy. Viscerálny list (vnútorný) obaľuje kapiláry glomerulu. Parietálny list (vonkajší) tvorí vonkajší obal Bowmanovho vačku.
  • Glomerulus tvorí klbko kapilár, ktoré je obalené Bowmanovým vačkom.
  • Krv do glomerulu priteká cez vas afferens (prívodná cieva) a odteká cez vas efferens (odvodná cieva). Klbko kapilár glomerulu slúži ako "filter" a filtruje krv.
  • Glomerulárny filter prepustí všetky zložky krvi okrem krvných buniek a bielkovín. Cez glomerulus tak prestúpi do Bowmanovho vačku a následne do proximálneho tubulu krvná plazma a malé molekuly, ktoré prešli cez glomerulárny filter. V proximálnom tubule sa potom hromadí prefiltrovaná krv, čiže len plazma a mikromolekuly. Tento filtrát zložený z plazmy a mikromolekúl sa volá primárny moč.
  • V tubuloch nefrónu dochádza k spätnej resorpcii látok, ktoré prešli cez glomerulus. Resorbuje sa voda, glukóza, aminokyseliny a ióny. Tieto všetky látky prešli glomerulárnym filtrom. Potrebné látky sa naspäť zresorbujú do krvi cez tubulus a v tubule tak ostanú len nepotrebné – toxické látky, ktoré tvoria sekundárny, definitívny moč.
  • Sekundárny moč, v ktorom ostali hlavne odpadové látky priteká do distálneho tubulu, ktorý ústi do zberného kanálika. Zberný kanálik tak zbiera moč z viacerých nefrónov.
  • Zberné kanáliky ústia do obličkových kalichov a odtiaľ moč odteká do obličkovej panvičky, ďalej do močovodu, močového mechúra, močovej rúry a do záchodu, alebo pod strom.
oblička, nefrón, glomerulus
Základná makro a mikro-anatómia obličky. Hlavne si všimnite glomerulus
na začiatku nefrónu.





Video znázorňuje filtráciu krvi cez glomerulárne kapiláry. Mikromolekuly prestupujú do Bowmanovho vačku (priestoru) a potom pokračujú do
proximálneho tubulu.

Keby ste “rozpitvali“ obidve obličky a všetky glomerulárne kapiláry by ste pozdĺžne “otvorili“ a rozprestreli, tak máte plochu cca vašej plachty na posteľ. Na túto plachtu by ste naliali 1000 litrov krvi a čakali by ste 24 hodín. Potom by ste pod plachtou mali 170 litrov krvnej plazmy a mikromolekuly, ktoré by plachta prepustila. To len pre predstavu, aby ste vedeli akým tempom filtrujú glomeruly krv.

Glomerulárny filter

glomerulárny filter, glomerularna mambrána, podocyty, pedicely, endotel, bazalna membrana
Na obrázku môžete vidieť mikro-anatómiu glomerulu,
glomerulárnej kapiláry a vrstvy glomerulárnej filtračnej membrány.



glomerulárna kapilára, elektrónový mikroskop erytrocyt, trombocyt, leukocyt, albumín, elektronový mikroskop ↑ 10 000x zväčšené bunky. Zľava: erytrocyt, trombocyt, leukocyt. Priemer erytrocytu je cca 7 µm. V krúžku je albumín, ktorého priemer je cca 15 nm.


← 10 000x zväčšený priečny rez jednej kapiláry glomerulu, ktorá má priemer cca 8 µm. V lúmene môžete vidieť fenestrovaný endotel kapiláry – to sú tie póry s priemerom 60-90 nm. No a tie rezance všade okolo sú pedicely, ktoré vychádzajú z podocytov.

Na obidvoch obrázkoch si v elektrónovom mikroskope môžete pre predstavu porovnať, ako vyzera 10 000x zväčšený priečny rez kapiláry glomerulu, aké sú veľké podocyty, pedicely, krvinky a aký veľký je albumín.

