Supraventrikulárne tachykardie
(Odporúčania 2019)

Trieda odporúčaní	Definícia	Slovná interpretácia
Trieda I	Dôkazy alebo všeobecná zhoda, že liečba alebo zákrok je prospešný, užitočný, účinný.	Odporúča sa, je indikované
Trieda II	Sporné dôkazy alebo rozdiel v názoroch na účinnosť liečby alebo zákroku.
Trieda IIa	Prevaha dôkazov alebo názorov je v prospech účinnosti liečby.	Malo by sa zvážiť
Trieda IIb	Užitočnosť alebo účinnosť liečby je slabšie podporená dôkazmi alebo názormi.	Môže sa zvážiť
Trieda III	Dôkaz alebo všeobecná zhoda, že daný spôsob liečby alebo zákrok nie je prospešný alebo užitočný a v niektorých prípadoch môže byť škodlivý.	Neodporúča sa

1.1

Úroveň dôkazov

Úroveň dôkazov	Definícia
A	Údaje získané z viacerých randomizovaných klinických štúdii alebo metaanalýz.
B	Údaje získané z jednej randomizovenej klinickej štúdie alebo z veľkých nerandomizovaných štúdií.
C	Zhoda názorov odborníkov alebo malé štúdie, retrospektívne štúdie, registre.

Zmeny v odporúčaniach pre SVT 2003 vs. 2019

Od posledných odporúčaní pre SVT podľa ESC (2003) prešlo 16 rokov.
Antiarytmická liečba (medikamentózna, ablačná) sa zmenila na základe nových dôkazov.

Zmeny v odporúčaniach pre SVT 2003 vs. 2019
Úzkokomplexová tachykardia (Akútna liečba)	2003	2019
Verapamil a diltiazem	I	IIa
Betablokátory	IIb	IIa
Amiodarón a digoxin sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Širokokomplexová tachykardia (Akútna liečba)	2003	2019
Prokaínamid	I	IIa
Adenozín	IIb	IIa
Amiodarón	I	IIb
Sotalol a lidokaín sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Neprimeraná sínusová tachykardia (Liečba)	2003	2019
Betablokátory	I	IIa
Verapamil, diltiazem a katétrová ablácia sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie (Liečba)	2003	2019
Príjem soli a tekutín	IIa	IIb
Spánok s vyvýšenou hlavou, kompresné pančuchy, selektívne betablokátory, fludrokortizón, klonidin, metylfenidát, fluoxetín, erytropoetín, ergotamín, oktreotid, fenobarbitál sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Fokálna predsieňová tachykardia (Akútna liečba)	2003	2019
Flekainid, propafenón	IIa	IIb
Betablokátory	I	IIa
Amiodarón	IIa	IIb
Prokaínamid, sotalol, digoxín sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Fokálna predsieňová tachykardia (Chronická liečba)	2003	2019
Betablokátory	I	IIa
Verapamil a diltiazem	I	IIa
Amiodarón, sotalol, disopyramid sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
Flutter predsiení (Akútna liečba)	2003	2019
Predsieňový alebo transezofageálny pacing	I	IIb
Ibutilid	IIa	I
Flekainid, propafenón	IIb	III
Verapamil a diltiazem	I	IIa
Betablokátory	I	IIa
Digoxín sa neuvádza v odporúčaniach (2019)
Flutter predsiení (Chronická liečba)	2003	2019
Dofetilid, sotalol, flekainid, propafenón, prokaínamid, quinidin, disopyramid sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
AVNRT (Akútna liečba)	2003	2019
Amiodarón, sotalol, flekainid, propafenón sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
AVNRT (Chronická liečba)	2003	2019
Verapamil a diltiazem	I	IIa
Betablokátory	I	IIa
Amiodarón, sotalol, flekainid, propafenón, "pill-in-the pocket" sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
AVRT (Liečba)	2003	2019
Flekainid, propafenón	IIa	IIb
Betablokátory	IIb	IIa
Amiodarón, sotalol, "pill-in-the pocket" sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)
SVT v gravidite	2003	2019
Verapamil	IIb	IIa
Katétrová ablácia (fluoroless)	IIb	IIa
Sotalol, propranolol, quinidín, prokaínamid sa neuvádzajú v odporúčaniach (2019)

2.1

Novinky v odporúčaniach pre SVT (2019)

Novinky v odporúčaniach pre SVT (2019)
Ivabradin alebo ivabradin s betablokátorom by sa mali zvážiť u pacientov so symptomatickou neprimeranou sínusovou tachykardiou.	IIa
Ibutilid sa môže zvážiť pri akútnej liečbe fokálnej predsieňovej tachykardie.	IIb
Ivabradin sa môže zvážiť na liečbu syndrómu posturálnej ortostatickej tachykardie.	IIb
Ivabradin s betablokátorom sa môže zvážiť na chronickú liečbu fokálnej predsieňovej tachykardie.	IIb
Pacienti s flutterom predsiení bez fibrilácie predsiení by mali mať antikoagulačnú liečbu ale hranica pre začatie liečby je otázna.	IIa
Ibutilid alebo dofetilid sa odporúčajú na kardioverziu flutteru predsiení.	I
High-rate predsieňový pacing sa odporúča na ukončenie flutteru predsiení pri implantovanom pacemakeri alebo defibrilátore.	I
Amiodarón (i.v.) sa neodporúča pri fibrilácií predsiení s preexcitáciou.	III
Elektrofyziologické vyšetrenie by sa malo zvážiť na stratifikáciu pacientov s asymptomatickou preexcitáciou.	IIa
Katétrová ablácia sa odporúča u asymptomatických pacientov, ktorí sú podľa elektrofyziologického vyšetrenia s isoprenalinom vysokorizikový: SPERRI ≤250ms, AP ERP ≤250ms, viaceré AP, indukovateľná AP-mediated tachykardia	I
Neinvazívne vyšetrenie akcesórnej dráhy sa môže zvážiť u asymptomatikých pacientov s preexcitáciou.	IIb
Katétrová ablácia sa môže zvážiť u asymptomatických pacientov s preexcitáciou a nízko rizikovou akcesórnou dráhou podľa invazívnej alebo neinvazívnej stratifikácie rizika.	IIb
Katétrová ablácia by sa mala zvážiť u pacientov s asymptomatickou preexcitáciou a dysfunkciou ľavej komory pre elektrickú dyssynchróniu.	IIa
AV nodálna ablácia (ablate and pace) a následný biventrikulárny alebo hisálny pacing sa odporúča ak sa tachykardia zodpovedná za tachykardiomyopatiu nedá ablovať alebo medikamentózne kontrolovať.	I
Počas prvého trimestra gravidity sa odporúča nepoužívať antiarytmické lieky.	I
V gravidite by sa mali zvážiť beta-1 selektívne blokátory (okrem atenololu) alebo verapamil ako prevencia SVT u pacientiek bez WPW syndrómu.	IIa
V gravidite by sa mali zvážiť flekainid alebo propafenón ako prevencia SVT u pacientiek s WPW syndrómom bez ischemického alebo štrukturálneho poškodenia srdca.	IIa

2.2

Revidované postupy

Medikamentózna liečba neprimeranej sínusovej tachykardie a fokálnej predsieňovej tachykardie.
Akútna kardioverzia a antikoagulačná liečba flutteru predsiení.
Liečba AVNRT.
Liečba antidrómnej AVRT a fibrilácie predsiení s preexcitáciou.
Manažment pacientov s asymptomatickou preexcitáciou.
Diagnostika a liečba tachykardiomyopatie.

Definícia a klasifikácia SVT

Supraventrikulárna tachykardiaSupraventrikulárna tachykardia

je frekvencia predsiení >100/min. v pokoji.
Mechanizmus je v Hisovom zväzku alebo vyššie.

Termín supraventrikulárna tachykardia označuje všetky tachykardie okrem

komorovej tachykardie,
fibrilácie predsiení.
Medzi SVT patrí aj AVRT s akcesórnou dráhou aj keď principiálne nejde o SVT.

V klinickej praxi je supraventrikulárna tachykardia najčastejšie pravidelná.

Môže sa manifestovať ako úzkokomplexová alebo širokokomplexová.

Úzkokomplexová tachykardia má šírku QRS ≤120ms.
Širokokomplexová tachykardia má šírku QRS >120ms.

Fibrilácia predsieníFibrilácia predsiení má samostatné odporúčania:

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS

Supraventrikulárne tachykardie (Klasifikácia)

Predsieňové tachykardie

Sínusová tachykardia

Fyziologická sínusová tachykardia
Neprimeraná sínusová tachykardia
SA nodálna reentry tachykardia

Fokálna predsieňová tachykardia

Multifokálna predsieňová tachykardia

Makroreentry predsieňová tachykardia (MRAT)

Istmus dependentná MRAT

Flutter predsiení (Typický, reverzný)
Iná istmus dependetná MRAT

Istmus independentná MRAT

MRAT v pravej predsieni
MRAT v ľavej predsieni

Fibrilácia predsiení

AV junkčné tachykardie

AVNRT

Typická AVNRT
Atypická AVNRT

Nonreentry junkčná tachykardia

Junkčná tachykardia
Iné nonreentry jukčné tachykardie

AVRT

Ortodrómna AVRT (aj permanentná junkčná recipročná tachykardia)
Antidrómna AVRT (retrográdne vedenie cez AV uzol alebo raritne cez inú spojku)

Úzkokomplexové tachykardie (QRS ≤120ms)

Pravidelné

Fyziologická sínusová tachykardia
Neprimeraná sínusová tachykardia
SA nodálna reentry tachykardia
Fokálna predsieňová tachykardia
Flutter predsiení (s pravidelným prevodom na komory)
AVNRT
Junkčná tachykardia (alebo iná nonreentry varianta)
Ortodrómna AVRT
Idiopatická komorová tachykardia (hlavne z oblasti septa)

Nepravidelné

Fibrilácia predsiení
Fokálna predsieňová tachykardia s menlivým AV blokom
Flutter predsiení s menlivým prevodom na komory
Multifokálna predsieňová tachykardia

Širokokomplexové tachykardie (QRS >120ms)

Pravidelné

Komorová tachykardia
Flutter komôr
Komorový pacing
Antidrómna AVRT
SVT s aberantným vedením (preexistujúca alebo tachykardiou indukovaná Tawarová blokáda)
Predsieňová alebo jukčná tachykardia s preexcitáciou/bystander akcesórnou dráhou
SVT so širokými QRS pre minierálovú dysbalanciu alebo medikamentóznu liečbu

Nepravidelné

Fibrilácia predsiení s aberantným vedením
Flutter predsiení s menlivým prevodom a aberatným vedením
Fokálna predsieňová tachykradia s menlivým AV blokom a aberatným vedením
Antidrómna AVRT pre nodo-ventrikulárnu/fascikulárnu akcesórnu dráhu s menlivým VA vedením
Preexcitačná fibrilácia predsiení
Polymorfná komorová tachykardia
Torsade de pointes
Fibrilácia komôr

Elektrofyziologické mechanizmy SVT

Arytmie vznikajú cez 3 mechanizmy:3 mechanizmy:

Automaticita

Zmena normálnej automaticity
Abnormálna automaticita

Spúšťacia aktivita

Skorá afterdepolarizácia
Neskorá afterdepolarizácia

Reentry

Anatomické reentry
Funkčné reentry

Anatómia myokardu a prevodového systému

Znalosti z anatómie myokardu a prevodového systémuprevodového systému sú nevyhnutné na pochopenie SVT a realizáciu intervenčných výkonov.

Epidemilógia SVT

Prevalencia SVT v populácii je 2,25/1000 ľudí.
Incidencia SVT je 35/100 000 ľudí ročne.
Riziko vzniku SVT je 2x vyššie u žien ako u mužov.
Starí ľudia (≥65 rokov) majú 5x vyššie riziko vzniku SVT ako mladí ľudia.
Najčastejšie SVT v špecializovaných kardiocentrách:

Fibrilácia predsiení
AVNRT
Flutter predsiení
AVRT

AVNRT je častejšia u žien ako u mužov (70:30).
AVRT je častejšia u mužov ako už žien (55:45).
Prevalencia WPW na EKG v populácií je 0,15-0,25%.

