TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Infarkt a ST elevácia v aVR (zabudnutý zvod)


Infarkt a ST elevácia v aVR (zabudnutý zvod)

Myocardial infarction and ST elevation in aVR (forgotten lead)

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Zvod aVR

  • Zvod aVR "sa pozerá" na
    • Hornú časť pravej komory
    • Bazálnu časť komorového septa
  • Má obrovský význam pri diagnostike:
  • Často sa pri AKS prehliada
    • Preto sa označuje ako "zabudnutý zvod"

  • Základné cievne zásobenie srdca:
    • PKA (Pravá koronárna artéria)
    • ĽKA (Ľavá koronárna artéria)
    • RIA (Ramus interventricularis anterior)
    • RCx (Ramus circumflexus)
    • RIP (Ramus interventricularis posterior)

Lead aVR and acute coronary syndrome

3 hlavné artérie

  • Srdce zásobujú 3 hlavné artérie:
    • Pravá koronárna artéria (PKA)
      • Ramus interventricularis posterior (RIP)
    • Ľavá koronárna artéria (ĽKA):
      • Ramus interventricularis anterior (RIA)
      • Ramus circumflexus (RCx)

  • RIP určuje dominanciu koronárnych artérii:
    • Dominancia PKA (RIP vychádza z PKA)
    • Dominancia ĽKA (RIP vychádza z ĽKA)
    • Kodominancia (RIP vychádza z PKA aj ĽKA)

  • Oklúzia (uzáver) hlavnej artérie vyvolá:
    • Infarkt (nekrózu) príslušného myokardu
  • Stenóza (zúženie) hlavnej artérie vyvolá:
    • Ischémiu (až subendokardiálnu nekrózu) príslušného myokardu

Three major coronary heart arteries: Left Anterior Descending (LAD), Circumflex (RCx), Right Coronary Artery (RCA)

ST elevácia v aVR a Difúzne ST depresie


Proximálna oklúzia RIA

  • Proximálna oklúziu RIA nad S1 a D1 vetvou
  • Vektory prednej a laterálnej steny smerujú čiastočne od seba
    • Preto výrazne menia svoj smer
    • Výsledný ischemický vektor smeruje od predného srdca
    • Môžu tak vzniknúť ST depresie nad prednou a laterálnou stenou
  • Infarkt komorového septa pre oklúziu prvej septálnej vetvy (S1)
    • Vyvoláva ST eleváciu v aVR zvode

  • EKG a proximálna oklúzia RIA:
    • ST elevácia v aVR ≥ 1mm
    • Difúzne ST depresie

ST elavation in aVR, transmural infarction due to proximal LAD occlusion, basal septum infarction

Oklúzia kmeňa ĽKA

  • Je na EKG veľmi raritná, pretože pacienti takmer vždy náhle zomierajú
  • Pri oklúzii kmeňa ľavej koronárnej artérie
    • Vzniká ešte väčší infarkt ako pri oklúzii proximálnej RIA
    • Pretože je postihnutá RIA aj RCx
  • Vzniká obrovský infarkt s postihnutím:
    • Prednej steny (je zásobená cez RIA) - ST elevácie (V1-V4)
    • Laterálnej steny (je zásobená cez RIA aj RCx) - ST elevácie (I, aVL, V5-V6)
    • Zadnej steny (je čiastočne zásobená cez RCx) - ST elevácie (V7-V9)
    • Spodnej steny (ak je RCx dominantná) - ST elevácie (II, III, aVF)
  • Vektory jednotlivých stien sa navzájom ovplyvňujú
    • Výsledný ischemický vektor smeruje od predného srdca
    • Vznikajú ST depresie takmer nad celým srdcom
  • Infarkt komorového septa pre oklúziu prvej septálnej vetvy (S1)
    • Vyvoláva ST eleváciu v aVR zvode

  • EKG a oklúzia kmeňa ĽKA:
    • ST elevácia v aVR ≥ 1mm
    • Difúzne ST depresie

ST elevation in aVR, Left main coronary artery (LMCA) occlusion

Stenóza kmeňa ĽKA

  • Pri kritickej stenóze kmeňa ĽKA vzniká:
  • Prietok cez kmeň ĽKA je extrémne nízky, ale zachovaný
    • Hrozí oklúzia ĽKA a náhla kardiálna smrť
  • Mechanizmus ST depresii takmer nad celým srdcom je:
  • ST depresie (V4-V6, I, II, aVL) sú anatomicky oproti aVR zvodu
  • EKG a stenóza kmeňa ĽKA:
    • ST elevácia v aVR ≥ 1mm
    • Difúzne ST depresie

aVR ST elevation, Left main coronary artery (LMCA) insufficiency (stenosis)