Malpighiho teliesko

  1. Bazálna membrána je vrstva extracelulárneho materiálu, ktorá slúži ako nosná vrstva pre endotelové a iné bunky spojiva. V skutočnosti má bazálna membrána 3 vrstvy, to už ale nejdeme riešiť. Také zloženie, aké má bazálna membrána glomerulov má aj bazálna membrána v pľúcach. Prečo to tu tak detailne riešim zistíte neskôr. Zapamätajte si, že zloženie bazálnej membrány v glomeruloch je rovnaké ako zloženie bazálnej membrány v pľúcach, konkrétne v pľúcnych alveolách.
  2. Vonkajší (parietálny) list Bowmanovho vačku, ktorý je tvorený parietálnymi bunkami.
  3. Vnútorný (viscerálny) list Bowmanovho vačku. 3apedicely, spomente si na príklad s vašou rukou na zápästí. 3bpodocyty, spomente si na príklad s vašou rukou na zápästí.
malpighiho teliesko, glomerulus, mezangialne bunky, bowmanov vačok Malpighiho teliesko - mikro-anatómia. Jednotlivé mikro-anatomické
štruktúry si prečítajte v texte.
glomerulus, mezangialne bunky, glomerulonefritída Toto je obrázok Malpighiho telieska, na ktorom budú ďalej vysvetľované glomerulonefritídy. S trochou fantázie si môžete pomenovať jednotlivé štruktúry podľa obrázku vľavo. Na tomto obrázku nie je aferentná a eferentná cieva, vpravo dolu je "akože" proximálny tubulus, ktorý tam ale nie je.
  1. Priestor Bowmanovho vačku, tu sa hromadí primárny moč, ktorý potom ide do proximálneho tubulu
  2. Mezangiálne bunky, 5a intraglomerulárne, 5b extraglomerulárne. Mezangiálne bunky sú špeciálne bunky hladkej svaloviny, ktoré dostávajú signál z distálneho tubulu a podľa toho regulujú prietok krvi v glomerule. Mezangiálne bunky majú schopnosť aj fagocytózy, aj napriek tomu, že sú to bunky hladkej svaloviny. Takže keď dostanete infekciu obličky a v glomeruloch sa budú motať baktérie a toxíny, tak Mezangiálne bunky ich sfagocytujú. Tu si zapamätajte, že v glomeruloch sú aj mezangiálne bunky.
  3. Juxtaglomerulárne bunky – dostávajú signál z aferentnej cievy (9) a produkujú renin ako odpoveď na znížený systémový tlak. Renin potom aktivuje mechanizmy na zvýšenie tlaku. Ale to teraz nie je podstatné
  4. Macula densa sú bunky distálneho tubulu. Keď tieto bunky zistia, že v distálnom tubule je málo sodíka, tak tiež stimulujú juxtaglomerulárne bunky, aby začali produkovať renin, ale to tiež t.č. neriešte.
  5. Bunky hladkej svaloviny ciev
  6. Aferentná cieva, ktorá privádza krv do glomerulárnych kapilár
  7. Glomerulárne kapiláry (priečny rez)
  8. Eferentá cieva odvádza krv, ktorá ostala v glomerulárnych kapilárach a neprešla cez glomerulárny filter do Bowmanovho priestoru. Čiže krv, ktorá je odfiltrovaná od molekúl, ktoré prešli cez glomerulárny filter do Bowmanovho priestoru.

Z mikroanatómie Malpighiho telieska si zapamätejte hlavne:

Čo je glomerulopatia a glomerulonefritída?

Už viete ako vyzerá Malpighiho teliesko a ako funguje filtrácia krvi cez glomerulus. Je množstvo ochorení, ktoré môžu narušiť funkciu glomerulov. Pri poruche funkcie glomerulov dochádza k poruche glomerulárneho filtra, čiže cez tento porušený filter prejdú krvinky a bielkoviny, ktoré cez neporušený filter neprejdú. Výsledok je, že pri poruche glomerulov máte v moči zvýšené množstvo krviniek a bielkovín, ktoré zdravé glomeruly do moču neprepustia.