0,55% u prvostupňových príbuzných pacientov s WPW.
Nie u všetkých pacientov vznikne SVT.

Incidencia flutteru predsiení je 88/100 000 ľudí ročne.

Muži sú postihnutí 2,5x častejšie ako ženy.
Flutter a fibrilácia predsiení často koexistujú.
24-62% pacientov má fibriláciu pred abláciou flutteru.
30-70% pacienvov má fibriláciu po ablácií flutteru.

Symptomatológia SVT

Najčastejšia symptómy SVT:

palpitácie, únava, bolesť hlavy, diskonfort na hrudníku, dyspnoe, poruchy vedomia, polyúria.
U starých pacientov sa môžu vyskytnúť: presynkopy až synkopy.

Pri srdcovom zlyhávaní a SVT je prevdepodobná tachykardiomyopatia.
Náhly začiatok majú najmä: AVNRT, AVRT, fokálna predsieňová tachykardia.
Pulzácia jugulárnej vény (frog sing) vzniká pre paralelnú aktiváciu predsiení a komôr pri AVNRT.
SVT môže klinicky pripomínať panickú poruchu (sínusová tachykardia spojená s úzkosťou).

Vyšetrenia u pacientov s SVT

Anamnéza zameraná na charakter palpitácií.
Reentry tachykardie majú náhly začiatok a koniec.

Často ich vyprovokuje zmena polohy.

Arytmiu môžu ukončiť: vagové manévre, pohár studenej vody.
Aká je odpoveď arytmie na lieky (adenozín, verapamil).
Diagnosticky prínos má pokojové EKG a echokardiografia.
Sporadické arytmie sa nemusia zachytiť na 24hod. EKG holtery.
Záťažové vyšetrenia majú prínos pri:

skrytej preexcitácii,
katecholamin dependetných arytmiách.

Na definitívnu diagnostiku je často potrebné elektrofyziologické vyšetrenie.

Vyšetrenia u pacientov s SVT

Štandardné

Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie
12-zvodové EKG (pokojové)
Krvný obraz, biochémia, hormóny štítnej žľazy
EKG počas tachykardie
Echokardiografické vyšetrenie (TTE)

Nadštandardné

Záťažové vyšetrenie
24 hod. EKG holter
Implantovateľný slučkový rekordér
Telemedicína (EKG)
Vyšetrenie so zameraním na ischémiu myokardu u rizikových pacientov

(aj muži >40rokov, ženy po menopauze)

Elektrofyziologické vyšetrenie na definívnu diagnostiku a ak sa predpokladá ablačný zákrok

Úzkokomplexová tachykardia (QRS ≤120ms)
Diferenciálna diagnostika

Je rýchla depolarizácia komôr cez Hisov zväzok a Purkyňové vlákna.

Fokus arytmie je v Hisovom zväzku alebo nad ním.

Rýchla depolarizácia Hisovho zväzku vzniká aj pri septálnej komorovej tachykardii.

Vznikajú úzke QRS komplexy (110-140ms) napriek tomu že ide o komorovú tachykardiu.

Diagnostický význam má pokojové 12-zvodové EKG a EKG počas SVT (nie je vždy dostupné).

Preexcitácia na pokojovom EKG a paroxyzmy pravidelných palpitácií svedčia pre AVRT.

Neprítomnosť preexcitácie na pokojovom EKG nevylučuje AVRT, môže ísť o:

Skrytú akcesórnu dráhu len s regrográdnym vedením.
Atypickú dráhu (Mahaim) ktorá je latentná počas sínusového rytmu.

Začiatok a koniec tachykardie

Predĺženie PR intervalu po predsieňovej extrasystole svedčí pre typickú AVNRT.
Fokálna predsieňová tachykardia

môže začať po predsieňovej extrasystole ale bez predlženia PR intervalu.
Ak je mechanizmus zmena automaticity tak je prítomný warm-up a cool-down fenomén.

Predsieňová alebo komorová extrasystola môže spustiť AVRT.
Komorová extrasystola môže spustiť atypicku AVNRT

raritne typickú AVNRT a veľmi raritne fokálnu predsieňovú tachykardiu.

Pravidelnosť tachykardie

Hodnotí sa hlavne pravidelnosť RR intervalu.
Nepravidelné SVT (podľa RR intevalu):

Fokálna predsieňová tachykardia s menlivým prevodom
Multifokálna predsieňová tachykardia

P vlny sú rôzneho tvaru, mení sa PP, RR a PR interval

Fibrilácia predsiení

Pri vysokej frekvencii môže imponovať ako pravidelná SVT

Flutter predsiení s menlivým prevodom

Niekedy môžu byť prítomné Wenckebachove periódy

Mikro aj makro-reentry SVT sú väčšinou pravidelné SVT.
Incesantné SVT:

Permanentná junkčná recipročná tachykardia
Fokálna predsieňová tachykardia
Atypická AVNRT

Alternans dĺžky cyklu (RR alternans):

Zmena cyklov <15% svedčí pre AVNRT.
Zmena cyklov >15% svedčí pre fokálne SVT.

QRS alternans je raritný fenomén pri pomalej SVT (iniciálna opísaný pri AVRT).

Úzkokomplexová tachykardia (Diferenciálna diagnostika)

Diferenciálna diagnostika úzkokomplexovej tachykardie. Retrográdne P vlny by mali byť viditeľné na 12-zvodovom EKG, ak to situácia vyžaduje mali by sa použiť neštandardné zvody (Lewisov zvod, ezofageálne EKG). Hranica 90ms platí pre EKG (ak je viditeľná P vlna), pre elektrofyziologické vyšetrenie je hranica 70ms (VA interval). Pri junkčnej tachykardii môže byť prítomná AV disociáciá. AF - Fibrilácia predsiení, AT - Fokálna predsieňová tachykardia, AV - Atrioventrikulárny, JET - Junkčná tachykardia, VT - Komorová tachykardia

P-QRS

Podľa RP intervalu sa SVT klasifikujú na:

SVT s krátkým RP intervalom (RP <RR/2)
SVT s dlhým RP intervalom (RP ≥PR)

U vlna môže pri typickej AVNRT simulovať dlhý RP interval.

Krátky VA interval (≤70ms) pri elektrofyziologickom vyšetrení (RP≤90ms na EKG)

býva pri typickej AVNRT, raritne pri fokálnej prdsieňovej tachykardii a AVRT.

Rovnaké P vlny pri sínusovom rytme a pri SVT:

Fyziologická sínusová tachykardia
Neprimeraná sínusová tachykardia
SA nodálna reentry tachykardia
Fokálna prdsieňová tachykardia (fokus pri SA uzle)

Rôzné P vlny pri sínusovom rytme a pri SVT (a PR interval pri SVT ≥ PR interval pri sínusovom rytme) má:

Fokálna predsieňová tachykardia, prevod na komory môže byť rýchly (1:1) alebo pomalý (3:1, 4:1).

Pri prevode 2:1 môže pripomínať flutter predsiení (pri komorovej odpovedi 150/min.)

Relatívne predĺžené retrográdne vedenie s identifikovateľnou retrográdnou P vlnou

a pseudo r kmit (V1) a pseudo s kmit (v spodných zvodoch) má: Typická AVNRT

(raritne AVRT alebo fokálna predsieňová tachykardia)

Rozdiel RP intervalu vo V1 a III > 20ms svedčí skôr pre ANVRT ako pre AVRT s posteroseptálnou dráhou.
Zárez na QRS (aVL) svedčí pre AVNRT
Pseudo r kmit (aVR) má väčšiu senzitivitu a špecificitu pre typickú AVNRT, ako pseudo r kmit (V1).
AV blokáda alebo AV disociácia sú pri SVT raritné, no vylučujú AVRT.

Vagové manévre a adenozín

Vagové manévre (masáž karotického sinusu) a adenozín iv. pomáhajú pri diagnostike SVT pri nejasnom EKG.
Ukončenie SVT P vlnou (po poslednom QRS komplexe) svedčí pre AVRT alebo typicku AVNRT.

Je veľmi nepravdepodobné pri fokálnej predsieňovej tachykardii.

Ukončenie SVT QRS komplexom svedčí pre fokálnu predsieňovú tachykardiu alebo atypickú AVNRT.
Adenozín neukončí makroreentry predsieňovú tachykardiu
Fascikulárna komorová tachykardia je verapamil senzitívna (nie adenozín senzitívna).
Komorová tachykardia je rezistentná na masáž karotického sinusu (na rozdiel od SVT).

Ale úzkokomplexová komorová tachykardia z oblasti ľavého Tawarového ramienka

môže terminovať pri masáži karotického sinusu.

Možné odpovede úzkokomplexovej tachykardie na vágové manévre alebo adenozín

Spomalenie AV nodálneho vedenia a indukcia intermitentnej AV blokády. Demaskuje sa predsieňová aktivita:

fokálna predsieňová tachykardia,
flutter predsiení.

Dočasné spomalenie predsieňovej aktivity pri SVT so zvýšenou automaticitou:

fokálna predsieňová tachykardia,
sínusová tachykardia,
junkčná tachykardia.

Ukončenie reentry SVT:

AVNRT,
AVRT - reentry musí prechádzať cez AV uzol.

Spomalenie a ukončenie reentry SVT:

SA nodálna reentry tachykardia,
fokálna predsieňová tachykardia - mechanimus je spúšťacia aktivita.

Bez efektu

Odpoveď úzkokomplexovej tachykardie na adenozín. AT - Fokálna predsieňová tachykardia, AV - Atrioventrikulárny, DADs - Neskorá after-depolarizácia, VT - Komorová tachykardia.

10.

Širokokomplexová tachykardia (QRS >120ms)
Diferenciálna diagnostika

Širokokomplexová tachykardia môže byť:

Komorová tachykardia (80%)
SVT s aberantným vedením (15%)
SVT s anterográdnym vedením cez akcesórnu dráhu (5%)

Správna diagnostika širokokomplexovej tachykardie je kľúčová pre liečbu.

Medikamentózna liečba SVT môže mať negatívny dopad u pacientov s komorovou tachykardiou.
Preto sa každá širokokomplexová tachykardia primárne hodnotí ako komorová (pokiaľ sa nepotvrdí SVT).

Širokokomplexová tachykardia (Diferenciálna diagnostika)

SVT s Tawarovou blokádou. Môže ísť o:

Preexistujúcu blokádu
Tachykardiou indukovanú blokádu (Blok v 3. fáze)

Častejšie vzniká blokáda pravého Tawarového ramienka
(má dlhšiu refraktérnu periódu ako ľavé ramienko)

SVT s anterográdnym vedením cez akcesórnu dráhu (preexcitačná SVT):

Antidrómna AVRT
Bystander dráha pri:

Fibrilácií predsiení, flutteri predsiení, fokálnej predsieňovej tachykardii, AVNRT.

SVT a rozšírené QRS pre lieky alebo minerálovú dysbalanciu:

Antiarytmika (IA a IC spomaľujú vedenie. III predlžujú refraktérnu periódu v His-Purkyňovom systéme)

Výsledok sú atypické Tawarové blokády počas SVT

Pacemakerová tachykardia

EKG a širokokomplexová tachykardia

Rovnaké QRS na pokojovom 12-zvodovom EKG a počas tachykardie sedčia proti komorovej tachykardii.
Ramienková reentry a septálna komorová tachykardia majú fokus blízko prevodového systému.

Preto pri tachykardii môže morfológia QRS komplexov pripomínať QRS pri sínusovom rytme.

Kontralaterálna Tawarová blokáda pri sinusovom rytme oproti tachykardii svedčí pre komorovú tachykardiu

AV disociácia

Kľúčové EKG znaky komorovej tachykardieEKG znaky komorovej tachykardie sú:

AV disociácia,
zachytený alebo splynulý sťah.

