Komorová extrasystola

Premature ventricular complex (PVC), Ventricular premature beat (VPB), Ventricular extrasystole (VES), Premature ventricular contraction, Ventricular premature depolarisation, Ventricular ectopic

Rytmus srdca

ectopic focus, sinus rhythm, junctional ectopic rhythm, vetricular ectopic rhythm

Základné srdcové rytmy

Rytmus srdca udáva ložisko (ložiská), ktoré generuje impulzy s najvyššou frekvenciou (overdrive suppression)
Poznáme 3 základné srdcové rytmy

Sínusový rytmus (Impulzy generuje SA uzol)
Junkčný rytmus (Impulzy generuje AV junkcia)
Komorový rytmus (Impulzy generujú Purkyňové vlákna v komorách)

Sínusový rytmus je fyziologický rytmus srdca

Pretože sinoatriálny (SA) uzol generuje impulzy s najvyššou frekvenciou (overdrive suppression)
SA uzol sa označuje ako primárny pacemaker (udavač tempa)

Komorová extrasystola (KES)

Najčastejšie vzniká počas sínusového rytmu
Vzniká z ektopického komorového ložiska

ktoré sa predčasne depolarizuje

Impulz aktivuje komory (Široký QRS komplex)

Môže retrográdne aktivovať predsiene

Vznikne asynchrónia predsieni a komôr

Predsiene sú aktivované z SA uzla
Komory sú aktivované z komorového ložiska

KES vznikajú bežne pri:

Strese, káve, alkohole, fajčení..., cca 10x/hod.

KES sú väčšinou benígne a nevyžadujú liečbu
Sú častejšie v štrukturálne zmenenom srdci
KES môže spustiť re-entry tachykardiu:

AVNRT (AV nodálna re-entry tachykardia)
AVRT (AtrioVentrikulárna re-entry tachykardia)
Komorovú tachykardiu
Torsades de Pointes

Poznáme 3 extrasystoly:

Supraventrikulárne:

Komorová extrasystola

ECG ectopic focus depolarisation, and premature ventricular complex

EKG a Komorová extrasystola

Široký QRS komplex (> 0,12s)

Komorový impulz aktivuje komory cez pomaly myokard, nie cez rýchly prevodový systém
Predsieňová a junkčná extrasystola majú úzky QRS (<0,12s), lebo komory sú aktivované cez prevodový systém

Predčasný vznik

KES vzniká skôr ako ďalší očakávaný sínusový sťah

Diskonkordancia

(ST segment a T vlny) sú opačnej polarity ako (QRS komplex)
Supraventrikulárny QRS komplex je konkordantný (QRS, ST a T vlny sú rovnakej polarity)

Úplná kompenzačná pauza

Ojedinele môže vzniknúť neúplná kompenzačná pauza (Zachytený, alebo Splynulý sťah)

Pred KES nie je P vlna

Ojedinele môže vzniknúť súčasne impulz v SA uzle (P vlna) a v KES (QRS) - vznikne splynulý sťah

PQ interval bude ale skrátený (<0,12s)

Retrográdna (negatívna) P vlna za KES

Ojedinele môže impulz z komôr retrográdne aktivovať predsiene

Diskonkordancia

ECG premature ventricular complex, Appropriate discordance, full compensatory pause

Diskonkordancia a Komorová extrasystola

Na EKG vidíte dva zvody (aVL, V2)
Široké QRS (>0,12s)
Komorový triplet

3 komorové extrasystoly za sebou

Diskonkordancia

Opačná polarita (QRS) a (ST-T segmentu)

Úplná kompenzačná pauza

ECG laddergram, premature ventricular complex, fully compensatory pause, broad qrs, pp interval

Úplná kompenzačná pauza a Komorová extrasystola

Laddergram (Rebríkový graf) znázorňuje šírenie impulzu po prevodovom systéme
SA uzol generuje impulzy pravidelne (P1-P2 interval: 700ms)
KES vznikne skôr ako sínusový QRS komplex

Nevznikne P vlna

KES sa retrográdne šíri na predsiene cez AV uzol

V AV uzle sa KES stretne s impulzom z SA uzla a impulzy sa zresetujú (refraktérna perióda)