Choroba 3 ciev

  • Je závažná stenóza všetkých 3 hlavných artérii
  • Vzniká rozsiahla subendokardiálna ischémia celého srdca
  • Choroba 3 ciev a stenóza kmeňa ĽKA majú rovnaký EKG obraz
    • Aj keď je pri chorobe 3 ciev prítomná ešte stenóza PKA
    • Malý ischemický vektor pravej komory
      • Je prekrytý veľkým vektorom masívnej ľavej komory
  • Mechanizmus ST elevácie v aVR je presne ako pri stenóze kmeňa ĽKA

  • EKG a stenóza kmeňa ĽKA:
    • ST elevácia v aVR ≥ 1mm
    • Difúzne ST depresie

aVR ST elevation, Multi vessel artery disease, Triple vessel disease (3VD)

Aorto koronárny obchvat (bypass)

  • Akútny koronárny syndróm s ST eleváciou v aVR
    • Má veľmi zlú prognózu
    • Hlavne oklúzia kmeňa ľavej koronárnej artérie
      • Bez spontánnej rekanalizácia pacient náhle zomiera

  • Pacienti s NSTEMI s ST eleváciou v aVR môžu mať:
    • Stenózu kmeňa ľavej koronárnej artérie
    • Chorobu 3 ciev

  • NSTEMI s aVR eleváciou
    • Vyžaduje kardiochirurgickú intervenciu
      • Našitie aorto koronárneho bypassu
      • Preto by títo pacienti nemali dostať clopidogrel

NSTEMI with ST elevation in aVR, Coronary Artery Bypass Grafting


ECG ST elevation in aVR, proximal LAD occlusion, widespread ST depression

Akútna oklúzia proximálnej RIA

  • Pacient nemá typický obraz STEMI prednej steny
  • ST elevácia v aVR a V1
  • ST depresie (V3-V6, I, II, III, aVF)
  • Pacient mal na angiografii oklúziu proximálnej RIA
proximal LAD occlusion - culprit artery

ECG ST elevation in aVR, subacute septal STEMI, widespread ST depression

Akútna oklúzia proximálnej RIA

proximal LAD occlusion - culprit artery

ECG ST elevation (aVR), Left main coronary artery occlusion, ST elevation in aVR, widespread ST depression

Akútna oklúzia kmeňa ľavej koronárnej artérie

  • ST elevácia v aVR a V1
  • Difúzne ST depresie takmer nad celým srdcom (V4-V6, I, II, aVL)
  • Pacient mal na angiografii oklúziu kmeňa ľavej koronárnej artérie
    • Ide o raritné EKG, pretože takýto pacient náhle zomiera
    • EKG sa často nestihne natočiť
ST elevation in aVR, Left main coronary artery (LMCA) occlusion

ECG diffuse subendocardial ischemia, severe triple vessel disease (SVD), ST elevation aVR

Choroba 3 ciev

  • ST elevácia v aVR
  • Difúzne ST depresie takmer nad celým srdcom (V5-V6, I, II, aVL, aVF)
  • Subakútny septálny STEMI
    • ST elevácia a Q kmit (V1-V2)
  • Pacient mal na angiografii stenózu 3 hlavných ciev
aVR ST elevation, Multi vessel artery disease, Triple vessel disease (3VD)

ECG diffuse subendocardial ischemia, left main coronary artery stenosis

Stenóza kmeňa ľavej koronárnej artérie

  • ST elevácia v aVR a V1
  • Difúzne ST depresie takmer nad celým srdcom (V4-V6, I, II, aVL)
  • Pacient mal na angiografii stenózu kmeňa ľavej koronárnej artérie
aVR ST elevation, Left main coronary artery (LMCA) insufficiency (stenosis)

ECG ST elevation (aVR), Left main coronary artery occlusion, ST elevation in aVR, widespread horizontal ST depression

Akútna oklúzia kmeňa ľavej koronárnej artérie

  • ST elevácia v aVR a V1
  • Difúzne ST depresie takmer nad celým srdcom (V3-V6, I, II, aVL)
  • Pacient mal na angiografii oklúziu kmeňa ľavej koronárnej artérie
    • Ide o raritné EKG, pretože takýto pacient náhle zomiera
    • EKG sa často nestihne natočiť
ST elevation in aVR, Left main coronary artery (LMCA) occlusion

ECG ST elevation (aVR) occlusion left main stem, massive ST elevation - Pardee curve - wave

Akútna oklúzia kmeňa ľavej koronárnej artérie

  • Masívne ST elevácie takmer vo všetkých zvodoch
  • Oklúzia kmeňa môže vyvolať aj "klasický obraz STEMI"
  • Pacient mal oklúziu kmeňa dominantnej ľavej koronárnej artérie
    • Ide o raritné EKG, pretože takýto pacient náhle zomiera
    • EKG sa často nestihne natočiť
ST elevation in aVR, Left main coronary artery (LMCA) occlusion

Peter Blahút
techmed@techmed.sk