AV disociáciu nemusí byť vidno, pretože P vlny sú skryté v QRS alebo T vlne počas tachykardie.

P vlny sú väčšinou viditeľnejšie v spodných zvodoch.
P vlny pomôže demaskovať Lewisov zvod.

Pri SVT je vzťah predsiení a komôr (1:1) alebo vyšší (predsiene > komory).

AVNRT môže mať prevod (2:1) čo je ale raritné.

Menej ako 50% komorových tachykardií má aktívny VA prevod.

Pri KT je väšinou VA prevod (<1:1, QRS > P), možný je aj prevod 1:1.

Základné znaky komorovej tachykardie
AV disociácia	Frekvencia komôr > frekvencia predsiení
Splynulé / zachytené sťahy	Odlišná morfológia QRS od tachykardických QRS
Negatívna prekordiálna konkordancia	Všetky prekodiálne QRS komplexy sú negatívne
Prekordiálne RS	Prekordiálna absencia RS komplexu alebo RS interval >100ms v ľubovoľnom zvode
QRS v aVR	Iniciálne R Iniciálne R alebo Q >40ms Zárez na dominatne negatívnych QRS komplexoch
Srdcová os (-90º až +180º)	Aj pri prítomnosti BPTR alebo BĽTR
Čas R kmitu v II zvode	Čas R kmitu v II zvode ≥50ms
Morfológia BPTR	Zvod V1: Monofázické R Rsr´ qR Široké R >40ms Väčšie ľavé zajačie ucho	Zvod V6: R:S pomer <1 (rS, QS)
Morfológia BĽTR	Zvod V1: Široké R S kmit so zárezom Plaziví S kmit	Zvod V6: Q alebo QS

Šírka QRS

Komorová tachykardia sa predpokladá ak je:

QRS > 140ms s morfológiou BPTR.
QRS > 160ms s morfológiou BĽTR.

Tieto kritéria neplatia ak ide o:

Preexcitačnú SVT.
Širokokomplexovú tachykardiu pri antiarytmikách IC, IA.

Srdcová os

Fokus komorovej tachykardie (jazva po infarkte, kardiomyopatia) nie je súčasť prevodového systému.
Výrazna deviácia osi svedčí pre komorovú tachykardiu.
Aberantná SVT má os medzi -60º a +120º.
Extrémna deviácia osi medzi -90º a +180º svedčí pre komorovú tachykardiu.

Prekordiálna konkordancia

Negatívna prekordiálna konkordancia (V1-V6) má >90% špecificitu pre KT.

Vyskytuje sa ale len u 20% komorových tachykardií.

Pozitívna prekordiálna konkordancia (V1-V6) môže byť pri:

komorovej tachykardii alebo
antidrómnej AVRT s ľavou zadnou alebo ľavou laterálnou dráhou.

Komorová tachykardia - pozitívna a negatívna konkordancia

Pozitívna a negatívna konkordancia v prekodiálnych zvodoch pri komorovej tachykardii.

Morfológia pravoramienkovej blokády

Zvod V1

Typická aberantná SVT s BPTR má malý iniciálny r kmit.

Pretože horné septum je aktivované z ľavej časti septa.
Vzniká obraz: rSR´, rSŕ alebo rR´.

Pri komorovej tachykardii

Elektrický vektor smeruje z ľavej komory ku V1 zvodu.
Vzniká dominantný iniciálny R kmit: R, Rsŕ, qR alebo široký R >40ms.

Môže vzniknúť aj dvojvrcholový R kmit (M)

Pri komorovej tachykardii je väčšie ľavé zajačie ucho.
Pri SVT s BPTR je väčšie pravé zajačie ucho.

Väčšie pravé zajačie ucho ale nevylučuje komorovú tachykardiu.

Zvod V6

Pri SVT s BPTR smeruje malý elektrický vektor komory od zvodu V6.

Elektrický vektor ľavej komory je väčší, ako vektor pravej komory.
Pri SVT s BPTR je pomer R kmit:S kmit (>1)

Pri komorovej tachykardii

Smeruje elektrický vektor pravej komory a časť vektora ľavej komory od zvodu V6
Pomer R kmitu:S kmitu je <1 (rS, QS)
Pomer R:S <1 môže byť raritne aj pri aberantnej SVT

Ak má pacient deviáciu srdcovej osi doľava pri sínusovom rytme.

Obtiažná je diferenciálna diagnostika

fascikulárnej komorovej tachykardie od SVT s bifascikulárnym blokom (BPTR a ľavý predný hemiblok).
Pre SVT svedčí QRS >140ms, kompletne negatívny QRS (aVR), R/S pomer >1 (V6).

Morfológia ľavoramienkovej blokády

Zvod V1

Pre komorovú tachykardiu svedčí:

široký R kmit,
S kmit so zárezom,
plazivý S kmit.

Zvod V6

Pri BĽTR nie je Q kmit v laterálnych prekordiálnych zvodoch.

Preto každý Q kmit (V6) suponuje komorovú tachykardiu.

1/3 tachykardií imponuje v jednom zvode (V1 alebo V6) ako SVT a v druhom ako KT (alebo naopak).

Diagnostika širokokomplexovej tachykardie (Limitácie)

Všetky diagnostické algoritmy pre širokokomplexovú tachykardiu majú limitácie.
Podľa morfologických EKG kritérií sa obtiažne diferencuje:

ramienková reentry tachykardia,
fascikulárna KT,
KT z oblasti prevodového systému,
rozšírené QRS pre antiarytmickú liečbu.

Diferencovať KT od antidrómnej AVRT je obtiažne,

ak má KT fokus v oblasti možnej akcesórnej dráhy.

Širokokomplexová tachykardia je väčšinou komorová, len 25-30% ide o SVT.
Často je nevyhnutné elektrofyziologické vyšetrenie.

11.

Nepravidelné tachykardie

Najčastejšie nepravidelné tachykardie sú:

fibrilácia predsiení,
multifokálna predsieňová tachykardia,
fokálna predsieňová tachykardia s menlivým prevodom na komory,
flutter predsiení s menlivým prevodom na komory.
(Všetky sa môžu manifestovať ako úzko alebo širokokomplexové)

Fibrilácia predsiení s vyskou frekvenciou môže imponovať ako pravidelná tachykardia.
Ak frekvencia predsiení prekročí komory tak myslime na:

flutter predsiení,
predsieňovú tachykardiu (fokálnu, multifokálnu).

Raritne sa môžu nepravidelne manifestovať:

polymorfná KT,
monomorfná KT,
junkčná tachykardia.

Nepravidelná širokokomplexová tachykardia je najčastejšie:

aberantná fibrilácia predsiení,
preexcitačná fibrilácia predsiení,
polymorfná komorová tachykardia,
aberantná predsieňová tachykardia s menlivým prevodom na komory.

Preexcitačná fibrilácia predsiení

má rýchlu komorovú odpoveď (krátka refraktérna perióda akcesórnej dráhy),
má splynulé sťahy (deformované QRS komplexy)

komory sú intermitentne súčastne aktivované cez AV uzol a cez akcesórnu dráhu.

12.

Pravidelná úzkokomplexová tachykardia
Akútny manažment bez diagnózy

Hemodynamicky instabilní pacienti:

Liečba prvej voľby je elektrická kardioverzia.

Hemodynamicky stabilní pacienti

Liečba prvej voľby sú vágové manévre.
Efektivita vagových manévrov pri terminácii SVT je 19 - 54%.

Akútna liečba úzkokomplexovej SVT bez diagnózy

Akútna liečba úzkokomplexovej tachykardie bez diagnózy.

Pravidelná úzkokomplexová tachykardia (Akútny manažment bez diagnózy)
Hemodynamicky instabilní pacienti
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientoch.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti
Odporúča sa 12-zvodové EKG počas tachykardie.	I	C
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	B
Adenozín (6-18mg iv. bolus) sa odporúča ak sú neefektívne vágové manévre.	I	B
Verapamil alebo diltiazem iv. by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Betablokátory (esmolol alebo metoprolol iv.) by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	C
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF.

Valsalvov manéver sa odporúča ako prvá línia liečby SVT u hemodynamicky stabilných pacientov.

Je efektívnejší u dospelých hlavne pri AVRT, menej pri AVNRT.
Modifikovaný Valsalvov manéver (zdvihnutie nôh po manévri, výdych do 10ml striekačky)

Je efektívnejší ako bežný manéver (43% vs. 13%)

Masáž karotického sinusu sa realizuje unilaterálne, maximálne 5s.

Nemala by sa vykonávať u pacientov po cievnej mozgovej príhode, po tranzitórnom ischemickom ataku alebo s karotickým šelestom.

Ostatné manévre (ponorenie tváre do studenej vody, úsilný kašel) sa nepoužívajú.
Adenozín 6-18mg i.v. bolus sa odporúča ak sú vágové manévre neefektívne.

Efekt závisí od dávky, predlžuje AV vedenie (AH interval, nie HV interval)
Po podaní vzniká dočasný AV blok ktorý je zodpovedný za ukončenie SVT.
Minimálna efektívna dávka je 6mg. Podáva sa opakovane ako bolus s preplachom do kubitálnej vény.
Podáva sa 6mg, 12mg, nakoniec sa môže zvážiť 18mg. Dávky sa podávajú s časovým odstupom 1min.
Adenozín má rýchly polčas rozpadu, klinický efekt trvá 20-30s.
Podáva sa s opatrnosťou u pacientov so sick sinus syndrómom.
Vedľajšie účinky adenozínu: dyspnoe, tachyponoe, začervenanie tváre, bolesti na hrudníku.
Po adenozíne sa môže objaviť fibrilácia predsiení (Je častejšia pri AVRT ako pri AVNRT).
Môže spustiť alebo akcelerovať predsieňovú preexcitáciu.
S opatrnosťou sa môže podávať u pacientov s astmou (bronchokonstricka po adenozíne je otázna).

Blokátory kalciových kanálov (verapamil/diltiazem i.v.) a betablokátory (esmolol a metoprolol i.v.)

Majú význam hlavne pri predsieňových alebo komorových extrasystolách.
SVT ukončia u 64-98% pacientov (je ale zvýšené riziko hypotenzie):

Verapamil 0,075 - 0,15mg/kg i.v. (cca 5-10mg) za 2min. alebo
Diltiazem 0,25mg/kg i.v. (cca 20mg) za 2min.

Nemali by sa podávať pri:

hemodynamickej instabilite, HFrEF (<40%), podozrení na KT, preexcitačnej fibrilácií predsiení.

Krátkoúčinkujúce betablokátory. Sú efektívnejšie na kontrolu frekvencie ako na kardioverziu:

Esmolol 0,5mg/kg i.v. bolus alebo 0,05-0,3mg/kg/min infúzia
Metoprolol 2,5-15mg i.v. bolusy po 2,5mg.

Betablokátory sú kontraindikované pri dekompenzovanom srdcovom zlyhávaní.
Pri súčasnom podávaní BB a BKK je riziko hypotenzie a bradykardie.

13.

Pravidelná širokokomplexová tachykardia
Akútny manažment bez diagnózy

Akútna liečba širokokomplexovej tachykardie bez diagnózy.

Pravidelná širokokomplexová tachykardia (Akútny manažment bez diagnózy)
Hemodynamicky instabilní pacienti
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientoch.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti
Odporúča sa 12-zvodové EKG počas tachykardie.	I	C
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	C
Adenozín by sa mal zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a na pokojovom EKG nie je preexcitácia.	IIa	C
Prokaínamid (iv.) by sa mal zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Amiodarón (iv.) by sa mal zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIb	B
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Verapamil sa neodporúča pri širokokomplexovej tachykardii nejasnej etiológie.	III	B

Hemodynamicky instabilní pacienti:

Instabilita je častejšia pri KT ako pri širokokomplexovej SVT.
Elektrická kardioverzia sa odporúča pri každej instabilnej širokokomplexovej tachykardii:

Hypotenzia, porucha mentálneho statusu, bolesti na hrudníku, akútne SZ, znaky šoku.