Samozrejme glomerulopatia, čiže choroba glomerulov je široký pojem. Blbý príklad, ale nič rozumnejšie má v tejto chvíli nenapadá:

Všetky glomerulopatie, ktoré sú spôsobené zápalom sa označujú ako glomerulonefritídy.


Medicína sa pri názvosloví a rozdelení glomerulonefritíd "zamotala"

Napríklad máme IgA nefropatiu, v princípe ide o to, že sa v glomeruloch usadia IgA protilátky a spôsobia zápal, čiže glomerulonefritídu. Presnejšie by bolo, keby sa ochorenie volalo IgA glomerulonefritída, keďže aj patrí medzi glomerulonefritídy. Niekedy sa síce používa aj IgA glomerulonefritída, ale častejšie sa používa označenie IgA nefropatia. Názov IgA nefropatia len hovorí, že je to choroba obličky a bude mať niečo spoločné s IgA protilátkami. Choroba, ktorú som vám spôsobil tým klincom by sa kľudne mohla volať:

Medicína sa rozhodla, že bude glomerulopatie rozdeľovať na zápalové (glomerulonefritídy) a nezápalové. Problém ale je, že niektoré glomerulonefritídy vznikajú napríklad idiopatický bez zápalu a aj tak sa zaraďujú medzi glomerulonefritídy. A naopak v nezápalových glomerulopatiach vzniká niekedy zápal, no aj tak ich niekto zaraďuje medzi nezápalové glomerulopatie? Je v tom veľa imunológie. A rozdelenie glomerulopatii na zápalové a nezápalové nie je jednotné. Dokonca niekto neuznáva ani rozdelenie na zápalové a nezápalvé glomerulopatie. Skrátka neexistuje zhoda, že ktoré glomerulopatie sú zápalové a nezápalové. V nasledujúcom texte budú popísané princípy rozdelenia a potom si glomerulonefritídy, alebo glomerulopatie môžete rozdeliť podľa seba :-).

glomerulopatia, glomerulonefritída, nezápalové glomerulopatie

Hlavný princíp rozdelenia je, že každá glomerulopatia má určitú patofyziológiu, histologický obraz a určitý klinický priebeh. Napríklad, keď má diabetická nefropatia (nezápalová glomerulopatia) takmer rovnaký klinický priebeh ako zápalové glomerulopatie, tak niekto sa rozhodne, že diabetickú nefropatiu zaradí rovno medzi glomerulonefritídy, ale je to vec názoru a dlhých diskusií.

Nezápalové glomerulopatie

  1. Diabetická nefropatia
  2. Hypertenzná nefroskleróza
  3. Amyloidóza
  4. Hereditárna nefropatia (Alportov syndróm)

Diabetická nefropatia

  • Diabetická nefropatia
  • Diabetická glomerulopatia
  • Nodulárna diabetická glomeruloskleróza
  • Interkapilárna glomerulonefritída
otáznik

Všetky uvedené výrazy označujú tú istú glomerulopatiu spôsobenú cukrovkou, len opisujú glomerulopatiu z iného uhla pohľadu. Keď viete, že má pacient diabetes mellitus, má v moči zvýšené množstvo bielkovín, tak môžete povedať, že má diabetickú nefropatiu, alebo diabetickú glomerulopatiu. Keď urobíte biopsiu obličky a jeden glomerulus dáte pod mikroskop, tak tam uvídíte obraz, ktorý sa volá nodulárna diabetická glomeruloskleróza. Neskôr môže v glomeruloch vzniknúť zápal. Patofyziológ by tento dej nazval intrakapilárna glomerulonefritída. Všimnite si slovo glomerulonefritída. Ako a kedy vzniká zápal nebudeme riešiť, no diabetická nefropatia sa málokedy radí medzi glomerulonefritídy.

