TECHmED

Peter Blahút

Q kmit a infarkt

Dynamika ischémie pri oklúzii

Po oklúzii vetvy koronárnej artérie

Začne najčastejšie vznikať STEMI infarkt (niekedy NSTEMI)

V stene myokardu postupne vzniká infarkt (nekróza)

Časové intevaly sú individuálne u každého pacienta
Viabilita myokardu závisí od kolaterálneho riečiska

Ischémia (<20min.)

Myokard je hypoxický (má nedostatok kyslíka)

Hypoxia (oklúzia) trvá menej ako 20mn.

Je reverzibilná
Na EKG sú hyperakútne T vlny

Ischemické poškodenie (>20mn.)

Myokard je hypoxický (má nedostatok kyslíka)

Hypoxia (oklúzia) trvá viac ako 20mn.

Je reverzibilné
Na EKG sú už ST elevácie

Infarkt (>2hod.)

Myokard je hypoxický (má nedostatok kyslíka)

Hypoxia (oklúzia) trvá viac ako 2hod.

Je ireverzibilné poškodenie
Na EKG začína vznikať patologický Q kmit

Dynamika ischémie po oklúzii

Poškodenie myokardu po oklúzii je veľmi individuálne

Závisí od viability myokardu, a od kolaterálneho koronárneho riečiska

V srdci s vyčerpanou ischemickou rezervou môže už:

o 20 minút po oklúzii vzniknúť infarkt (nekróza)
o 4-9 hodín po oklúzii vzniknúť 100% transmurálny infarkt (nekróza)

Dynamika ST elevácii pri STEMI

Len pri STEMI infarkte vzniká charakteristická EKG dynamika infarktu

Podľa EKG sa dá určiť trvanie STEMI infarktu, a postihnutá cieva

NSTEMI infarkt takúto charakteristickú EKG dynamiku nemá

Dokonca niekedy môže mať NSTEMI infarkt normálne EKG

EKG dynamika STEMI infarktu

V klinickej praxi sa STEMI podľa EKG obrazu rozdeľuje na 3 štádia:

Akútny STEMI

Má ST elevácie bez Q kmitu
Trvanie: minúty - hodiny

Subakútny STEMI

Má ST elevácie a Q kmit
Trvanie: hodiny - dni

Starý STEMI

Má Q kmit bez ST elevácii
Trvanie: > týždeň

Fyziologický Q kmit

Fyziologický Q kmit vzniká pre depolarizáciu septa (S)

Vektor septa smeruje od laterálnych zvodov (aVL, I, V5-V6)
Potom sa súčasne depolarizuje pravá (PK) a ľavá komora (ĽK)

EKG a fyziologický Q kmit

Šírka < 0,03s (< 1 malý štvorček)
Hĺbka < 3mm (< 3 malé štvorčeky)
Je len v (aVL, I, V5, V6)

Nepresahuje 1/4 R kmitu v danom zvode

Raritne môže byť v aVR a III zvode

Infarkt a Q kmit

Patologický Q kmit je širší a hlbší

Vzniká pri transmurálnej nekróze pri STEMI infarkte
Pretože vzniká elektrické okno

Nesprávne označenie pre STEMI je Q infarkt

Aj NSTEMI môže raritne vytvoriť patologické Q

STEMI má 3 štádia:

Akútne (Nemá patologické Q)
Subakútne (Už má patologické Q)

Začína vznikať elektrické okno

Starý STEMI (Má patologické Q)

Patologické Q pri STEMI vzniká

Najčastejšie o 9 hodín po oklúzii
No môže vzniknúť už 2 hodiny po oklúzii
Raritne môže vzniknúť:

O niekoľko minút po oklúzii
O 24 hod. po oklúzii

Čas vzniku záleží od kolaterálnej cirkulácie

Patologické Q

Neznamená nekrózu myokardu

Po reperfúzii môže Q vymiznúť

Nevylučuje akútny infarkt

50% STEMI infarktov má patologické Q v prvej hodine

Toto Q neznamené irreverzibilné poškodenie myokardu
Ide o poruchu akčného potenciálu v ischemickej zóne za oklúziou

EKG a Poinfarktový Q kmit

Poinfarktový Q kmit je najčastejšie

minimálne v 2 susedných zvodoch

Stačí, ak je splnená jedna podmienka:

Šírka > 0,04s
Hĺbka > 3mm
Presahuje 1/4 R kmitu v danom zvode
Je vo zvodoch V1-V3

Q kmit v zadných zvodoch (V7-V9)
Vytvorí recipročné zmeny vo V1-V2:

R kmit ≥ 40ms
R/S ≥ 1

Starý STEMI spodnej steny

Patologický Q v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Ide o starý STEMI spodnej steny

EKG a Znížená progresie R kmitu

Po prednom infarkte

Je na prednej stene elektrické okno
A vzniká znížená progresie R kmitu

Znížená progresia R kmitu je:

Amputované R (V1-V3)

Je neprítomnosť R kmitu (V1-V3)

Alebo R kmit vo V3 < 4mm

Nie je zhoda v EKG kritériách

Ľavý predný hemiblok a Starý anteroseptálny infarkt

Hrudné zvody (V1-V2) sa nakladajú parasternálne do 4. interkostálneho priestoru

Fyziologická P vlna (V1-V2) je equifázická (pozitívno-negatívna)

Zvody (V1-V2) sa používajú na diferenciálnu diagnostiku:

Ľavý predný hemiblok vs. starý anteroseptálny infarkt

Diferenciálna diagnostika pomocou V1-V2

Správne naložené elektródy V1-V2 do 4. medzirebria

P vlna je equifázická
Niekedy je vo V1-V2 QS konfigurácia, môže ísť o:
Ľavú prednú hemiblokádu, alebo starý anteroseptálny infarkt

Ak naložíme V1-V2 nižšie (6. medzirebrie)

P vlna je monofázický pozitívna
Objavila sa rS konfigurácia (V1-V2)

Ide o ľavú prednú hemiblokádu
Starý infarkt by mal stále QS konfiguráciu (bez r kmitu)

Ak naložíme V1-V2 vyššie (2. medzirebrie)

P vlna je monofázický negatívna

Subakútny STEMI prednej steny

ST elevácie na prednej stene (V2-V5)
Patologický Q kmit (V2-V3)

Hĺbka > 3mm

Ide o oklúziu RIA (ramus interventricularis anterior)
Ide o subakútny STEMI prednej steny

Trvanie hodiny - dni

Stary infarkt spodnej steny

Patologický Q kmit na spodnej stene (III, aVF)

Hĺbka > 3mm
Bez ST elevácii

Pacient mal oklúziu pravej koronárnej artérie, alebo RCx
Ide o starý infarkt spodnej steny

Trvanie týždne - roky

Subakútny STEMI spodnej a laterálnej steny

ST elevácie v spodných a laterálnych zvodoch (II, III, aVF, V5-V6)
Patologický Q kmit (II, III, aVF)

Hĺbka > 3mm

Pacient mal oklúziu dominantnej RCx (ramus circumflexus)

ST elevácia II > III

Ide o subakútny STEMI spodnej a laterálnej - ľavej steny

Trvanie hodiny - dni