Hemodynamicky stabilní pacienti

Odpoveď na vágové manévre môže informovať o mechanizme arytmie.
Aberatná SVT sa lieči ako úzkokomplexová SVT.

Vagové manévre, medikamentózne (adenozín, iné AV uzol blokátory: BB, BKK)

Niektoré lieky na liečbu SVT (Verapamil) môžu spôsobiť instabilitu u pacientov so stabilnou KT.

Podávajú sa u pacientou s jednoznačnou SVT.

Adenozín môže terminovať adenozín senzitívnu KT.

Nesmie sa dávať pri preexitácií na pokojovom EKG, pri preexcitačnej SVT.

Na farmakologickú verziu širokokomplexovej tachykardie sa v nemocnici môže použiť:

i.v. prokaínamid alebo amiodarón.

Nejasná širokokomplexová tachykardia sa vždy lieči ako komorová tachykardia.

14.

Nepravidelné tachykardie
Akútny manažment bez diagnózy

Nepravidelná širokokomplexová tachykardia

Najčastejší mechanizmus je fibrilácia predsiení.
Raritne ide o polymorfnú KT a veľmi raritne o monomorfnú KT.
Akútna liečbe pri hemodynamickej instabilite je elektrická kardioverzia.

Nepravidelná úzkokomplexová tachykardia

Najčastejšie ide o fibriláciu predsiení.
Stratégia liečby:

Kontrola frekvencie (BB, BKK)
Medikamentózna alebo elektrická kardioverzia

15.

Predsieňové tachykardie

15.1

Sínusová tachykardia

Je definovaná ako frekvencia SA uzla > 100/min.
Na EKG je:

pozitívna P vlna (I, II, aVF).
Bifázická/negatívna P vlna (V1).

Sínusová tachykardiaSínusová tachykardia môže byť:

Fyziologická sínusová tachykardia
Neprimeraná sínusová tachykardia

15.2

Fyziologická sínusová tachykardia

Je frekvencia SA uzla > 100/min.
Vzniká ako fyziologická odpoveď na záťaž (námaha, stres, gravidita)

alebo môže ísť o sekundáry stav (lieky).

Na EKG majú P vlny rovnakú morfológiu ako pri sínusovom rytme.
Liečba:

identifikácia a eliminácia príčiny.

Fyziologická sínusová tachykardia (Príčiny)
Fyziologické príčiny	Emócie, cvičenie, pohlavný styk, bolesť, gravidita.
Patologické príčiny	Úzkosť, panický atak, anémia, teplota, dehydratácia, infekcia, malignita, hypertyreóza, hypoglykémia, feochromocytóm, Cushingov syndróm, diabetes mellitus s autonómnou dysfunkciou, pľúcna embólia, infarkt, perikarditída, chlopňové chyby, srdcové zlyhávanie, šok.
Lieky	Adrenalín, noradrenalín, dopamín, dobutamín, atropín, agonisty beta-2 adrenergných receptorov (salbutamol), metylxantíny, doxorubicín, daunorubicín, betablokátory (vysadenie).
Zakázené látky	Amefetamín, kokaín, dietylamid kyseliny lysergovej (LSD), extáza, crack, psilocybin
Iné látky	Kofeín, alkohol

15.3

Neprimeraná sínusová tachykardia

Je sínusová tachykardia (>100/min.) v pokoji alebo pri minimálnej aktivite.

Sú vylúčené všetky príčiny fyziologickej sínusovej tachykardie.

Väčšinou je perzistujúca, postihuje hlavne mladé ženy.
Mechanizmus je multifaktoriálny (dysautonómia, neurohumorálna dysregulácia, hyperaktivita SA uzla).

Sú známe génové mutácie a protilátky asociované s touto tachykardiou.

Považuje sa za benígnu arytmiu bez rizika tachykadiomypatie.
Diagnostika:

Pacienti sú často asymptomatickí alebo majú minimálne symptómy:

palpitácie, dyspnoe, intolerancia záťaže, závraty, bolesti hlavy

Musí sa vylúčiť:

Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie
SA nodálna reentry tachykardia
Fokálna predsieňová tachykardia (z hornej časti crista terminalis alebo z oblasti pravej hornej pľúcnej žily)

Priemerná frekvencia je >90/min. (24hod. EKG holter). Počas bdenia >100/min.
Elektrofyziologické vyšetrenie sa rutinne nevykonáva, len pri podozrení na SA nodálnu reentry tachykardiu.

Liečba:

Medikamentóznej liečbe by mala predchádzať zmena životného štýlu:

cvičenie, dostatočná hydratácia, neužívať kardiostimulanty.

Je zameraná na symptómy (ide o benignu arytmiu).
Betablokátory môžu pri vyšších dávkach spôsobovať slabosť.
Non-dihydropyridínové BKK môžu spôsobovať hypotenziu.
Ivabradín (I_f bokátor) by sa mal pre proarytmogénny efekt podávať s betablokátorom.

Kombinácia je pri liečbe efektívnejšia.
Nemal by sa podávať v gravidite a počas kojenia.
Opatrnosť treba zvýšiť ak sa podáva s CYP44A inhibítormi (ketokonazol, verapamil, diltiazem, klaritromycin, grapefruitový džús) a s induktormi CYP44A (rifampin, karbamazepin)

Katétrová ablácia sa rutínne nevykonáva.

Liečba sínusovej tachykardie.

Neprimeraná sínusová tachykardia
Odporúča sa liečba a vyšetrenia so zameraním na reverzibilné príčiny.	I	C
Ivabradín alebo ivabradín s betablokátorom by sa mal zvážiť u symptomatických pacientov.	IIa	B
Betablokátory by sa mali zvážiť u symptomatických pacientov.	IIa	C

15.4

SA nodálna reentry tachykardia

Mikro-reentry prechádza cez SA uzol.Mikro-reentry prechádza cez SA uzol.
Manifestuje sa ako paroxyzmálna, na rozdiel od neprimeranej sínusovej tachykardie.
Má paroxyzmálne symptómy: palpitácie, závrate, ľahké bolesti hlavy.
Na EKG majú P vlny rovnakú morfológiu ako pri sínusovom rytme.
Diagnostika:

Paroxyzmy na EKG, EKG holtery.
Môže sa potvrdiť elektrofyziologickým vyšetrením.

Liečba:

Empirická, nie je dostatok dôkazov.
Efektívne môžu byť verapamil a amiodarón, betablokátory sú skôr neefektívne.
Najefektívnejšia liečbe je katétrová ablácia.

SA nodálna reentry tachykardia
Non-dihydropyridínové BKK (Verapamil, diltiazem) sa môžu zvážiť u symptomatických pacientov bez HFrEF.	IIb	C
Katétrová ablácia by sa mala zvážiť u symptomatických pacientov napriek medikamentóznej liečbe.	IIa	C

15.5

Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie

Je zvýšenie frekvencie o ≥30/min. na minimálne 30s počas prvých 10min. po postavení sa,

bez ortostatickej hypotenzie (pokles systolického tlaku >20mmHg).
U pacientov vo veku 12-19 rokov musí byť zvýšenie frekvencie ≥40/min.

Je najčastejšia príčina intolerancie ortostázy u mladých ľudí,

postihuje hlavne mladých ľudí vo veku 15-25 rokov. Ide hlavne o ženy >75%.

Prevalencia je 0,2%. U 50% pacientov spontánne ustúpi do 1-3 rokov.
Mechanizmus je multifaktoriálny: autonómna dysfunkcia, periférna denervácia, hypovolémia, hyperadrenergná stimulácia, diabetická neuropatia, hypervigilancia.
Diagnostika:

Diagnostikuje sa počas prvých 10min. státia po postavení sa alebo head up tilt testom.
Musia byť vylúčené všetky príčiny sínusovej tachykardie.
Anamnéza zameraná na spúšťacie faktory.

Liečba:

Prvá línia je nefarmakologická liečba:

Vysadiť inhibítory spätného vychytávania noradrenalínu.
Dostatočný príjem tekutín a soli. Kompresné pančuchy (vyšší venózny návrat).
Aeróbne cvičenia, iniciálne cviky by mali byť v horizontálnej polohe (minimalizovať ortostatický stres).
Pri podozrení na hypovolémiu: denne vypiť 2-3litre tekutín a denný príjem soli 10-12g.

Midodrín má rýchly nástup a krátky efekt. Užíva sa 3x denne cez deň. Može spôsobiť hypertenziu v ležiacej polohe.
Pri sínusovej tachykardii a palpitáciách sa môže podať propranolol 10-20mg p.o.
Preferujú sa neselektívne betablokátory (blokujú beta-2 adrenergné receptory - vazodilatáciu).
Pyridostigmín (inhibítor cholinesterázy) zvyšuje tonus parasympatika (má nižšie riziko hypertenzie).
Ivabradín inhibuje SA uzol a neovplyvňuje tlak, cca 60% pacientov pociťuje symptomatické zlepšenie,

mal by sa podávať s betablokátorom.

Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie
Pravidelné aeróbné cvičenie by sa malo zvážiť.	IIa	B
Denný príjem tekutín (2-3 litere) a soli (10-12g) sa môže zvážiť.	IIb	C
Midodrín, nízke dávky neselektívnych betablokátorov alebo pyridostigmín sa môže zvážiť.	IIb	B
Ivabradín sa môže zvážiť.	IIb	C

15.6

Fokálna predsieňová tachykardia

Je organizovaná frekvencia predsiení ≥100/min. (predsiene sú aktivované z jedného fokusujedného fokusu).
Komorová odpoveď závisí od AV vedenia.
Prevalencia u mladých (<50rokov) asymptomatických ľudí: 0,34%, u symptomatických: 0,46%.
Symptómy: palpitácie, dyspnoe, opresie na hrudníku, presynkopa a synkopa.
Môže sa manifestovať ako incesantná.

A - Fokálna predsieňová tachykardia z laterálnej časti pravej predsiene, iniciálne s komplentným BPTR, potom s inkompletným BPTR. B - Fokálna predsieňová tachykardia z ľavej predsiene (pulmonálna véna - superiorne vľavo). C - Fokálna predsieňová tachykardia z uška pravej predsiene, AV disociácia počas masáže karotického sínusu (P vlny označené šípkami).

Diagnostika:

Kľúčové sú P vlny na EKG počas tachykardie, môžu byť skryté v QRS alebo T vlne.
P vlny sú monomorfné, dĺžka cyklu sa nemení (čo je rozdiel oproti fibrilácii predsiení).
Adenozín i.v. spomalí komorovú odpoveď alebo raritne terminuje tachykardiu.
Fokálna predsieňová tachykradia sa na EKG niekedy nedá diferencovať od makro-reentry SVT.
Najčastejšia lokalizácia fokusu: crista terminalis, tricuspidálny a mitrálny annulus, v ústie predsieňových žíl.
morfológia P vlny podľa lokalizácie fokusu:

V ľavej predsieni: negatívne P vlny I, aVL
Laterálna pravá predsieň: negatívna P vlna V1
Septálna oblasť ľavej alebo pravej predsiene: bifázické alebo pozitívne P V1.
Kaudálna oblasť: negatívne P v spodných zvodoch (II, III, aVF)
Kraniálna oblasť: pozitívne P v spodných zvodoch (II, III, aVF)

Akútna liečba:

BB a BKK môžu terminovať tachykardiu alebo spomaliť komorovú odpoveď.
Adenozín i.v. môže terminovať tachykardiu alebo tachykardia pokračuje s AV blokádou.
Amiodarón môže terminovať tachykardiou alebo spomalí komorovú odpoveď.
Elektrická kardioverzia býva efektívna bez ohľadu na mechanizmus tachykardie.

Katétrová ablácia

Je liečba prvej voľby pri častých recidívach (hlavne pri incesantnej forme) kedy hrozí tachykardiomyopatia.
Pre abláciu je kľúčové diferencovať makro-reentry a fokálny mechanizmus.
Má 75-100% úspešnosť

Chronická liečba

Prvá voľba sú BB a BKK, druhý voľba: antiarytmika IC.
Efektívny môže byť aj ivabradín (podáva sa s BB).
Benefit dlhodobého podávania amiodarónu je otázny.