Po KES nasleduje úplná kompenzačná pauza

RR interval s KES (1400ms) je presne 2-násobok RR intervalu bez KES (2x700ms)
Pretože nedošlo k zresetovaniu SA uzla (Impulz z KES neprešiel na predsiene ku SA uzlu)

Neúplná kompenzačná pauza

ECG laddergram, non-compensatory pause, premature ventricular complex

Neúplná kompenzačná pauza a Komorová extrasystola

KES prejde retrográdne cez AV uzol na predsiene a zresetuje SA uzol (P´)

KES dorazí do SA uzla skôr, ako sa stihne SA uzol depolarizovať
Vznikne retrográdna (negatívne) P vlna (P´)

Zresetovaný SA uzol začne impulzy (P vlny) generovať odznova
Po KES nasleduje neúplná kompenzačná pauza

RR interval s KES (1295ms) je kratší ako 2-násobok RR intervalu bez KES

Neúplná kompenzačná pauza je pri KES zriedkavá

Pretože KES málokedy retrográdne zresetuje SA uzol

ECG noncompensatory pause, premature ventricular complex

Neúplná kompenzačná pauza a Komorová extrasystola

RR interval s KES je kratší ako 2-násobok RR intervalu bez KES
Retrográdna (P´) P vlna
Neúplná kompenzačná pauza vzniká pri zresetovaní SA uzla, hlavne pri:

Predsieňovej extrasystole
Junkčnej extrasystola
Pri KES je zriedkavá, pretože KES málokedy retrográdne zresetuje SA uzol

Komorové extrasystoly - rozdelenie

Interpolovaná KES
End-diastolická KES
Fenomén R na T
KES podľa lokalizácie
KES podľa počtu ektopických ložísk

Unifokálne
Multifokálne

KES podľa opakovania

Bigemínia
Trigemínia
Quadrugemínia
Kuplet
Triplet (Salva)

KES rozdeľujeme podľa viacerých kritérií, princíp je:

Kde je ektopické ložisko?
Koľko je ektopických ložísk?
Kedy vznikne KES (v ktorej fáze srdcového cyklu)?
Či sa KES opakujú?

Interpolovaná KES

ECG laddergram, concealed conduction, sandwich extrasystole, Interpolated premature ventricular complex (PVC),

Interpolovaná Komorová Extrasystola

(1) Interpolovaná komorová extrasystola

Vzniká počas sínusového rytmu, najčastejšie pri sínusovej bradykardii
Je vtesnaná medzi 2 sínusové sťahy

Niekedy sa označuje ako sendvičová extrasystola (sandwich extrasystole)

Nemá kompenzačnú pauzu
PQ (PR) interval po interpolovanej KES je predĺžený

Pretože v AV uzla vzniklo concealed conduction (Skryté vedenie)

(2) Klasická komorová extrasystola

Úplná kompenzačná pauza (SA uzol nebol zresetovaný)

Skryté vedenie (Concealed conduction)

Vzniká pri interpolovanej KES počas sínusového rytmu (bradykardie)
KES nespôsobí retrográdnu aktiváciu predsieni

Retrográdny impulz iba čiastočne penetruje AV uzol (to nevidíme na EKG)

Retrográdne penetrovaný AV uzol má zmenené elektrické vedenie tak:

že ďalší impulz (z SA uzla) prevedie pomalšie

Na EKG vidíme predĺžený PQ interval po interpolovanej KES
Skryté vedenie (Concealed conduction) vzniká len pri špecifickom načasovaní KES

čo často vzniká pri interpolovanej extrasystole

ECG interpolated premature ventricular complex, concealed conduction, sandwich extrasystole

Interpolovaná KES

KES je vtesnaná medzi 2 sínusové sťahy

Pripomína "sendvič" (sandwich extrasystole)

RR interval s KES je rovnaký ako RR interval bez KES
PQ interval po interpolovanej KES je mierne predĺžený

KES retrográdne penetrovala AV uzol a alterovala jeho elektrické vlastnosti (Skryté vedenie)