Hypertenzná nefroskleróza

  • Hypertenzná obličková choroba
  • Hypertenzná nefropatia
  • Hypertenzná nefroskleróza
  • Hypertenzná glomerulárna choroba
  • Hypertenzná glomerulopatia
  • Hypertenzná glomeruloskleróza
otáznik

Amyloidóza

  • Amyloidová nefropatia
  • Amyloidová glomerulopatia
  • Amyloidová choroba obličiek
otáznik

Hereditárna nefropatia (Alportov syndróm)



Pri každej glomerulopatii, čiže aj pri každej nezápalovej glomerulopatii, ktorá je uvedená vyššie dochádza k porušeniu glomerulárneho filtra. Filter potom začne do moča vo zvýšenom množstve prepúšťať látky, ktoré za normálnych okolností filtrom neprechádzajú. Jednoducho povedané, keď máte v moči bielkoviny a erytrocyty, tak viete, že pacient má asi glomerulopatiu. Samozrejme nie vždy ide o glomerulopatiu, pacient može mať erytrocyty v moči aj pri rakovine močového mechúra, ale nebudeme tu riešiť diferenciálnu diagnostiku hematúrie a proteinúrie. Len na okraj, ako zistíte, že erytrocyty v moči pochádzajú z glomerulopatie a nie z poranenej močovej rúry? Ak erytrocyt prejde cez porušené glomeruly, tak bude deformovaný, lebo sa musí "pretlačiť" cez porušenú glomerulárnu membránu. Čiže erytrocyty, ktoré prešli cez porušené glomeruly sú deformované, a erytrocyty, ktoré prejdú cez poranenú močovú rúru nebudú deformované, lebo poranenie vytvorí "obrovskú dieru" cez ktorú sa erytrocyty ľahko vykotúľajú do moča.

Hlavná diagnostická metóda glomerulopatii je biopsia obličky, potom pod mikroskopom vidíte, čo presne sa v glomeruloch deje, čo sa tam usadzuje a v akom stave sa momentálne nachádzajú. To že niekto má v moči deformované erytrocyty vám povie len toľko, že pacient má glomerulopatiu. Laboratórne vyšetrenia vám tiež pomôžu, ale definitívna diagnostika je aj tak biopsia obličky.

Glomerulonefritídy

glomerulopatie, glomerulonefritídy rozdelenie


Ako vznikne zápal pri glomerulonefritíde?


Autoprotilátky

Máte genetickú predispozíciu na tvorbu autoprotilátok proti niektorým štruktúram v glomerule, napríklad proti bazálnej membráne, alebo proti podocytom, atď. Počas vašeho života nastane nejaký stimul, napríklad prekonáte vírusovú infekciu, ktorá túto tvorbu autoprotilátok spustí. Autoprotilátky sa naviažu na určité štruktúry v glomeruloch, aktivuje sa imunitný systém a vznikne zápal v glomeruloch - glomerulonefritída.

autoprotilátky naviazané na bunky
Autoprotilátky naviazané na bunky vašeho tela, napr. na podocyty

ANCA vaskulitídy

Vaskulitídy sú skupina ochorení, pri ktorých vzniká zápal cievnej steny. Rozdeľujú sa podľa toho, ktoré cievy postihujú a podľa vyvolávajúceho patofyziologického mechanizmu. Vakulitída môže vznikunuť pre usadzovanie imunokomplexov v stene ciev, ktoré potom aktivujú imunitný systém a spôsobia zápal cievnej steny - vaskulitídu. Zaujímavý mechanizmus vzniku zápalu je pri ANCA asociovaných vaskulitídach, ktoré postihujú aj cievnu stenu kapilár v glomeruloch. ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) sú autoprotilátky proti štruktúram v cytoplazme neutrofilov. Neutrofily sú leukocyty, ktoré cirkulujú difúzne v krvi. Ako teda vznikne glomerulonefritída, keď tieto neutrofily sú všade v krvi a nie sú uložené v glomeruloch? ANCA sa naviažu na neutrofily a aktivujú ich. Aktivované neutrofily uvoľňujú zápalové enzýmy, adherujú na endotel, teda aj na endotel glomerulárnych kapilár. Neskôr dochádza k prestupu aktivovaných neutrofilov cez cievnu stenu. Takto sa aktivované neutrofily dostanú do Bowmanovho púzdra a spôsobia glomerulonefritídu. ANCA protilátky vytvárajú systémové vaskulitídy, to je skupina ochorení, kde vzniká difúzny zápal ciev v tele, nie len glomerulov. Takže pacient má v prvom rade vaskulitídu, pri ktorej sú postihnuté cievy v tele, čiže aj obličkové kapiláry.