Akútna a chronická liečba predsieňovej tachykardie.

Fokálna predsieňová tachykardia
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča u hemodynamicky instabilných pacientov	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Adenozín (6-18mg iv. bolus) by sa mal zvážiť.	IIa	B
Betablokátory (esmolol alebo metoprolol iv.) pri neprítomnosti kardiálnej dekompenzácie by sa mali zvážiť, ak je adenozín neefektívny.	IIa	C
Verapamil alebo diltiazem (iv.) pri neprítomnosti hypotenzie a HFrEF by sa mali zvážiť, ak je adenozín neefektívny.	IIa	C
Ak je neefektívna vyššie uvedená liečba tak sa môže zvážiť (iv.): ibutilid, flekainid, propafenón, amiodarón.	IIb	C
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Chronická liečba
Katétrová ablácia sa odporúča pri recidívach fokálnej predsieňovej tachykardie hlavne pri incesantnej alebo pri tachykardiomyopatii.	I	B
Betablokátory, non-dihydropyridínove BKK (verapamil, diltiazem pri absencii HFrEF), propafenón, flekainid pri absencii štrukturálnych alebo ischemických zmien, by sa mali zvážiť ak je ablácia nežiadúca/nemožná.	IIa	C
Ivabradín s BB sa môže zvážiť ak je neefektívna vyššie uvedená liečba.	IIb	C
Amiodarón sa môže zvážiť ak je neefektívna vyššie uvedená liečba.	IIb	C

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF. Ibutilid (iv.) je kontraindikovaný u pacientov s predĺženým QTc intervalom. Flekainid (iv.) a propafenón (iv.) sú kontraindikované u pacientov s ischemickým alebo štrukturálnym poškodením srdca, predlžujú QTc interval, ale menej ako antiarytmika III skupiny. Amiodarón (iv.) predlžuje QTc interval, Torsades de pointes sú ale raritné.

15.6.1

Úspešnosť a komplikácie katétrovej ablácie SVT

Úspešnosť a komplikácie katétrovej ablácie SVT
	Akútna úspešnosť	Recidívy	Komplikácie	Mortalita
	Akútna úspešnosť	Reci- dívy	Kompli- kácie	Mor- talita
Fokálna predsieňová tachykardia	85%	20%	1,4%¹	0,1%
Istmus dependentný flutter	95%	10%	2%²	0,3%
AVNRT	97%	2%	0,3%³	0,01%
AVRT	92%	8%	1,5%⁴	0,1%

Úspešnosť ablácie a recidívy fokálnej predsieňovej tachykradia a AVRT závisia od lokalizácia fokusu a akcesórnej dráhy. 1 - vaskulárne komplikácia, AV blok, perikardiálny výpotok. 2 - vaskulárne komplikácia, mozgová príhoda, infarkt, perikardiálny výpotok. 3 - vaskulárne komplikácia, AV blok, perikardiálny výpotok. 4 - vaskulárne komplikácia, AV blok, infarkt, embólia do arteria pulmonalis, perikardiálny výpotok.

15.7

Multifokálna predsieňová tachykardia

Na EKG sú minimálne 3 rôzne P vlny3 rôzne P vlny. Dá sa diferencovať izoelektrická čiara. Mení sa PP, PR a RR interval.
Frekvencia predsiení je >100/min., môže sa podobať na fibriláciu predsiení (potrebné je 12-zvodové EKG).
Rizikové faktory: pľúcne ochorenia, pľúcna hypertenzia, koronárna choroba srdca, chlopňové chyby, hypomagnezémia, teofylín.
Vyskytuje sa aj u detí do 1 roku, bez ochorenia srdca má dobrú prognózu.
Liečba:

Liečba prvej voľby je liečba základnej príčiny. Ak je to možné.
Magnézium i.v. aj v prípade normomagnezémie.
Efektívny môže byť verapamil, betablokátory:
Verapamil (nesmie byť prítomná komorová dysfunkcia, sick sinus syndrom a AV blokáda).
Betablokátory (nesmie byť prítomná respiračná dekompenzácia, sick sinus syndrom, AV blokáda).

Metoprolol je efektívnejší ako verapamil.

Pri symptomatickej tachykardii refraktérnej na medikamentóznu liečbu sa môže zvážiť ablácia AV uzla.

Multifokálna predsieňová tachykardia
Akútna liečba
Odporúča sa liečba základnej príčiny (ak je to možné).	I	C
Betablokátory alebo non-dihydropyridínové BKK (verapamil, diltiazem) by sa mali zvážiť.	IIa	B
Chronická liečba
Verapamil alebo diltiazem (p.o) by sa mali zvážiť u pacientov bez HFrEF s recidivujúcou symptomatickou MAT.	IIa	B
Selektívne betablokátory by sa mali zvážiť u pacientov s recidivujúcou symptomatickou MAT.	IIa	B
AV nodálna ablácia s následným pacingom (biventrikulárnym alebo Hisálnym) by sa mala zvážiť u pacientov s dysfunckou ĽK pre recidivujúcu MAT refraktérnu na medikamentóznu liečbu.	IIa	C

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF.

15.8

Makro-reentry predsieňová tachykardia

Flutter predsieníFlutter predsiení vytvára na EKG "zuby píly".

Tento EKG obraz ale nevylučuje mikro-reentry mechanizmus.

Fokálna predsieňová tachykardia vytvára na EKG diskrétne P vlny prerušované izoelektrickou čiarou.

tento EKG obraz zase nevylučuje makro-reentry mechanizmus.

Makro-reentry predsieňové tachykardie:

Istmus dependentné MRAT

Typický flutter predsiení (common, counter-clockwise)
Reverzný typický flutter (reverse, clockwise)
Iná istmus dependetná MRAT

Istmus independentná MRAT

MRAT v pravej predsieni
MRAT v ľavej predsieni

15.8.1

Typický flutter predsiení (common, counter-clockwise)

Je najčastejšia istmus dependentná MRAT.
Makro-reentry pechádza cez kavotrikuspidálny istmus.

Impulz krúži v proti smere hodinových ručičiek (pohľad od apexu).
Descendentne po stene pravej predsiene a ascendentne cez septum.
Horná časť reentry môže prebiehať anteriorne alebo posteriorne voči vena cava superior.

Ak impulz krúži v smere hodinových ručičiek (clockwise) tak ide o reverzný typický flutter.
Diagnostika

Typický flutter predsiení (common, counter-clockwise)

Na EKG je pravidelná frekvencia predsiení 250-330/min.
Negatívne zuby píly v spodných zvodoch (II, III, aVF) a pozitívne V1

Reverzný typický flutter (clockwise)

Na EKG je pravidelná frekvencia predsiení 250-330/min.
Pozitívne a široké zuby píly v spodných zvodoch (II, III, aVF) a negatívne-bimodálne vo V1.

Typický EKG obraz flutteru predsiení môže byť modifikovaný: pri remodelácií, po operáciach alebo po abláciách predsiení, pri antiarytmickej liečbe.

Atypický EKG obraz tak nevylučuje istmus dependentnú MRAT.

Typický flutter a fibrilácia predsiení často koexistujú.
Fibrilácia predsiení môže spustiť flutter a je častá po ablácií flutteru.
Flutter sa často objavuje pri liečbe fibrilácie (antiarytmikami IC alebo amiodarónom)

V tomto prípade môže byť frekvencia flutteru <200/min.

Pre reverznú systolickú dysfunkciu (porušený atrial kick) môže vzniknúť tachykardiomyopatia.

Flutter predsiení s prevodom 2:1. A - counter-clockwise, B - Clockwise

Akútna liečba

Prvá línia liečby je kontrola komorovej odpovede.

Hlavne u symptomatických pacientov
Niekedy sú neúčinné AV blokujúce lieky (digoxín, betablokátory, blokátory kalciového kanála).

Pri prevode na komory 2:1 sa flutter podľa EKG nedá jednoznačne diagnostikovať.

Po podaní adenozínu i.v. sa zvýši AV blokáda a demaskujú sa flutterove vlnky.
Raritne môže adenozín indukovať prevod 1:1 alebo fibriláciu predsiení.

Na medikamentóznu verziu sú vhodné dofetilid a ibutilid.
Amiodarón je vhodný na kontrolu komorovej odpovede.
Elektrická kardioverzia vyžaduje menšiu enegriu (J) a je efektívnejšia ako pri fibrilácií predsiení.
Predsieňová stimulácia (perkutánna endokardiálna elektróda, cez ezofagus) sa využíva u pediatrických pacientov.
Antikoagulačná liečba pred kardioverziu by mala byť ako pri fibrilácií predsiení.

Katétrová ablácia

Je najefektívnejšia liečba na udržanie sínusového rytmu.
Po ablácií je riziko vzniku fibrilácie predsiení.

Chronická liečba

Na kontrolu komorovej odpovede sú vhodné AV blokátory (diltiazem, verapamil, betablokátory).
Na udržanie sínusového rytmu sú vhodné dofetilitd, sotalol, amiodarón.

Antikogulačná liečba

Dáta o riziku embolizácie pri flutteri sa opierajú o konkomitantnú fibriláciu predsiení.

Riziko embolizácie samotného flutteru je nižšie ako pri fibrilácií.

U pacientov s flutterom bez fibrilácie predsiení

je hranica pre anikoagulačnú liečbu (podľa CHADSVASC) vyššia.

Akútna liečba flutteru predsiení a makro reentry tachykardie. PPM - permanent pacemaker.

Chronická liečba flutteru predsiení a makro reentry tachykardie. CTI - cavotricuspid isthmus.

Liečba makroreentry predsieňovej tachykardie
Antikoagulačná liečba sa odporúča pri flutteri predsiení s konkomitatnou fibriláciou predsiení.	I	B
Antikoatulačná liečba pri flutteri predsiení bez fibrilácie predsiení by sa mala zvážiť. Otázna je hranica, kedy začať liečbu?	IIa	C
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientov.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Ibutilid (i.v.) alebo dofetilid (i.v., p.o.) sa odporúčajú na kardioverziu.	I	B
Kardioverzia (≤100J, bifázický výboj) sa odporúča na kardioverziu.	I	B
Vysoko frekvenčný predsieňový pacing sa odporúča na termináciu flutteru predsiení pri implatnovanom pacemakeri alebo defibrilátore.	I	B
Betablokátory iv. alebo non-dihydropyridínové BKK (verapamil, diltiazem) iv. by sa mali zvážiť na kontrolu komorovej odpovede.	IIa	B
Invazívny a neinvazívny vysokofrekvenčný predsieňový pacing sa môže zvážiť na termináciu flutteru.	IIb	B
Amiodarón iv. sa môže zvážiť ak je vyššie uvedená liečba nežiadúca/nemožná.	IIb	C
Propafenón a flekainid sa neodporúčajú na kardioverziu.	III	B
Chronická liečba
Katétrová ablácia by sa mala zvážiť po prvej epizóde symptomatického typického flutteru predsiení.	IIa	B
Katétorová ablácia sa odporúča pri symptomatických recidívach istmus dependentného flutteru predsiení.	I	A
Katétorová ablácia (v skúsených kardiocentrách) sa odporúča pri symptomatických recidívach istmus independentného flutteru predsiení.	I	B
Katétrová ablácia sa odporúča pri perzistentnom flutteri predsiení alebo pri systolickej dysfunkcii pre tachykardiomyopatiu.	I	B
Betablokátory alebo non-dihydropyridínove BKK (verapamil, diltiazem pri absencii HFrEF) by sa mali zvážiť ak je ablácia nežiadúca/nemožná.	IIa	C
Amiodarón sa môže zvážiť na udržanie sínusového rytmu ak je vyššie uvedená liečba neefektívna.	IIb	C
AV nodálna ablácia (ablate and pace) a následný biventrikulárny alebo hisálny pacing, by sa mala zvážiť ak je neefektívna vyššie uvedená liečba a pretrváva symptomatická perzistentná MRAT s rýchlou komorovou odpoveďou.	IIa	C

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF. Ibutilid (iv.) a dofetilid (iv., po.) sú kontraindikované u pacientov s predĺženým QTc intervalom. Amiodarón (iv.) predlžuje QTc interval, Torsades de pointes sú ale raritné.

