TECHmED

TECHmED / EKG & Arytmológia (Kniha) / Upper rate behavior DDD pacemakera

TECHmED

Peter Blahút

Upper rate behavior DDD pacemakera

Upper rate response of DDD pacemakers

Peter Blahút
techmed@techmed.sk

URL (Upper rate limit)

Je maximálna frekvencia akou môže pacemaker prenášať P vlny na komory (P wave tracking)

Niekedy sa označuje ako maximum tracking rate (MTR)

URL chráni komory pred tachykardiou

Napr. pri fibrilácii predsieni by sa impulzy z predsieni prenášali na komory s frekvenciou 350-600/min.

ECG pacemaker URL (upper rate limit), maximum tracking rate (MTR)

DDD pacemaker (ApVp)

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (ApVp)
URL (Upper rate limit)

Je maximálna frekvencia, akou môže pacemaker prenášať P vlny na komory (P wave tracking)
Ak majú P vlny vyššiu frekvenciu ako URL, tak sa aktivuje upper rate behavior

PVARP (Post ventricular atrial refractory period)

PVARP (Post ventricular atrial refractory period)

Je perióda po komorovom pacingu (alebo sensingu), kedy predsieňový signál nemôže spustiť AV prenos
Slúži na zabránenie sensingu retrográdnej P vlny, alebo predsieňovej exrasystoly

$ECG pacemaker DDD mode, PVARP (Post ventricular atrial refractory period), VRP (Ventricular refractory period)$

DDD pacemaker (ApVp)

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (ApVp)
PVARP (Post ventricular atrial refractory period)

Je perióda po komorovom pacingu (alebo sensingu) kedy predsieňový signál nemôže spustiť AV prenos
Slúži na zabránenie sensingu retrográdnej P vlny, alebo predsieňovej exrasystoly

VRP (Ventricular refractory period)

Je perióda po komorovom sensingu (alebo pacingu)
Pacemaker počas VRP ignoruje sensing
Slúži na prevenciu sensingu T vlny

TARP (Total atrial refractory period)

TARP = AV interval + PVARP
TARP je totálna refraktérna perióda predsieňového sensingu

P vlna, ktorá vznikne počas TARP sa neprenesie na komory (nevznikne QRS komplex)
TARP je najvyššia frekvencia P vĺn prenášaná na komory, pred blokádou 2:1

$ECG pacemaker, TARP (Total atrial refractory period), TARP = AV interval (delay) + PVARP$

DDD pacemaker (AsVp)

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (AsVp)
AV delay (AV interval)

Je interval medzi predsieňovým pacingom (sensingom) a pacingom (sensingom komôr)

PVARP (Post ventricular atrial refractory period)

Je perióda po komorovom pacingu (sensingu), kedy predsieňový signál nemôže spustiť AV prenos
Slúži na zabránenie sensingu retrográdnej P vlny, alebo predsieňovej exrasystoly

TARP (Total atrial refractory period)

TARP = AV interval + PVARP
Je refraktérna perióda predsieňového sensingu
Predsieňová elektróda ingnoruje počas TARP sensing
P vlna, ktorá vznikne počas TARP sa neprenesie na komory

Vznikla AV blokáda 2:1
Každá 2. P vlna je blokovaná pre TARP periódu

Upper rate behavior

Dvojdutinový pacemaker má zadefinovaný URL interval

Je to maximálna frekvencia P vĺn

ktoré pacemaker prenesie na komory

Upper rate behavior

Sa aktivuje ak frekvencia vlastných P vĺn predbehne URL
Je to naprogramovaná odpoveď pacemakera

Nejde o poruchu pacemakera

Môže vzniknúť len pri režime DDD (AsVp) - P wave tracking

Upper rate behavior môže odpovedať 3 spôsobmi

Blokáda 2:1
Pacemaker wenckebach
Pacemakerová tachykardia

Upper rate behavior, Dual chamber pacemaker pacing, sensing lead

Pacemaker Blokáda 2:1

ECG pacemaker, Upper rate behavior 2:1 response, AV interval, PVARP, TARP, MTR, URL

Pacemaker blokáda 2:1, DDD pacemaker (AsVp)

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (AsVp)
AV delay (AV interval)

Je interval medzi predsieňovým pacingom (sensingom) a pacingom (sensingom komôr)

PVARP (Post ventricular atrial refractory period)

Je perióda po komorovom pacingu (sensingu) kedy predsieňový signál nemôže spustiť AV prenos
Slúži na zabránenie sensingu retrográdnej P vlny, alebo predsieňovej exrasystoly

TARP (Total atrial refractory period)

TARP = AV interval + PVARP
Je refraktérna perióda predsieňového sensingu
Predsieňová elektróda ingnoruje počas TARP sensing
P vlna, ktorá vznikne počas TARP sa neprenesie na komory

Vznikla AV blokáda 2:1
Každá 2. P vlna je blokovaná pre TARP periódu

MTR (Maximum tracking rate) = URL (Upper rate limit)

Je maximálna frekvencia, akou môže pacemaker prenášať P vlny na komory

Frekvencia pred blokádou 2:1

Podľa definovaných intervalov pacemakera sa dá vypočítať

Hraničná frekvencia pred blokádou 2:1

Príklad:

AV interval: 200ms
PVARP: 300ms
TARP: 500ms (AV interval + PVARP)
Frekvencia: 60 000/500ms = 120/min.