End-diastolická KES

ECG laddergram, end diastolic premature ventricular complex, compensatory pause, short PR interval

End-diastolická KES

Vzniká na konci diastoly

Po P vlne, tesne pred očakávaným sínusovým QRS komplexom

Má úplnú kompenzačnú pauzu

Pretože SA uzol nie je retrográdne resetovaný

Skrátený PQ interval

Tesne po P vlne nasleduje KES
Pozor vlna P (sínusový impulz) neaktivuje komory

Komory sú aktivovaný z komorovej extrasystoly

impulz z KES a SA uzla sa stretnú a zresetujú sa v AV uzle

Predsiene sú kompletne aktivované z SA uzla
Komory sú kompletne aktivované z KES

Splynulý sťah (Fusion beat)

Impulz z SA uzla a z KES sa stretnú v komorách (nie v AV uzle ako pri end-diastolickej KES)
Komory sú tak aktivované cez 2 impulzy
Najčastejšie vzniká pri komorovej tachykardii

Fenomén R na T

Fenomén R na T

Je KES, ktorá vznikne na T vlne

Vulnerabilna perióda

Je posledná časť repolarizácie akčného potenciálu
Na EKG ju vidíme ako T vlnu
Predlžuje sa s QT intervalom

Fenomén R na T predstavuje riziko

1/3 komorových tachykardii je spustená Fenoménom R na T:

ecg, action potential, vulnerable pariod

ECG phenomenon R on T, vulnerable period, Torsades de Pointes

ECG phehomeno R on T, coupling interval, premature ventricular complex

Fenomén R na T (KES na T vlne)

Fenomén R na T je KES ktorá vznikla na T vlne
Väzobný interval (Coupling interval) je < 400ms

Je vzdialenosť medzi KES a predchádzajúcim QRS komplexom

Fenomén R na T predstavuje riziko

Počas akútneho infarktu myokardu
Pri extrémnej hypokaliémii
Pri predĺženom QT intervale
V uvedených prípadoch môže spustiť:

Lokalizácia Komorovej extrasystoly

Na diagnostiku KES nám stačí 1 EKG zvod
Podľa 12 zvodového EKG sa dá lokalizovať ektopické ložisko v komorách

ktoré vygenerovalo komorovú extrasystolu

Podľa hrudných (V1-V6) a spodných zvodov (II, III, aVF) sa dá lokalizovať ložisko do 4 kvadrantov
Na lokalizáciu slúži jednoduchý algoritmus

1. Najprv zhodnotíme hrudné zvody
2. Potom zhodnotíme spodné zvody

Localisation premature ventricular complex, base, apex, left ventricule, right ventricule

1. Hrudné zvody (V1-6): Ľavá / Pravá komora?

Podľa hrudných zvodov lokalizujeme ložisko v ľavej, alebo pravej komore
Obraz blokády pravého Tawarového ramienka -> Ložisko je v ľavej komore
Obraz blokády ľavého Tawarového ramienka - > Ložisko je v pravej komore

2. Spodné zvody (II, III, aVF): Apex / Báza srdca?

Lokalizujú ložisko na apex, alebo bázu srdca
Pozitívne QRS (II, III, aVF) -> Ložisko je v báze srdca
Negatívne QRS (II, III, aVF) - > Ložisko je v apexe srdca

ECG premature ventricular complex localisation, heart base, and right ventriculi

Ložisko je v Pravej komore na Báze srdca

Srdcový vektor smeruje z pravej komory do ľavej komory:

Obraz blokády ľavého Tawarového ramienka

Hlboké S (V1)
Dominantné R (V6)

Vektor smeruje od bázy ku apexu

Ku spodným zvodom
Dominantné R v spodných zvodoch (II, III, aVF)

ventricular ectopic focus in right ventriculi, heart base

Unifokálna Komorová extrasystola

Podľa počtu ektopických ložísk (fokusov), ktoré generujú KES, delíme KES na:

