TECHmED

Peter Blahút

Širokokomplexová tachykardia

Široký QRS komplex

Vzniká pri poruche vedenia impulzu v komorách

Komory nie sú depolarizované len cez prevodový systém
Ale aj cez pracovný myokard

Cez myokard sa impulz šíri pomaly

Preto bude depolarizácia komôr pomalšia (>0,12s)
Na EKG bude široký QRS komplex (>0,12s)

Širokokomplexová tachykardia

Širokokomplexová tachykardia je definovaná ako:

Tachykardia (frekvencia > 100/min.)
So širokými QRS komplexami (≥ 0,12s)

Širokokomplexová tachykardia

Širokokomplexová tachykardia, môže mať 3 príčiny:
Komorová tachykardia (tvorí 80% širokokomplexových tachykardií)

Komory sú depolarizované z ektopického komorového ložiska

ktoré sa nachádza niekde pod bifurkáciou Tawarových ramienok

Supraventrikulárna tachykardia s aberantným vedením

Komory sú depolarizované len cez jedno Tawarové ramienko

Pacient má pre-exitujúcu, alebo funkčnú Tawarovú blokádu

Supraventrikulárna tachykardia s akcesórnou dráhou (Antidrómna AVRT)

Pri WPW syndróme sú komory a predsiene spojené cez 2 miesta (AV junkcia, a akcesórna dráha)
Ak začne impulz krúžiť medzi predsieňami a komorami (reentry), tak vznikne antidrómna AVRT

Komory sú depolarizované cez akcesórnu dráhu cez myokard, nie cez prevodový systém

Raritné príčiny širokokomplexovej tachykardie:

Závažná minerálová dysbalancia (hyperkaliémia)
Intoxikácia blokátormi sodíkového kanála
Pacemakerová tachykardia

Diferenciálna diagnostika

Na diferenciálnu diagnostiku mechanizmu širokokomplexovej tachykardie slúžia diagnostické algoritmy

10% širokokomplexových tachykardií (ŠKT) sa nedá jednoznačne špecifikovať

Diagnostika mechanizmu je dôležitá pre liečbu

ŠKT je urgentný stav, často život ohrozujúci, a vyžaduje urgentnú neodkladnú liečbu

Pre širokokomplexovú tachykardiu platí:

Na 80% ide o komorovú tachykardiu
Ak je pacient starší ako 50 rokov, tak na 90% ide o komorovú tachykardiu

Platí zásada, nejasná širokokomplexová tachykardia sa vždy lieči ako komorová tachykardia

Pravdepodobnosť mechanizmu

Pravdepodobnosť mechanizmu širokokomplexovej tachykardie:

Komorová tachykardia je pravdepodobnejšia, ak je u pacienta:

Supraventrikulárna tachykardia - SVT (aberantná, alebo s akcesórnou dráhou) je pravdepodobnejšia pri:

Pre-existujúcej ramienkovej blokáde (BPTR, BĽTR)

Blokáda je prítomná na staršom EKG pri sínusovom rytme
Pozor blokáda môže vzniknúť aj pri tachykardii (ide o funkčnú blokádu)

Pre-existujúcom WPW syndróme

Na EKG pri sínusovom rytme je delta vlna
Pozor akcesórna dráha môže byť inaktívna (bez delta vlny na EKG)

a aktivuje sa len pri tachykardii

Pacient už v minulosti prekonal širokokomplexovú SVT

ustúpila po spomalení AV uzla (adenosin, vágové manévre)

Ak ide o mladého zdravého človeka, bez štrukturálneho ochorenia srdca

EKG a Komorová tachykardia

Komorová tachykardia (KT) vytvára na EKG charakteristické EKG znaky

Každý znak má určitú senzitivitu a špecificitu
KT nemá nikdy na EKG všetky znaky

Mechanizmus širokokomplexovej tachykardie

musí byť jasný do niekoľkých sekúnd (kvôli liečbe)

Na rýchlu diagnostiku širokokomplexovej tachykardie

Slúžia diagnostické algoritmy

Odlíšia KT, od supraventrikulárnej širokokomplexovej tachykardie

EKG znaky komorovej tachykardie:

Frekvencia > 100/min.
Široké QRS komplexy (≥ 0,12s, najčastejšie > 0,16s)

Existujú 2 KT, ktoré majú úzke QRS komplexy (≤ 0,12s), ide o paradox:

Neprítomný typický EKG obraz Tawarovej blokády (BĽTR, BPTR)
RSr´ vo V1 (Ľavé zajačie ucho je väčšie)
Extrémna deviácia osi doprava "severo-západne"
AV disociácia
Zachytený sťah (Capture beats)
Splynulý sťah (Fusion beats)
Prekordiálna konkordancia (Pozitívna, alebo negatívna)
Brugadov znak
Josephsonov znak
Čas R kmitu v II zvode (≥ 50ms)

Diagnostické algoritmy

Na rýchlu diagnostiku širokokomplexovej tachykardie

Slúžia diagnostické algoritmy
Každý algoritmus má svoje úskalia, a niektoré tachykardie nedokáže na 100% diferencovať

Hlavný problém je, že preexcitačnú tachykardiu (PTX) falošne označia ako komorovú tachykardiu (KT)

Najpoužívanejšie diagnostické algoritmy

Brugada algoritmus
Brugada-Stuerer algoritmus (KT vs. PXT)
aVR algoritmus (Vereckei) (údajne je najpresnejší a najjednoduchší)
Analýza II zvodu (Pavas kritérium)
Griffith algoritmus

Širokokomplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 160/min.
Na EKG sú typické znaky komorovej tachykardie

Šírka QRS 0,2s (QRS > 0,16s je typický pre KT)
Negatívna prekordiálna konkordancia (všetky QRS V1-V6 sú negatívne)

Na EKG je komorová tachykardia
Brugada algoritmus (najpoužívanejší diagnostický algoritmus)

Širokokomplexová tachykardia

Šírka QRS 0,12s
Frekvencia 212/min.
Typický obraz blokády pravého Tawarového ramienka (BPTR)

rSR (V1) - pravé zajačie ucho je väčšie
Hlboké S (V6)

Na EKG je supraventrikulárna tachykardia s BPTR

Ide o AV nodálnu re-entry tachykardiu

Brugada algoritmus (najpoužívanejší diagnostický algoritmus)

Širokokomplexová tachykardia

Šírka QRS 0,2s
Frekvencia 200/min.
Ide o pacienta s WPW syndrómom

Na EKG pri sínusovom rytme mal delta vlnu

Komorová tachykardia a SVT s akcesórnou dráhou

sú na EKG morfologicky takmer rovnaké
Brugada-Stuerer algoritmus (KT vs. PXT)

Používa sa na odlíšenie KT od PXT (Pre-excitovanej SVT)

Na EKG je s najväčšou pravdepodobnosťou antidrómna AVRT

Pretože pacient má WPW syndróm (na EKG pri sínusovom rytme)

Pri AVRT impulz krúži medzi predsieňami a komorami

No aj pacienti s WPW syndrómom môžu dostať komorovú tachykardiu

Impulz nekrúži, ale vychádza z ektopického komorového ložiska