neutrofil a ANCA protilátky
Neutrofil so segmentovaným jadrom, na ktorom sú naviazená ANCA protilátky (tie modré guličky)


HLA systém

Každá jadrová bunka má na svojej membráne molekuly, ktoré sa volajú HLA molekuly. Tie HLA molekuly, ktoré máte od narodenie imunitný systém toleruje a ostatné HLA molekuly netoleruje. Napríklad pri transplantácii je riziko rejekcie tým vyššie, čím väčšia je nezhoda HLA molekúl medzi príjemcom a transplantovaným orgánom. Poznáme tisíce HLA molekúl a každý z nás má iné HLA molekuly (v podstate...). Niektoré HLA molekuly majú vyššie riziko autoimunitných chorôb, lebo naše telo prestane naše HLA molekuly tolerovať. Prečo ich prestane tolerovať je proste vaša smola. Napríklad zdedíte modré oči, alebo zdedíte také HLA molekuly, ktoré sa proste imunitnému systému nepáčia. Imunitný systém neskôr môže, ale nemusí začať likvidovať bunky, na ktorých sa nachádzajú "nesympatické" HLA molekuly. Niektoré bunky to "prežijú" a niektoré nie. Ak máte molekuly HLA DR3, tak máte vyššie riziko, že dostanete cukrovku, a ak máte HLA molekuly - HLA B35, tak je vyššie riziko, že dostanete niektorú glomerulonefritídu. Lebo proti HLA molekulám v glomerule začne vaše telo vytvárať autoprotilátky. Viac o HLA molekulách sa dočítate tu.

HLA molekuly a glomerulonefritída
Každá jadrová bunka vašeho tela má na povrchu HLA molekuly, ktoré sa označujú A, B, DR


Imunokomplexy

Ak sa v našom organizme tvorí obrovské množstvo antigénov (napríklad veľa toxínov z baktérii), tak začneme proti týmto antigénom tvoriť protilátky. Protilátky sa naviažu na antigény (toxíny) a vytvoria imunokomplexy. Imunokomplex je zložený z antigénu a protilátky. Tieto imunokomplexy potom odstraňuje imunitný systém. Problém nastáva, keď je imunokomplexov strašne veľa a imunitný systém ich nestíha odstraňovať. Potom máme v krvi voľne cirkulujúce imunokomplexy, ktoré sa s vysokou afinitou deponujú v endoteli ciev, čo sa môže prejaviť ako spomínaná vaskulitída. Ďalej sa imunokomplexy deponujú v niektorých štruktúrach glomerulov, kde ich imunitný systém začne odstraňovať a likvidovať zápalom, čiže vznikne glomerulonefritída

imunokomplexy
Imunokomplexy (antigény + protilátky) sa ukladajú napr. na podocyty.

Komplement

V plazme sa nachádza asi 30 proteínov, ktoré sa syntetizujú v pečeni. Tieto proteíny sa označujú písmenom "C" ku ktorému je priradené číslo. Niektoré zložky sa označujú aj ako faktor, napríklad faktor B, faktor C. Princíp je ten, že 30 proteínov komplementu sa nachádza v plazme v neaktívnej forme. Po aktivácii komplementu sa tieto neaktívne proteíny začnú po jednom aktivovať, naviažu sa na bunku napríklad niekde v glomerule a vytvoria na jej povrchu komplex atakujúci membránu - MAC (membrane attack complex). Je to doslova diera v membráne bunky, ktorá spôsobí lýzu bunky, lebo bunka "vytečie" cez túto MAC dieru. Komplement sa môže aktivovať 3 cestami.