Ak bude frekvencia P vĺn < 120/min. tak bude prevod na komory 1:1
Ak bude frekvencia P vĺn > 120/min. tak bude prevod na komory 2:1

Pacemaker uppper rete response: URI = AVI + PVARP, Fixed-ratio block 2:1

DDD pacemaker

Dvojdutinový pacemaker v režime DDD
SA uzol generuje impulzy pravidelne

Na začiatku je sensing vlastných P vĺn (S)

Ktoré sa cez AV interval prenášajú na komory

Každá druhá P vlna vnikne počas PVARP (hviezdička) a je zablokovaná

Na EKG je tak blokáda 2:1

Na konci sa SA uzol spomalí a aktivuje sa pacing predsieni

Pretože počas escape intervalu nevznikne vlastná P vlna

P vlnu počas PVARP pacemaker ignoruje

AP je stimulovaná P vlna, preto má iný tvar ako vlastné P vlny
Pri spomalení frekvencia SA uzla sa stratí blokáda 2:1

Pacemaker Wenckebach

$ECG pacemaker wenckebach upper rate response, URI (upper rate interval) is longer than TARP (total atrial refractory period)$

Pacemaker wenckebach (režim DDD: AsVp)

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (AsVp)
Môže vzniknúť len ak je MTR dlhší ako TARP interval
Pri zvyšovaní frekvencie P vĺn

Sa P vlny posúvajú do MTR intervalu

MTR interval definuje maximálnu frekvenciu komôr

Ak je pozitívny sensing P vlny počas MTR intervalu

Tak pacing komôr nasleduje až po ukončení MTR intervalu

Nie po ukončení AV intervalu (červená šípka)

AV interval sa tak predlžuje (W)

Čo pripomína AV blokádu II. stupňa (Wenckebach)

ECG pacemekar upper rate response wenckebach (4:3), AV block 2:1 - Wenckebach, AV delay, PVARP, TARP, MTR

Pacemaker Wenckebach (4:3), režim DDD: AsVp

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (AsVp)
SA uzol je neporušený

Generuje impulzy pravidelne (PP interval sa nemení)

Prvá P vlna

Sa prenesie na komory, a robí pacing komôr na konci AV intervalu

Druhá P vlna

Vznikne počas MTR intervalu
AV interval sa predĺži, a pacing komôr nastane presne na konci MTR intervalu

Tretia P vlna

Vznikne ešte skôr počas MTR intervalu
AV interval sa predĺži ešte viac, a pacing komôr nastane presne na konci MTR intervalu

Štvrtá P vlna

Vznikne počas TARP intervalu (čierna šípka)
Táto P vlna je úplne zablokovaná

Po blokovanej P vlny sa cyklus opakuje

PQ interval sa postupne predlžuje, až je P vlna zablokovaná

Na EKG je obraz AV blokády II. stupňa (Wenckebach) s prevodom na komory 4:3

Zo 4 P vĺn, vzniknú 3 QRS komplexy

ECG DDD (AsVp) pacemaker wenckebach, AVI, PVARP, TARP, URI, SAI (spontaneous atrial interval)

Pacemaker Wenckebach (4:3), režim DDD: AsVp

Dvojdutinový pacemaker má režim DDD (AsVp)
SAI (Spontaneous atrial interval)

Spontánna aktivita SA uzla je
Je kratšia ako URI, ale dlhšia ako TARP

PQ interval sa tak postupne predlžuje

A každá 4. P vlna je zablokovaná, pretože vznikne počas PVARP

Na EKG je obraz AV blokády II. stupňa (Wenckebach) s prevodom na komory 4:3

URI (Upper rate interval) = MTR (Maximum tracking rate)

Frekvencia SA uzla a DDD pacemaker

Pri stúpajúcej frekvencii vlastných P vĺn

Sa postupne mení odpoveď DDD (AsVp) pacemakera

Ak má pacemaker naprogramované parametre:

AV interval: 120ms
PVARP: 280ms
MTR: 140/min.
Tak vypočítame:

TARP = 400ms (AV interval + PVARP)
Hraničná frekvencia pre blokádu 2:1 = 150/min. (60 000/400)

Pacemaker upper rate response, LRL, 1:1 conduction, MTR, Wenckebach, TARP, 2:1 block

Frekvencia SA uzla a DDD pacemaker

Ak je frekvencia SA uzla (P vĺn) < 140/min.,

Tak sa každá P vlna sa prenesie na komory (prevod na komory 1:1)
Pacing komôr má definovanú najpomalšiu frekvenciu podľa LRL (Lower rate limit)

AK nevznikne vlastný QRS v LRL intervale, tak sa aktivuje pacing komôr

Frekvencia P vĺn: 140 - 150/min.

P vlny vznikajú počas MTR intervalu
PQ interval sa postupne predlžuje, až sa P vlna zablokuje (nevznikne po nej QRS)
Na EKG je pacemaker wenckebach

Frekvencia P vĺn > 150/min.

Každá druhá P vlna vznikne počas TARP intervalu

Každá druhá P vlna je tak blokovaná
Na EKG je pacemaker blokáda 2:1