TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Polymorfná komorová tachykardia

TECHmED

Peter Blahút

Polymorfná komorová tachykardia

Polymorphic ventricular tachycardia

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

Komorová tachykardia

Komorová tachykardia (KT) má komorové ektopické ložisko

pod hisovým zväzkom

Ložisko generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.

Mechanizmus impulzov môže byť:

Re-entry (najčastejšie)
Zvýšená automaticita
Spúšťacia aktivita

Vznikajú široké QRS komplexy (>0,12s)

Raritne sú QRS úzke (KT z oblasti komorového septa, Fascikulárna KT)

Ectopic ventricular focus, ventricular tachycardia

Základné rozdelenie

KT sú minimálne 3 komorové údery za sebou

Ak ich je menej, ide o komorové extrasystoly

KT takmer vždy vzniká v štrukturálne poškodenom srdci
KT podľa trvania

Netrvalá KT: sú minimálne 3 komorové QRS komplexy a trvá < 30s
Trvalá KT: trvá > 30s

KT podľa hemodynamiky

Hemodynamicky stabilná: pacient je cirkulačne stabilizovaný

Obyčajne ide o KT frekvenciou < 160/min.

Hemodynamicky nestabilná pacient je cirkulačne nestabilný

Obyčajne ide o KT s frekvenciou > 160/min.
Nie presne zadefinované, aký má mať pacient tlak, pulz, frekvenciu dýchania...

Monomorfná komorová tachykardia

Monomorfná KT je najčastejšia komorová tachykardia
Vzniká v štrukturálne poškodenom srdci

Najčastejšie ide o jazvu v komore po infarkte

V jazve vznikne reentry

A generuje impulzy s frekvenciou > 100/min.

Všetky QRS sú monomorfné (rovnaké)

Preto sa označuje ako monomorfná

Myocardial scarring, ectopic focus - reentry, Monomorphic ventricular tachycardia

ECG single focus, single exit site, monomorphic ventricular tachycardia

Monomorfná komorová tachykardia

Frekvencia: 170/min.
Rovnaké a Široké QRS komplexy (> 0,12s)

Z re-entry impulz vždy vystupuje rovnakým smerom

preto sú všetky QRS komplexy rovnaké

Vlny P nevidíme
- Sú skryté v širokých QRS
- a predsiene sú aktivované retrográdne

Polymorfná komorová tachykardia

Najčastejšie vzniká počas infarktu

Monomorfná KT vzniká najčastejšie v jazve po infarkte

Polymorfná KT častejšie prechádza do fibrilácia komôr (ako monomorfná KT)
Mechanizmus je najčastejšie re-entry
Torsades de Pointes

Je najčastejšia polymorfná KT
Vzniká pri predĺženom QT intervale
Mechanizmus je spúšťacia aktivita

QRS komplexy sú polymorfné (menia šírku a amplitúdu)

V komorách sú najčastejšie minimálne 3 ektopické ložiská

každé aktivuje komory iným smerom (preto sa mení tvar QRS komplexov)

Podľa počtu fokusov v komorách poznáme 3 mechanizmy polymorfnej komorovej tachykardie

Multifokálna
Bifokálna
Unifokálna

ECG polymorphic ventricular tachycardia, multiple focus, multiple exits sites

Multifokálna polymorfná KT

V komorách sú minimálne 3 ektopické ložiská
Komorový vektor z každého ložiska má iný smer
- Preto sú QRS polymorfné
Vzniká počas infarktu pri ischemizácií
Môže prejsť do fibrilácie komôr

ECG polymorphic ventricular tachycardia bifocal, Bidirectional ventricular tachycardia

Bifokálna polymorfná KT

V komorách sú 2 ektopické ložiská

Vektor z každého ložiska má iný smer

Ak sú ložiská oproti sebe, tak sa mení os QRS o cca 180°
Vzniká bidirekčná komorová tachykardia

ECG polymorphic ventricular tachycardia, single focus, multiple port of exids sites

Unifokálna polymorfná KT

V komorách je 1 ektopické ložisko

Vektor z ložiska mení smer

Preto sú QRS polymorfné

Najčastejšie vzniká pri Torsades de Pointes (TdP)

TdP vznikne pri predĺženom QT intervale
Mechanizmus je spúšťacia aktivita
TdP je najčastejšia polymorfná KT

Rozdelenie Polymorfnej komorovej tachykardie

S predĺženým QT intervalom (pacient má počas sínusového rytmu predĺžený QT interval)

Torsades de Pointes (je najčastejšia polymorfná KT)

S nepredĺženým QT intervalom (Non Torsades de Pointes)

Ischemická polymorfná KT (Vzniká počas infarktu, môže prejsť do fibrilácie komôr)
Polymorfná KT pri Brugada syndróme (Pacient má brugada syndróm, z ktorého môže vzniknúť polymorfná KT)
Polymorfná KT pri intoxikácii digoxinom (je Bidirekčná KT)
Katecholaminergná polymorfná komorová tachykardia (je Bidirekčná KT)

EKG a Polymorfná komorová tachykardia

Môže mať charakteristické znaky komorovej tachykardie
Frekvencia 100-300/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)

Šírka a amplitúda sa mení (QRS komplexy sa vlnia)