15.8.2

Iné istmus dependentné MRAT

Atypický EKG obraz nevylučuje istmus dependentnú MRAT, pretože reentry môže byť modifikované:
Lower loop reentry

Reentry prechádza okolo vena cava inferior a nie okolo trikuspidálneho annulu.
Môže byť clockwise alebo counter-clockwise.
Counter-clockwise môže na EKG imponovať ako typický flutter predsiení (conter-clockwise).

Figure of eight double loop reentry

Reentry prechádza okolo vena cava inferior a trikuspidálneho annulu.
Na EKG môže imponovať ako reverzný typický flutter (clockwise).

Každé reentry ktoré prechádza cez istmus vytvára na EKG podobný obraz ako typický flutter.

15.8.3

Istmus independentné MRAT

Makro-reentry neprechádza cez kavotrikuspidálny istmus.
Označujú sa ako:

Non-kavotrikuspidálny istmus dependentný flutter alebo
istmus independentný flutter alebo
atypický flutter.

Na EKG vznika atypický obraz flutteru, ktorý ale nevylučuje typický flutter,

ktorý vznikne v teréne poškodených predsiení.

MRAT v pravej predsieni

Makro-reentry vznikne v jazve pravej predsiene (najčastejšie po operáciách)

Môže vzninúť aj v predsieni bez chirurgickej intervencie, okolo fibrózy.

Pri kongenitálnych chybách jazva sťažuje diferenciálnu diagnostku: reentry od fokálnej arytmie
Najefektívnejšia liečba je ablácia.

MRAT v ľavej predsieni

Najčastejšie vzniká po operáciách alebo pri fibróze.
Často sú súčasťou okruhu aj anatomické prekážky: ústia pľúcnych žíl, mitrálny annulus.
Substrát sa môže vytvoriť aj po ablácií predsiení, po operácii chlopne.
Rizikové faktory: fibróza, anatomické prekážky: ústia pľúcnych žíl, mitrálny annulus
Abláciu je ideálne vykonať najskôr o 3 mesiace po chirurgickej intervencii (po zahojení jazvy).

AV junkčné tachykardie

16.1

AVNRT

Reentry sa nachádza v oblasti AV uzlaoblasti AV uzla.
Manifestuje sa v skorej mladosti alebo po 4. dekáde.
Paroxyzmy môžu prebiehať aj asymptomaticky.
Je rizikový faktor fibrilácie predsiení.
Diagnostika:

12-zvodové EKG počas tachykardie.
AVNRT má úzke QRS <120ms ak nie je prítomné aberantné vedenie (najčastejšie BPTR).

alebo preexistujúca porucha vedenia.

AV disociácia je zriedkavá
Koexistencia s fibriláciou predsiení alebo AV blokádou je raritná.
Počas tachykardie môžu byť prítomné:

tachykardiou indukované ST depresie, variácia RR intervalu, QRS alternans.

A - Typická AVNRT, B - Atypická AVNRT, C - Atypická AVNRT s aberantným vedením (BĽTR). P vlny sú označené šípkami.

Typická (Slow-Fast AVNRT)

Malé retrográdne P vlny sú skryté v QRS alebo sú testne za QRS komplexom.

Tieto regrográdne P vlny nie sú pri sínusovom rytme.

Vzniká pseudo r kmit (V1, aVR), pseudo s kmit (II, III, aVF), zárez aVL

Atypická AVNRT

P vlny sú pred QRS komplexom (RP>PR). Sú negatívne (II, III, aVF, V6) a pozitívne V1
Atypická AVNRT sa delí na Fast-Slow a Slow-Slow:
Atypická AVNRT (Fast-Slow)

(HA >70ms, VA >60ms, AH/HA <1, AH <200ms)

Atypická AVNRT (Slow-Slow)

(HA >70ms, VA >60ms, AH/HA >1, AH >200ms)

Klasifikácia AVNRT
	HA	VA (His)	AH/HA
Typická AVNRT (Slow-Fast)	≤70ms	≤60ms	>1
Atypická AVNRT	>70ms	>60ms	Variabilný

Elektrofyziologické vyšetrenie

Diferencuje typickú, atypickú AVNRT, AVRT (so septálnou akcesórnou dráhou), fokálnu predsieňovú tachykardiu a verapamil senzitívnu predsieňovú tachykardiu ktorá má reentry pri AV uzle.

Akútna liečba:

Ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín, je pri hemodynamickej instabilite indikovaná kardioverzia.
Diltiazem 120mg (p.o) a propranolol 80mg (p.o) môžu zvertovať cca ≤94% pacientov.

Môže vzniknúť: Hypotenzia, dočastný AV blok, synkopa.
Opatrnosť treba zvýšiť u straších pacientov, u pacientov s sick sinus syndrómom a poruchou AV vedenia.

Flekainid 3mg/kg (p.o) môže byť tiež efektívny.

Katétrová ablácia

Možná recidíva AVNRT po ablácií je do 3 mesiacov. U pacientov <18 rokov do 5 rokov po ablácií.

Chronická liečba

Minimálne symptomatickí pacienti s krátkymi recidívami majú byť sledovaný, nevyžadujú liečbu.
U chronicky symptomatických pacientov sa preferuje ablačná liečba.

Akútna a chronická liečba AVNRT

AVNRT (Liečba)
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientoch.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	B
Adenozín (6-18mg iv. bolus) sa odporúča ak sú neefektívne vágové manévre.	I	B
Verapamil alebo diltiazem iv. by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Betablokátory (esmolol alebo metoprolol iv.) by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	C
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Chronická liečba
Katétrová ablácia sa odporúča pri symptomatických recidívach AVNRT.	I	B
Betablokátory, non-dihydropyridínove BKK (verapamil, diltiazem pri absencii HFrEF) by sa mali zvážiť ak je ablácia nežiadúca/nemožná.	IIa	B
U minimálne symptomatických pacientov s krátkymi sporadickými recidívami by sa malo zvážiť nepodávanie liečby.	IIa	C

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF.

16.2

Junkčná tachykardia

Mechanizmus je abnormálna automaticita v AV uzleabnormálna automaticita v AV uzle alebo v proximálnom Hisovom zväzku.
U detí sa vyskytuje ako kongenitálna alebo po kardiochirurgických výkonoch.
U dospelých sa vyskytuje aj v štrukturálne nepoškodenom srdci.
Na EKG sú úzke QRS komplexy, krátky RP interval, ojedinele AV disociácia.

Môže byť nepravidelná a pripomínať fibriláciu predsiení.

Akútna liečba:

Liek voľby je amiodarón (iv.) hlavne u pacientov po kardiochirurgickom výkone.

Môže sa podávať s propafenónom alebo s ivabradínom

Chronická liečba

Môže sa zvážiť propranolol, flekainid, propafenón.
Katetrová ablácia má nižšiu úspešnoť a vyššie riziko AV blokády ako pri AVNRT.

Junkčný rytmus s frekvenciu 70-130/min. sa niekedy označuje ako neparoxyzmálna junkčná tachykardia.

Najčastejšie príčiny: intoxikácia digoxínom, ischémia, hypokaliémia, CHOCHP, myokarditída.

16.3

AVRT

AVRTAVRT má makro-reentry ktorý sa skladá z dvoch častí:

AV uzol, Hisov zväzok a Purkyňové vlákna
Akcesórna dráha (bypass tract). Raritne môžu byť prítomné 2 akcesórne dráhy.

Jednotlivé časti sa odlišujú refraktérnou periódou a prevodovým časom.

Reentry spustí načasovaná predsieňová alebo komorová extrasystola.

16.3.1

Akcesórne dráhy

Akcesórne dráhyAkcesórne dráhy obchádzajú prevodový systém (spájajú predsiene a komory).
Vznikajú pre poruchu embryonálneho vývoja AV annulov.
Najčastejšia lokalizácia akcesórnej dráhy je pri mitrálnom alebo trikuspidálnom annule:

Na ľavej strane mitrálnej chlopne (60%).
Na septálnej strane mitrálneho alebo trikuspidálneho annulu (25%).
Na pravej strane srdca (15%).

Akcesórne dráhy majú iné elektrofyziologické vlastnosti ako prevodový systém.

Väčšinou prevádzajú impulz rýchlejšie (nie je to ale pravidlo)

Väčšinou prevádzajú impulzy anterográdne aj retrográdne, niekedy len jednosmerne.

Len anterográdne vedenie je raritné (≤10%)
Len retrográdne vedenie je častejšie (≤50%)

Akcesórna dráha sa označuje ako manifestná,

ak vidíme na EKG anterográdne vedenie pri sínusovom rytme ako preexcitáciu.

Akcesórna dráha sa označuje ako skrytá, ak má len retrográdne vedenie.

Skryté dráhy majú dekrementálne vedenie.

Latentnú dráhu nevidno pre lokalizáciu alebo rýchlejšie vedenie cez AV uzol.
Viacpočetné akcesórne dráhy má ≤12% pacientov s preexcitáciou

a ≤50% pacientov s Ebsteinovou anomáliou.

AVRT je najčastejšia tachykardia asociovaná s akcesórnou dráhou.
Podľa smeru vedenia cez AV uzol sa AVRT delí na:

Ortodrómnu AVRT (Anterográdne vedenie cez AV uzol)
Antidrómnu AVRT (Retrográdne vedenie cez AV uzol)

16.3.2

Wolf-Parkinson-White syndróm

WPW syndrómWPW syndróm je manifestná akcesórna dráha s preexcitáciou na EKG a recidivujúce tachykardie (AVRT).
Počas sínusového rytmus je na EKG:

Skrátený PR interval (≤120ms)
Delta vlna
Rozšírený QRS komplex (>120ms)

Preexcitácia na EKG môže byť intermitentná alebo môže permanentne vymiznúť (≤35% prípadov).
Podľa preexcitácie na EKG sa dá lokalizovať akcesórna dráha.

WPW lokalizácia akcesórnej dráhy podľa EKG

Lokalizácia akcesórnej dráhy (St George´s altoritmus). +ve: pozitívny QRS, -ve: negatívny QRS, +/-: equifázický QRS. AP: akcesórna dráha, LAL: left anterolateral; LP: left posterior; LPL: left posterolateral; LPS: left posteroseptal; MS: mid-septal; RAS: right anteroseptal; RL: right lateral; RP: right posterior; RPS: right posteroseptal.

Lokalizácia akcesórnej dráhy podľa preexcitácie

Lokalizácia akcesórnej dráhy podľa maximálnej (spontánnej, evokovanej) preexcitácie. AP = akcesórna dráha; DCS = deep coronary sinus; LL = left lateral; LPL = left posterolateral; LPS = left paraseptal; NH = nodo-Hisian; RA = right anterior; RL = right lateral; RP = right posterior; RPS = right paraseptal.

16.3.3

Ortodrómna AVRT

Tvorí >90% všetkých AVRT a 20-30% všetkých permanentných SVT.
Impulz krúži po reentry:

Anterográdne po prevodovom systéme.
Retrográdne cez akcesórnu dráhu.

Najčastejšia frekvencia je >150/min. (raritne >220/min.)
Najčastejšie EKG znaky ortodrómnej AVRT:

Konštatný RP interval.
Úzke QRS komplexy
Funkčná Tawarová blokáda, často ipsilaterálna ku akcesórnej dráhe. (Hlavne u mladých <40rokov)
ST depresie

A - Ortodrómna AVRT pre skrytú posteroseptálnu akcesórnu dráhu. Retrográdne P vlny (šípky) sú negatívne v spodných zvodoch. B - Antidrómna AVRT pre atriofascikulárnu akcesósnu dráhu. Srdcová os pre atypickú dráhu záleží od miesta inzercie dráhy do pravého ramienka.