Na videu si môžete pozrieť ako jednotlivé zložko komplementu vytvoria MAC "dieru v bunke"
  1. Klasická cesta aktivácie komplementu
    Proteíny komplementu vytvoria MAC na tej bunke, ktorá je označená spomínanými autoprotilátkami, alebo imunokomplexami.
  2. Lektínová cesta aktivácie komplementu
    Táto cesta sa aktivuje okamžite pretože nepotrebuje mať bunku označenú autoprotilátkami, ani imunokomplexami, je to ochrana pred batériami. Na povrchu baktérii sú rôzne sacharidy a na tieto sacharidy sa viaže sérový lektín. Lektín je v podstate primitívna protilátka, ktorá sa viaže len na niektoré sacharidy prokaryotických buniek baktérii. Lektín potom spustí kaskádu komplementu a vytvorí sa MAC. Dôležité je, že lektín sa neviaže na sacharidy eukaryotických buniek, lebo by došlo k vytvoreniu MAC na bunkách našeho tela.
  3. Alternatívna cesta aktivácie komplementu
    Komplement je aktivovaný priamo povrchom prokaryotických buniek, bez protilátok, bez lektínu. Ide hlavne o špecifické polysacharidy baktérii.

C3 nefritický faktor

Pravdou ale je, že niektoré proteíny komplementu pôsobia ako "strážca komplementu" a dozerajú na to, aby sa komplement nezačal aktivovať spontánne na naších vlastných bunkách. C3 nefritický faktor je autoprotilátka proti inhibítoru komplementu – C3 konvertáze. Ak máte túto autoprotilátku, tak komplement, ktorý sa nachádza v glomeruloch sa začne nekotrolovane aktivovať, pretože prestane byť inhibovaný. Vznikne zápal glomerulov - glomerulonefritída.

Princípy názvoslovia a rozdelenia glomerulonefritíd

V nasledujúcom texte je spomenutých niekoľko základných parametrov, podľa ktorých sa glomerulonefritídy delia, a s ktorými sa určite stretnete:

  • Fokálna glomerulonefritída. Pri týchto glomerulonefritídach je postihnutých menej ako polovica glomerulov v obličke, patrí tu napríklad fokálne segmentálna glomerulonefritída.
  • Difúzna glomerulonefritída. Postihnutých je viac ako polovica glomerulov v obličke, napríklad pri IgA nefropatii
fokalna, difuzna glomerulonefritída
  • Segmetnálna glomerulonefritída. Každý postihnutý glomerulus je postihnutý segmentálne, to znamená, že napríklad časť glomerulu je postihnutá a druhá čast je nepostihnutá. Napríklad pri fokálne segmentálnej glomerulunefritíde
segmentálna glomerulonefritída
  • Mezangiálna glomerulonefritída. Sú postihnuté mezangiálne bunky v glomeruloch, napríklad pri IgA nefropatii
Mezangiálne bunky, glomerulus

intramembranózna glomerulonefritída subendotelová glomerulonefritída subepitelová glomerulonefritída

Nefrotický, Nefritický syndróm a glomerulonefritídy

nefrotický, nefritický syndróm, glomerulus Obrázok vyzerá komplikovane, ale princíp je veľmi jednoduchý. V strede je obrovské Malpighiho teliesko na ktorom je zobrazených 21 glomerulopatii, respektíve glomerulonefritíd. Takmer každá glomerulopatia prebieha buď neproliferatívne, alebo proliferatívne. Ak prebieha neproliferatívne (vľavo), tak nedochádha k zmnoženiu buniek a pacient bude mať nefrotický syndróm. Ak glomerulopatia prebieha proliferatívne (vpravo), dochádza k zmnoženiu buniek v Malpighiho teliesku a pacient bude mať nefriticky syndróm

