Blokáda pravého Tawarového ramienka

Peter Blahút techmed@techmed.sk

Široký QRS komplex Široký QRS komplex (≥ 0,12s) Pri blokáde pravého Tawarového ramienka (BPTR) je impulz v pravom ramienku zablokovaný Supraventrikulárny impulz aktivuje komory len cez ľavé Tawarové ramienko ktoré sa neskôr delí na ľavý predný a ľavý zadný fascikulus Najprv sa aktivuje ľavá komora A potom impulz cez myokard prechádza na pravú komoru a aktivuje ju Impulz sa cez myokard šíri pomalšie ako po Tawarových ramienkach Aktivácia pravej komory je preto opozdená Preto bude QRS komplex rozšírený ≥ 0,12s (≥ 3 štvorčeky)

Srdcový vektor a BPTR

Aktivácia komôr pri Blokáde pravého Tawarového ramienka

• Obidve komory sú aktivované len cez ľavé Tawarové ramienko, impulz aktivuje komory postupne
• Počas aktivácie jednotlivých časti komôr vznikajú srdcové vektory
• 1. Najprv sa aktivuje komorové septum
• Vzniká malý iniciálny vektor (V_I), ktorý smeruje doprava (1)
• Vektor je malý, pretože je malý myokard komorového septa
• 2. Potom sa aktivuje ľavá komora
• Impulz vystupuje z ľavého Tawarového ramienka a aktivuje masívny myokard ľavej komory
• vzniká hlavný najväčší srdcový vektor (V_H), ktorý smeruje doľava (2)
• 3. Potom sa aktivuje pravá komora
• Impulz pomaly prechádza na pravú komoru cez myokard (nie cez blokované pravé Tawarové ramienko)
• Vzniká široký QRS komplex ≥ 0,12s
• Vzniká malý terminálny vektor (V_T), ktorý smeruje doprava
• Vektory a EKG zvody si musíte predstaviť v 3D priestore
• Ak vektor smeruje ku EKG zvodu, tak vzniká pozitívny kmit
• Ak vektor smeruje od EKG zvodu, tak vzniká negatívny kmit

EKG a BPTR Rozšírený QRS ≥ 0,12s (≥ 3 štvorčeky) Vo V1 má QRS tvar "M" Aj v ostatných pravostranných zvodoch (V1-V3) Druhé zajačie ucho je takmer vždy väčšie Môže vzniknúť konfigurácia: rsr', rsR', rSR' Vo V6 je široký S kmit > 40ms Aj v ostatných laterálnych zvodoch (V5-6, aVL, I) QRS tvar "W" Vo V1-V3 sú ST depresie, alebo negatívne T vlny Oneskorená aktivácia pravej komory vyvolá repolarizačné zmeny

BPTR (V1) Široký QRS ≥ 0,12s Negatívna T vlna V1 (rsR' konfigurácia)

BPTR (V6) Široký QRS ≥ 0,12s V6 (široký s kmit)

EKG a Inkompletná BPTR

• Pravé Tawarové ramienko je porušené, ale nie je prerušené ("prestrihnuté")
• Prevádza impulz pomalšie
• Jediný rozdiel na EKG oproti kompletnej blokáde je šírka QRS komplexu
• Kompletná BPTR
• Šírka QRS ≥ 0,12s
• Inkompletná BPTR
• Šírka QRS 0,1 - 0,12s

Funkčná BPTR a Ashmanov fenomén

• Je dočasná BPTR, ktorá sa na EKG objaví a neskôr zmizne
• Funkčná BPTR vznikne, ak impulz príde do ramienka skôr, počas refraktérnej periódy
Ramienko tento impulz zablokuje
• Takýto predčasný impulz sa do ramienka môže dostať pri
• Predsieňovej extrasystole
• Junkčnej extrasystole
• Fibrilácií predsieni

• S predlžovaním RR intervalu sa predlžuje aj refkratérna perióda prevodového systému
• Ashmanov fenomén je aberantné vedenie, ktoré vzniká, ak predĺžený RR interval nasleduje skrátený RR interval
• Skrátený RR interval má predĺženú refraktérnu periódu
• ktorá sa nestihla skrátiť z predchádzajúceho predĺženého RR intervalu
  
  
• Platí, že Pravé Tawarové ramienko (PTR) má dlhšiu refraktérnu periódu ako ľavé (ĽTR)
• Ak impulz prechádza cez AV uzol na komory v čase
• keď sa pravé Tawarové ramienko nachádza v refraktérnej perióde
• tak vznikne funkčná BPTR
• Uvedená funkčná blokáda vzniká najčastejšie pri fibrilácií predsieni
• Keď po dlhom RR intervale nasleduje krátky RR s QRS komplexom (ktorý má tvar BPTR)

Blokáda pravého Tawarového ramienka Široký QRS ≥ 0,12s Vo V1 (V2) je qR Vo V6 (V5, I) je široké S Vo V1-3 sú negatívne T vlny

Blokáda pravého Tawarového ramienka Široký QRS ≥ 0,12s Vo V1 je rSR' Vo V6 (V5-6, I, aVL) je široké S Vo V1-3 sú negatívne T vlny

Inkompletná Blokáda pravého Tawarového ramienka Vo V1 je RSr' Vo V5 a I je široké S Vo V1-3 sú negatívne T vlny Úzky QRS < 0,12s Pacient spĺňa všetky kritéria BPTR, len QRS komplex je úzky Úzky QRS svedčí pre inkompletný RBBB