16.3.4

Antidrómna AVRT

Prevalencia je 3-8% u pacientov s WPW syndrómom.
Impulz krúži po reentry:

Anterográdne cez akcesórnu dráhu.
Retrográdne po prevodovom systéme alebo cez ďalšiu akcesórnu dráhu.

Ďalšia akcesórna dráha sa nachádza kontralaterálne. Keby boli 2 dráhy blízko seba, tak druhá je inaktívna pre refraktérnu periódu.

30-60% pacientov s antidrómnou AVTR má viaceré akcesórne dráhy (skryté alebo manifestné).
Najčastejšie EKG znaky antidrómnej AVRT:

Široký QRS komlex (kompletne preexcitovaný)
PR interval sa ťažko hodnotí pretože retrográdna P vlna je v ST-T segmente

16.3.5

Bystander akcesórna dráha

Počas fokálnej predsieňovej tachykardie, flutteru predsiení, fibrilácie predsiení alebo AVNRT

môže byť QRS komplex široký (preexcitovaný) ak je akcesórna dráha ako bystander (nie je súčasť reentry).

16.3.6

Preexcitovaná fibrilácia predsiení

Paroxyzmálnu fibriláciu predsiení má 50% pacientov s WPW syndrómom.
AVRT môže spustiť fibriláciu predsiení.
Fibrilácia predsiení s aktiváciou komôr cez akcesórnu dráhu s krátkou refraktérnou periódou

je život ohrozujúca arytmia s možným prechodom do fibrilácie komôr.

Preexcitačná fibrilácia predsiení
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientoch.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Ibutilid alebo prokaínamid (iv.) by sa mali zvážiť.	IIa	B
Flekainid alebo propafenón (iv.) sa môžu zvážiť.	IIb	B
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Amiodarón (iv.) sa neodporúča	III	B

Ibutilid (iv.) je kontraindikovaný u pacientov s predĺženým QTc intervalom. Prokaínamid (iv.) predlžuje QTc interval, ale menej ako antiarytmika III skupiny. Flekainid (iv.) a propafenón (iv.) sú kontraindikované u pacientov s ischemickým alebo štrukturálnym poškodením srdca, predlžujú QTc interval, ale menej ako antiarytmika III skupiny.

Akútna liečba preexcitačnej fibrilácie predsiení

16.3.7

Skrytá akcesórna dráha

Má len retrográdne vedenie, je aktívna len pri ortodrómnej AVRT.
Na pokojovom EKG je nedetekovateľná.
O jej existencii svedčí ortodrómna AVRT alebo elektrofyziologické vyšetrenie.
Najčastešie je lokalizovaná laterálne vľavo (64%) alebo septálne (31%).
Nie je asociovaná s náhlou kardiálnou smrťou.
Manažment AVRT so skrytou dráhou je rovnaký ako pri manifestnej dráhe.

16.3.8

Permanentná junkčná recipročná tachykardia

Je raritná forma AV recipročnej tachykardieraritná forma AV recipročnej tachykardie so skrytou akcesórnou dráhou.
Akcesórna dráha má retrográdne dekrementálne vedenie (často je lokalizovaná posteroseptálne).
Je long RP tachykardia pre dekrementálne (pomalé vedenie) cez akcesórnu dráhu.
Na EKG sú retrográdne P vlny (II, III, aVF) pre retrográdnu aktiváciu predsiení.
Incesantná PJRT môže spôsobiť tachykardiomyopatiu, ktorá ustúpi po katétrovej ablácii.
Katétrová ablácia sa odporúča u symptomatických pacientov

alebo pri zníženej ejekčnej frakcii pre tachykardiomyopatiu.

Iné možné príčíny long RP tachykardie:

Sínusová tachykardia, fokálna predsieňová tachykardia, atypická AVNRT, junkčná tachykardia s retrográdnym vedením 1:1

16.3.9

Atypické formy preexcitácie

Mahaimové atypické dráhy spájajú (pravú predsieň alebo AV uzol) a pravú komoru,

prechádzajú cez pravé Tawarové ramienko alebo v jeho blízkosti.

Najčastejšie ide o atriofascikulárny alebo nodoventrikulárny bypass, ďalej môže ísť o:

atriofascikulárny, atrioventrikulárny, nodofascikulárny, nodoventrikulárny bypass.
Záleží od proximálneho a distálneho umiestnenia dráhy.

Ľavostranné atypické dráhy su raritné.
Atypické dráhy väčšinou obsahujú nodálne tkanivo a majú dekrementálne vedenie.

Väčšinou majú len anterográdne vedenie, môžu byť aj skryté.

Základné vlastnosti atypickej dráhy:

Normálny QRS komplex alebo preexcitácia s morfológiou BĽTR.
Predsieňový pacing vedie k manifestácii dráhy, predĺženiu AV intervalu, skráteniu HV intervalu a skráteniu srdcového cyklu.
Antidrómna AVRT s atriofascikulárnou dráhou má horizontálnu alebo vertikálnu srdcovú os. Os môže byť aj normálna, záleží na pozícií akcesórnej dráhy.

Katétrová ablácia sa odporúča u pacientov s recidivujúcimi tachykardiami, incesantnými tachykardiami so skrytou nodofascikulárnou alebo nodoventrikulárnou dráhou.

16.3.10

Liečba AVRT

Akútna liečba

Adenozín pri liečbe AVRT môže indukovať fibriláciu predsiení, ktorá môže progredovať do fibrilácie komôr.

Pri podávaní adenozínu musí byť dostupný defibrilátor.

Pri ortodrómnej alebo antidrómnej AVRT sa podávajú lieky ktoré pôsobia na časť reentry:

Na AV uzol (betablokátory, diltiazem, verapamil, etripamil).
Na akcesórnu dráhu (ibutilid, prokaínamid, propafenón, flekainid).

Pri antidrómnej AVRT s malígnym WPW syndrómom pre rýchlu akcesórnu dráhu

sa preferujú lieky pôsobiace na akcesórnu dráhu.

Ak ide o antidrómnu AVRT s anterográdnym aj retrográdynm vedením cez akcesórnu dráhu

tak lieky pôsobiace na AV uzol sú neefektívne.

Pri refraktérnej antidrómnej AVRT sa môže zvážiť amiodarón iv.

Preexcitačná fibrilácia predsiení vyžaduje často urgentnú kardioverziu.

Vedenie je častejšie cez akcesórnu dráhu pre kratšiu refrektérnu periódu ako cez AV uzol.
Nesmú sa podávať lieky pôsobiace na AV uzol (adenozín, verapamil, diltiazem, betablokátory, digoxín)

pretože hrozí fibrilácia komôr.

Za účelom medikamentóznej kardioverzie by sa mal podávať ibutilid

ďalej sa môžu zvážiť: prokaínamid, propafenón, flekainid.
Amiodarón sa nesmie podávať, zrýchľuje vedenie cez akcesórnu dráhu a hrozí fibrilácia komôr.

Katétrová ablácia

Katétrová ablácia sa odporúča u pacientov so symptomatickou a recidivujúcou AVRT alebo s preexcitačnou fibriláciou predsiení.
U asymptomatických pacientov ktorí majú zriedkavé epizódy sa zvažuje ablácia alebo medikamentózna liečba.
Ablácia akcesórnej dráhy má vysokú úspešnosť a nízke riziko komplikácií. Najčastejšie komplikácie sú:

Tamponáda (0,13-1,1%)
Kompletná AV blokáda (0,17-2,7%) pri ablácií septálnej akcesórnej dráhy.

Chronická liečba

Antiarytmika IC sú vhodné pri symptomatickej antidrómnej AVRT bez štruktálneho poškodenia srdca a bez KCHS, ak je katétorová ablácia nemožná/nežiadúca.
Pri ortodrómnej AVRT bez preexcitácie na pokojovom EKG sa môžu zvážiť:

Antiarytmika IC, betablokátory, diltiazem, verapamil

AVRT s manifestnou alebo skrytou dráhou
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča u hemodynamicky instabilných pacientov.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	B
Pri ortodrómnej AVRT sa odporúča adenozín (6-18mg iv. bolus) ak sú neefektívne vágové manévre a AVRT je ortodrómna.	I	B
Pri ortodrómnej AVRT by sa mali zvážiť verapamil alebo diltiazem (iv.) ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Pri ortodrómnej AVRT by sa mali zvážiť betablokátory (esmolol alebo metoprolol) ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín. Pri absencii dekompenzovaného SZ.	IIa	C
Pri antidrómnej AVRT by sa mali zvážiť ibutilid, prokaínamid, flekainid, propafenón (iv.) alebo synchronizovaná kardioverzia ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Pri refraktérnej antidrómnej AVRT sa môže zvážiť amiodarón iv.	IIb	B
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Chronická liečba
Katétrová ablácia (akcesórnej dráhy) sa odporúča u pacientov so symptomatickou, recidivujúcou AVRT.	I	B
Betablokátory alebo non-dihydropyridínove BKK (verapamil, diltiazem pri absencii HFrEF) by sa mali zvážiť ak na pokojovom EKG nie sú znaky preexcitácie a ablácia je nežiadúca/nemožná.	IIa	B
Propafenón alebo flekainid sa môžu zvážiť u pacientov s AVRT bez ischemického a štrukturálneho poškodenia srdca ak je ablácia je nežiadúca/nemožná.	IIb	B
Digoxin, betablokátory, diltiazem, verapamil a amiodarón sa neodporúčajú u pacientov s preexcitačnou fibriláciou predsiení.	III	B

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF. Ibutilid (iv.) je kontraindikovaný u pacientov s predĺženým QTc intervalom. Prokaínamid (iv.) predlžuje QTc interval, ale menej ako antiarytmika III skupiny. Flekainid (iv.) a propafenón (iv.) sú kontraindikované u pacientov s ischemickým alebo štrukturálnym poškodením srdca, predlžujú QTc interval, ale menej ako antiarytmika III skupiny. Amiodarón (iv.) predlžuje QTc interval, Torsades de pointes sú ale raritné.

Akútna liečba AVRT

Chronická liečba AVRT

16.3.11

Asymptomatickí pacienti s preexcitáciou

Väčšina pacientov s preexcitáciou na pokojovom EKG sú počas života asymptomatickí, bez arytmie.

Arytmia sa manifestuje u cca 20% pacientov s preexcitáciou.

Najčastejšia arytmia u pacientov s WPW syndrómom je AVRT (80%) a fibrilácia predsiení (20%).
Najzávažnejšia život ohrozujúca komplikácia pri fibrilácií predsiení

je rýchly prevod cez akcesórnu dráhu, hrozí fibrilácia komôr.