Nefrotický syndróm

Nefritický syndróm

nefroticky, nefritický syndróm, proteinúria, erytrocytúria, glomerulonefritídy Na tomto obrázku už nie je v strede obrovské Malpighiho teliesko. Tu môžete vidieť aký klinický obraz vytvárajú najčastejšie glomerulonefritídy. Napríklad glomerulonefritída pri Systémovom lupuse može prebiehať aj ako nefrotický, alebo nefritický syndróm. FSGS - Fokálne segmentálna glomeruloskleróza, RPGN - Rýchlo progredujúca glomerulonefritída.

Najčastejšie glomerulonefritídy

Ak si z článku máte zapamätať jednu vec, tak je to práve tento obrázok :-)



glomerulonefritídy, rozdelenie, proliferatívne, neproliferatívne

Minimálne abnormality glomerulov

Minimálne zmeny glomerulov, Minimal change disease, Lipoidná nefróza, Nilová choroba



glomerulus, minimálne abnormality glomerulov, minimal change disease, minimálne zmeny glomerulovminimálne abnormality glomerulov, minimal change disease, minimálne zmeny glomerulov

Porucha bunkovej imunity vyvolá fúziu pedicel a následne dochádza k poruche glomerulárneho filtra. Výsledok je,
že porušený glomerulárny filter začne vo vyššom množstve prepúšťať bielkoviny a pacient má nefrotický syndróm.


Fokálne segmentálna glomeruloskleróza

Fokálne segmentálna skleróza, FSGS, Fokálne segmentálna hyalinóza

FSGS, fokálne segmentálna glomerulonefritída, glomerulus, zápal glomeruloskleróza, FSGS, Fokálne segmentálna glomeruloskleróza

Zvýšený krvný tlak v glomerulárnych kapilárach, alebo imunitný proces vyvolá poškodenie podocytov. Následne
vznikajú zápalové adhézie medzi glomerulárnou membránou a parietálnou vrstvou Bowmanovho vačku. Zápalové
adhézie potom sklerotizujú a vznikne jazva - glomeruloskleróza.


Membranózna glomerulonefritída

Membranózna glomerulopatia, Membranózna nefropatia, Membranózna nefritída, Membranózna glomerulonefritída

membranózna glomerulonefritída

Imunokomplexy sa usadzujú v subepitelovom priestore a aktivujú imunitný systém (komplement atď.). Vznikne zápal a následne dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány glomerulov.

Membranoproliferatívna glomerulonefritída

MPGN, Mezangiokapilárna glomerulonefritída



Membranoproliferatívna glomerulonefritída, MPGN, mezangiokapilárna glomerulonefritída Depozity imunokomplexov v mezangiálnych bunkách a v glomerulárnej membráne vyvolajú zápal a vzniká proliferácia mezangia a rozdvojenie bazálnej membrány glomerulov. Podľa toho, v ktorej časti glomerulárnej membrány sa imunokomplexy deponujú rozdeľujeme membranoproliferatívnu glomerulonefritídu ešte na 3 typy.


I. typ MPGN, I. typ Membranoproliferatívna glomerulonefritída II. typ MPGN, dense deposit disease, II. typ Membranoproliferatívna glomerulonefritída, choroba denzných depozitov III. typ MPGN, III. typ Membranoproliferatívna glomerulonefritída