Unifokálna komorová extrasystola

1 ektopické komorové ložisko

Multifokálna komorová extrasystola

Minimálne 2 ektopické komorové ložiska

ECG unifocal premature ventricular complex, fixed coupling interval

ventricular ectopic focus, and unifocal premature ventricular complex

Unifokálna KES

V komorách je jedno ektopické ložisko

ktoré intermitentne generuje impulzy

Má vždy rovnaký tvar

Pretože každá KES je z toho istého ložiska (má rovnaký komorového vektora)

Má rovnaký väzobný interval (Coupling interval)

Je vzdialenosť v ms medzi KES a predchádzajúcim QRS komplexom

Multifokálna Komorová extrasystola

ECG multifocal premature ventricular complex, variable coupling interval, variable QRS complexes

2 ectopic foci, multifocal premature ventricular complex

Multifokálna KES

V komorách sú minimálne 2 ektopické ložiská

ktoré intermitentne generujú impulzy

KES z každého ložiská

Má iný tvar
Má iný väzobný interval (Coupling interval)
Pretože každé ložisko má iný smer komorového vektora

ECG premature ventricular complex (PVC) quadrigeminy — every fourth beat is a PVC

Quadrigemínia

Každá štvrtá systola je komorová extrasystola
Na EKG sú 3 quadrigeminicky viazané komorové extrasystoly

Predpokladáme, že pred 1. KES sú tiež 3 sínusové QRS komplexy

ECG premature ventricular complex (PVC) couplet - two consecutive PVCs

Kuplet

Komorové extrasystoly sú viazané v pároch (2 extrasystoly spolu)
Multifokálny kuplet

Prvý kuplet, a druhý kuplet nemajú rovnaký tvar

Pretože sú z iného ektopického ložiska

Prvý kuplet je splynulý sťah (komory sú aktivované z SA uzla, aj z KES)

Vzniká hlavne pri komorovej tachykardii

Triplet (Salva)

Sú 3 komorové extrasystoly za sebou
Triplet sa niekedy označuje ako komorová salva
Komorová salva

Niekde sa uvádza, že je to triplet
Niekde, že ide o 3 až 6 KES za sebou, čo už je netrvalá komorová tachykardia

Komorová tachykardia

Komorová tachykardia je beh minimálne 4 KES za sebou:

Netrvalá komorová tachykardia (trvá < 30 sekúnd)
Trvalá komorová tachykardia (trvá > 30 sekúnd)

ECG non-sustained ventricular tachycardia, broad QRS

Netrvalá komorová tachykardia

Netrvalá komorová tachykardia

Sú minimálne 4 KES za sebou
Spontánne terminuje do 30 sekúnd

Na EKG je 11 KES, ktoré terminujú do 30s, ide o netrvalú komorovú tachykardiu

Ak trvá viac ako 30s, tak ide o trvalú komorovú tachykardiu

ECG sustained ventricular tachycardia, broad qrs complexes

Trvalá komorová tachykardia

Trvalá komorová tachykardia

Je minimálne 30 sekundový beh KES za sebou

Tento EKG záznam pokračoval nezmenený ďalej, a trval viac ako 30s

Ide o trvalú monomorfnú komorovú tachykardiu

Lownova klasifikácia KES

Stupeň	Typ KES
0	Žiadne KES
I	Unifokálne KES <30/min.
II	Unifokálne KES ≥ 30/min.
III	Multifokálne KES
IVA	Kuplety
IVB	Triplety Netrvalá komorová tachykardia
V	Fenomén R na T

Klasifikácia (Lown's Grading of PVCs) bola vytvorená u pacientov s akútnym koronárnym syndróm

Preto jej prognostický význam v inej skupine pacientov je nevýpovedný

Poskytne ale informácie o početnosti KES u pacienta

Komorová extrasystola

Rytmus srdca

Komorová extrasystola (KES)

EKG a Komorová extrasystola

Diskonkordancia

Úplná kompenzačná pauza

Neúplná kompenzačná pauza

Komorové extrasystoly - rozdelenie

Interpolovaná KES

End-diastolická KES

Fenomén R na T

Lokalizácia Komorovej extrasystoly

Unifokálna Komorová extrasystola

Multifokálna Komorová extrasystola

Komorové extrasystoly podľa opakovania

Komorová tachykardia

Lownova klasifikácia KES