Môže prejsť do fibrilácie komôr

Základný rozdiel je, že pri fibrilácií komôr už srdce nefunguje ako pumpa

Polymorphic ventricular tachycardia, single focus, multilpe exit sites

ECG polymorphic ventricular tachycardia

Polymorfná komorová tachykardia

V komorách sú minimálne 3 ektopické ložiská (najčastejšie)
Mení sa šírka a amplitúda QRS komplexov

Môžu byť prítomné znaky komorovej tachykardie

Mechanizmus je najčastejšie spúšťacia aktivita (Torsades de Pointes)
Frekvencia je 100-300/min. (na tomto EKG 280/min.)
Srdce ešte funguje ako pumpa

Pri frekvencii > 160/min. už postupne prestáva fungovať ako pumpa

Polymorfná KT a Fibrilácia komôr

Polymorfná KT, aj fibrilácia komôr majú na EKG podobný obraz

Majú na EKG široké QRS komplexy, ktoré menia šírku a amplitúdu

EKG nemá presné kritéria, ktoré odlíšia polymorfnú KT a Fibriláciu komôr

Základný rozdiel je, že pri fibrilácií komôr už srdce nefunguje ako pumpa

Pacient je cirkulačne instabilný

ventricular fibrilattion

ECG ventricular fibrillation, Chaotic irregular deflections of varying amplitude

Fibrilácia komôr

V komorách sú mnohopočetné ložiská

Mechamizmus je najčastejšie mikro re-entry

Frekvencia je 300-450/min.
Mení sa šírka a amplitúda QRS komplexov

QRS komplexy sú nízke, nie je presne definované, akú majú mať amplitúdu

Srdce nefunguje ako pumpa

Pri takej vysokej frekvencii je neefektívna diastola
To je základný rozdiel oproti polymorfnej KT

Nie sú prítomné znaky komorovej tachykardie
QRS komplexy znižujú amplitúdu a o cca 2 minúty nastáva asystólia

ECG polymorphic VT, Torsades de Pointes, Phenomenon R on T, Prolonged QT

Polymorfná komorová tachykardia (Torsades de Pointes)

Frekvencia 290/min.
Široké QRS komplexy, ktoré menia amplitúdu a šírku
Pacient mal závažnú hypokaliémiu (1,7mmol/l)

Komorová extrasystola vznikla na T vlne (Fenomén R na T)
Na EKG je Torsades de Pointes

Čo je polymorfná KT, ktorá vznikne pri predĺženom QT intervale

Torsades de Pointes môže prejsť do fibrilácie komôr

Zvýši sa frekvencia a zníži sa amplitúda QRS komplexov
Srdce prestane fungovať ako pumpa

ECG Polymorphic VT, Torsades de Pointes (twisting morphology), Long QT interval, hypokalemia, phenomenon R on T

Polymorfná komorová tachykardia (Torsades de Pointes)

Frekvencia 290/min.
Široké QRS komplexy, ktoré menia amplitúdu a šírku
Opäť ide o pacienta so závažnou hypokaliémiou (1,7mmol/l)

Komorová extrasystola vznikla na T vlne (Fenomén R na T)
Na EKG je Torsades de Pointes

Čo je polymorfná KT, ktorá vznikne pri predĺženom QT intervale

V tomto prípade došlo po cca 5 sekundách ku spontánnej terminácii (ukončeniu) Torsades de Pointes

ECG polymorphic VT after inferior STEMI infarction, AV dissociation

Polymorfná komorová tachykardia

Frekvencia: 200/min.
QRS komplexy sú široké a menia šírku a amplitúdu
Pacient mal na predchádzajúcom EKG STEMI infarkt spodnej steny

Polymorfná KT pri infarkte často prechádza do fibrilácie komôr

Počas sínusového rytmu nemal predĺžený QT interval

V tomto prípade nejde o Torsades de Pointes

Polymorfná KT vzniká počas ischémie pri infarkte

Monomorfná KT vzniká v jazve po infarkte

V kontinuálnom II zvode (rhythm strip) vidíme deformované QRS komplexy - P vlnami (AV disociácia)

AV disociácia je základný znak komorovej tachykardie

ECG Long QT interval, Phenomenon R on T, Torsades de Pointes (twisting morphology), Ventricular fibrillation

Polymorfná komorová tachykardia (Torsades de Pointes) a Fibrilácia komôr

Predĺžený QT interval (480ms)
Komorová bigemínia

Zo začiatku po každom sínusovom sťahu nasleduje komorová extrasystola

Fenomén R na T

Komorová extrasystola vznikla v čase T vlny (vo vulnerabilnej fáze)

Nasleduje Torsades de Pointes (TdP)

Frekvencia 300/min.
Široké QRS komplexy, ktoré menia amplitúdu a šírku

O cca 5 sekúnd vzniká fibrilácia komôr

Amplitúda QRS sa znížila
Zvýšila sa frekvencia cca 310/min.
Srdce prestalo fungovať ako pumpa (pacient bol v bezvedomí)
Pacient vyžaduje urgentnú liečbu - defibriláciu

ECG Bidirectional Ventricular Tachycardia, axis shifts 180 degrees, severe digoxin toxicity

Polymorfná komorová tachykardia (Bidirekčná komorová tachykardia)

Frekvencia 160/min.
Široké QRS komplexy (>0,12s)
Každý druhý QRS komplex má opačný smer

Os srdca sa mení o cca 180°

Ide o bidirekčnú komorovú tachykardiu

Najčastejšie vzniká pri intoxikácii digoxinom

Peter Blahút
techmed@techmed.sk