C3 glomerulopatie a MPGN

C3 glomerulopatia je v podstate MPGN, no C3 glomeruloaptia ja na rozdiel od MPGN spôsobená len komplementom bez imunokomplexov. Do priestorov kapilárnej membrány a mezangia sa neukladajú imunokomplexy, ale len komplement. Takmer všetky proteíny komplementu sa označujú písmenom C a číslom, a práve jeden z nich sa označuje ako C3. Tento C3 proteín komplementu môžeme dokázať imunofluorescenčným vyšetrením, preto C3 glomerulopatie. Takže C3 glomerulopatie sú všetky glomerulonefritídy, ktorý vyzerajú v vo svetelnom a elektrónovom mikroskope ako MPGN, no na rozdiel je v tom, že C3 glomerulopatie nemajú imunokomplexy. Medzi C3 glomerulopatie patrí: dense deposit disease (II. typ MPGN) a C3 glomerulonefritídy.

c3gn, C3 glomerulopatie, C3 glomerulonefritídy MPGN je spôsobená depozitmi imunokomplexov v mezangiu a v kapilárnej membráne. Podľa toho, či sa depozity nachádzajú subendotelovo, subepitelovo, alebo sú intramembranózne rozdeľujeme MPGN na I. II. a III. typ. Zaujimavé je, že II. typ MPGN je spôsobený len depozitmi komplementu, bez imunokomplexov. II. typ MPGN sa označuje ako Dense deposit disease (DDD). Ak je I. typ MPGN spôsobený len komplementom tak ide o C3GN (C3 glomerulonefritídu). A tiež, ak je III. typ MPGN spôsobený len komplementom, tak ide zase o C3GN (C3 glomerulonefritídu). Prečo to tak medicína komplikuje nebudeme detaline riešiť, ale v podstate, je tam napríklad iná imunosupresívna liečba. Ináč sa lieči pacient s imunokomplexovou MPGN a ináč sa lieči pacient C3GN.

IgA nefropatia

IgA nefritída, Bergerová choroba, Synfaryngická glomerulonefritída

IgA nefropatia, IgA glomerulonefritída, glomerulusIgA nefropatia, IgA glomerulonefritída

IgA protilátky, ktoré vzniknú najčastejšie po infekcii sa usadzujú v mezangiu, spustia zápal a výsledok je proliferácia mezangiálnych buniek.

Postinfekčná glomerulonefritída

Poststreptokoková glomerulonefritída, Akútna postinfekčná glomerulonefritída

Poststreptokoková glomerulonefritída, Akútna postinfekčná glomerulonefritída

Po infekcii nefritogénnymi streptokokmi, napríklad po angíne môžu v tele vznikať imunokomplexy. Imunokomplexy sú zložené zo streptokokových toxínov a z protilátok. Tieto imunokomplexy sa potom usadia v subepitelovom priestore v podocytoch a spôsobujú podocytové "kopce". Vzniká poststreptokoková glomerulonefritída.

Rýchlo progredujúca glomerulonefritída

RPGN, Crescetic glomerulonefritis, Srpkovitá glomerulonefritída



Rýchlo progredujúca glomerulonefritída, RPGN, Crescetic glomerulonefritis, Srpkovitá glomerulonefritída

Autoprotilátky, alebo imunokomplexy spustia zápal. Zápal prebieha v oblasti parietálnych buniek Bowmanovho vačku a spôsobí jeho "polomesiačikovitý" vzhľad.



p-anca pritilátky, glomerulonefritída, RPGN
p-ANCA, na obrázku vidno, že tieto ANCA protilátky sa pri fluorescenčnom vyšetrení zafarbia v perinukleárnej oblasti. Čiže sa nachádzajú perinukleárne v neutrofiloch a preto ich označujeme ako p-ANCA (p-perinuclear). Neutrofily majú segmentované jadro, ktoré je perinukleárne obalené p-ANCA protilátkami.
c-anca pritilátky, glomerulonefritída, RPGN
c-ANCA, na obrázku vidno, že tieto ANCA protilátky sa pri fluorescenčnom vyšetrení zafarbia difúzne v cytoplazme. Čiže sa nachádzajú difúzne v cytoplazme v neutrofiloch a preto ich označujeme ako c-ANCA (c-cytoplasmic).


Peter Blahút
techmed@techmed.sk