Prevalencia srdcovej zástavy alebo fibrilácie komôr je 2,4 na 1000 pacientov s WPW syndrómom.
Rizikové faktory náhlej srdcovej smrti: Mladí pacienti, indukovateľná AV recipročná tachykardia pri elektrofyziologickom vyštrení, početné akcesórne dráhy, rýchle vedenie akcesórnej dráhy, SPERRI ≤250ms, krátka anterográdna refraktérna perióda ≤250ms
Pre nízke riziko svedčí normalizácia PR intervalu a strata delta vlny počas cvičenia,

alebo po prokaínamide, propafenóne, dispopyramide

Katacholamínová senzitivita je hlavný limitujúci faktor invazívnych, neinvazívnych aj záťažových vyšetrení.
Intermitentná strata preexcitácie na pokojovom EKG alebo EKG holtery nie je spoľahlivý marker nízkeho rizika

pretože 20% pacientov s intermitentnou preexcitáciou má refraktérnu periódu akcesórnej dráhy <250ms

Asymptomatická preexcitácia
Elektrofyziologické vyšetrenie s izoprenalínom sa odporúča u pacientov s rizikovým povolaním (šoféri, piloti) a u športovcov.	I	B
Katétrová ablácia sa odporúča u pacientov, ktorí majú elektrofyziologickým vyšetrením s isoprenalínom potvrdené: SPERRI ≤250ms, AP ERP ≤250ms, viacpočetné akcesórne dráhy, indukovateľnú AP-mediated tachykardiu.	I	B
Katétrová ablácia u vysoko rizikových pacientov sa odporúča po vysvetlení zákroku pacientovi: benefit/riziko (hlavne AV blokáda).	I	C
Elektrofyziologické vyšetrenie za účelom stratifikácie rizika by sa malo zvážiť.	IIa	B
Neinvazívne vyšetrenia vodivosti akcesórnej dráhy sa môžu zvážiť.	IIb	B
Elektrofyziologické vyšetrenie sa odporúča u pacientov ktorí majú iné ako "nízke riziko" podľa neinvazívneho vyšetrenia.	I	C
Dispenzarizácia by sa mala zvážiť u pacientov s nízkou rizikovou akcesórnou dráhou podľa invazívneho vyšetrenia.	IIa	C
Katétrová ablácia sa môže zvážiť u pacientov s nízkou rizikovou akcesórnou dráhou potvrdenou invazívne alebo neinvazívne.	IIb	C
Katétrová ablácia by sa mala zvážiť u pacientov s dysfunkciou ľavej komory pre dyssynchróniu.	IIa	C
Katétrová ablácia sa môže zvážiť u nízko rizikovej akcesórnej dráhy v skúsenom kardiocentre.	IIb	C

Stratifikácia rizika u pacientov s preexcitáciou

Stratifikácia rizika liečba u pacientov s asymptomatickou preexcitáciou. Vysoké riziko (high-risk features): SPERRI ≤250ms, AP ERP ≤250ms, viacpočetné akcesórne dráhy, indukovateľná AP-mediated tachykardia. Nízke riziko (low-risk ratures): indukovaná alebo intermitentná strata preexcitácie počas cvičenia alebo medikácie, pokojový elektrogram, EKG holter.

SVT u dospelých s vrodenou vývojovou chybou srdca

V Európskej únii má cca 1mil. občanov vrodenú vývojovú chybu srdca.

Viac ako 90% deti s vrodenou chybou sa dožije dospelosti.
Najčastejšie komplikácie sú srdcové zlyhávanie a arytmie.

Medikamentózna antiarytmická liečba

Akútna liečba SVT pri vrodenej chybe srdca je ako pri úzkokomplexovej tachykardii.
Pacienti s vrodenou chybou srdca majú často poškodený SA a AV uzol,

antiarytmika sa preto podávajú s opatrnosťou.

Katétrová a perioperačná ablácia

Katétrová alebo perioperačná ablácia u pacientov s vrodenou chybou srdca je sťažená pre zmenené anatomické pomery.

Defekt predsieňového septa

Pri defekte predsieňového septa je incidencia predsieňových arytmií cca 5-15%.
Najčastejšie ide o makro-reentry v pravej predsieni.

Ebsteinova anomália

Pri Ebsteinovej anomálií je prevalancia predsieňových arytmií cca 25-65%.
Najčastejšie arytmie: flutter predsiení, fokálna predsieňová tachykardia, fibrilácia predsiení.
10-45% pacientov má pravostrannú akcesórnu dráhu a WPW syndróm.

Dráhy môžu byť aj viacpočetné.

Katétrová ablácia je vysoko efektívna.

Transpozícia veľkých ciev

Po operačnej korekcii (podľa Senninga alebo Mustarda) sú časté predsieňové reentry arytmie.

Môže sa vyskytnúť aj dysfunkcia SA uzla

Antiarytmická liečba je limitovaná pre dysfunkciu komôr a SA uzla
Ablácia má vysokú úspešnoť, ale sú časté recidívy (30%)

Fallotová tetralógia

Katétrová ablácia je často efektívna, problematický je prístup.

Fontanova operácia

Po Fontanovej operácii sú časté predsieňové tachykardie.
Riziko vzniku SVT je cca ≤60% počas prvých 15 rokov po operácií.
SVT sú zle tolerované pre funkčnú jednu komoru a vedú k srdcovému zlyhaniu.
Katétrová ablácia je často efektívna, problematický je prístup.

SVT u dospelých s vrodenou vývojovou chybou srdca
Antikoagulačná liečba pri fokálnej predsieňovej tachykardii alebo flutteri predsiení sa odporúča ako pri fibrilácií predsiení.	I	C
Hemodynamicky instabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča pri hemodynamicky instabilných pacientoch.	I	B
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	B
Adenozín (6-18mg iv. bolus) sa odporúča ak sú neefektívne vágové manévre.	I	B
Verapamil alebo diltiazem iv. by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	B
Betablokátory (esmolol alebo metoprolol iv.) by sa mali zvážiť ak sú neefektívne vágové manévre a adenozín.	IIa	C
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B
Chronická liečba
Katétrová ablácia by sa mala zvážiť v skúsenom kardiocentre.	IIa	C
Betablokátory by sa mali zvážiť pri recidivujúcej fokálnej predsieňovej tachykardii alebo flutteri predsiení ak nie je možná ablácia alebo bola neúspešná.	IIa	C
U pacientov s SVT pred plánovanou operáciou vrodenej chyby srdca by sa mala zvážiť predoperačná ablácia alebo perioperačná chirurgická ablácia.	IIa	C
Amiodarón sa môže zvážiť ako prevencia ak nie je možná ablácia alebo bola neúspešná.	IIb	C
Sotalol sa neodporúča ako antiarytmická liečba pre vysoké proarytmogénne riziko a mortalitu.	III	C
Flekainid a propafenón sa neodporúčajú ako antiarytmická liečba u pacientov s dysfunkciou ľavej komory a závažnou fibrózou.	III	C

Betablokátory (iv.) sú kontraindikované pri dekompenzovanom SZ. Verapamil a diltiazem (iv.) sú kontraindikované pri hypotenzii alebo HFrEF.

SVT u pediatrických pacientov

Pre pediatrických pacientov s SVT platia samostatné odporúčania:

Pre vývoj prevodového systému môžu byť v prvých mesiacoch života prítomné akcesórne dráhy,

ktoré môžu spontánne vymiznúť do 1 roku života.

AVRT ktorá sa manifestuje v dojčenskom veku vymizne u 90% detí.

No môže sa neskôr objaviť.
Ak sa AVRT objaví po 5 roku života, tak perzistuje u 75% detí.

U detí sú symptómy SVT atypické: nekľud, porucha a spomalenie rastu
Incesantná SVT môže viesť k tachykardiomyopatii a kardiogénnemu šoku, hlavne pri:

permanentnej junkčnej tachykardii, fokálnej predsieňovej tachykardii.

Antiarytmika: amiodarón, verapamil, adenozín, sa podávajú s opatrnosťou pre inú farmakokinetiku a farmakodynamiku u detí.
Invazívna liečba je efektívna ale má limitujúce faktory:

Ablačná lézia v detskom srdci sa neskôr zväčší a fibrotizuje. Ablácia v prvých 2 rokoch života je riziková.
Katétre a nástroje (sú veľké) nie sú špecializované na pediatrických pacientov.

Fetálne arytmie

Fetálna diagnostika SVT je založená na echokardiografii.
Incesantné SVT môžu spôsobiť hydrops a úmrtie plodu.
Základ liečby fetálnych SVT tvorí: digoxin, flekainid, sotalol

Podávajú sa matke a následne prechádzajú do plodu.

SVT v gravidite

Prevalencia SVT v gravidite je 22-24/100000.

U žien vo veku 41-50 rokov 199/100000. Vo veku 18-30 rokov 55/100000.

SVT sú častejšie u žien s vrodenou chybou srdca.
Zo 100000 hospitalizovaných pacientiek v gravidite je 68 pre arytmiu.

27/100000 (fibrilácia predsiení)
22/100000 (SVT)
16/100000 (komorová tachykardia)
4/100000 (flutter predsiení)
2/100000 (fibrilácia komôr)

Liečba

Medikamentózna liečba SVT sa preferuje len u symptomatických pacientiek.

Pre nežiadúce účinky antiarytmik na plod.
Najrizikovajší je prvý trimester.

Manažment SVT v prvom trimestri je otázny pre nedostatok dôkazov.
V druhom a treťom trimestri sa môže zvážiť adenozín ak nie sú účínné vágové manévre.
Betablokátory spôsobujú bradykardiu a hypoglykémiu plodu.

Preferujú sa beta-1 selektívne betablokátory.
Atenolol je spájaný z nižšou pôrodnou hmotnosťou oproti druhým betablokátorom (metoprolol, propranolol).

Diltiazem sa neodporúča v gravidite (potvrdená teratogenita na zvieratách).

Verapamil je bezpečnejší, môže sa zvážiť ako druhá línia liečby.

Elektrická kardioverzia

Je liečba prvej voľby pri hemodynamicky instabilných pacientkách.
Riziko fetálnej arytmie je minimálne. Po kardioverzii by mala byť skontrolovaná frekvencia plodu.

Katétrová ablácia

Ak je nevyhnutná, mala by byť vykonaná od druhého trimestra.

V centre ktoré používa non-fluoroskopický mapovací a navigačný systém.

Katétrová ablácia recidivujúcich alebo medikamentózne refraktérnych SVT býva úspešná:

AVNRT, AVRT, fokálna predsieňová tachykardia, istmus dependentný flutter predsiení

SVT v gravidite
Katétrová ablácia sa odporúča u symptomatických pacientiek s recidivujúcimi SVT ktoré plánujú tehotenstvo.	I	C
Akútna liečba
Elektrická kardioverzia sa odporúča pri každej hemodynamicky instabilnej tachykardii.	I	C
Adenozín sa odporúča na akútnu kardioverziu SVT, ak nie sú účinné vágové manávre.	I	C
Beta-1 selektívne blokátory iv. (okrem atenololu) by sa mali zvážiť na akútnu kardioverziu alebo kontrolu SVT.	IIa	C
Digoxin iv. by sa mal zvážiť na kontrolu fokálnej predsieňovej tachykardie ak sú neefektívne betablokátory.	IIa	C
Ibutilid iv. sa môže zvážiť na termináciu flutteru predsiení.	IIb	C
Chronická liečba
Počas prvého trimestra sa neodporúča podávať žiadne antiarytmika.	I	C
Beta-1 selektívne blokátory (okrem atenololu) alebo verapamil by sa mali zvážiť ako prevencia SVT u pacientiek bez WPW syndrómu.	IIa	C
Flekainid alebo propafenón by sa mali zvážiť ako prevencia SVT u pacientiek s WPW syndrómom bez ischemického alebo štrukturálneho poškodenia srdca.	IIa	C
Flekainid alebo propafenón by sa mali zvážiť u pacientiek bez ischemického a štrukturálneho poškodenia srdca ak je v prevencii SVT neefektívna AV nodálna blokujúca liečba	IIa	C
Digoxin alebo verapamil by sa mali zvážiť na kontrolu fokálnej predsieňovej tachykardie u pacientiek bez WPW syndrómu, ak sú neefektívne betablokátory.	IIa	C
Amiodarón sa v gravidite neodporúča.	III	C
Katétrová ablácia (fluoroless) by sa mala zvážiť pri medikamentózne refrektérnej alebo zle tolerovanej SVT v skúsenom kardiocentre.	IIa	C

Ibutilid (iv.) je kontraindikovaný u pacientiek s predĺženým QTc intervalom.

Tachykardiomyopatia

Je reverzná porucha funkcie ľavej komory pre perzistujúcu tachykardiu alebo početné komorové extrasystoly.

Môže viesť k srdcovému zlyhaniu až smrti.

Najčastejšia príčina je perzistujúca: tachyfibrilácia predsiení, idiopatická komorová tachykardia, predsieňová tachykardia, incesantná AVRT so septálnou akcesórnou dráhou, perzistujúce komorové extrasystoly.
U detí (<18rokov) je najčastejšia príčina fokálna predsieňová tachykardia.
Otázne je prečo početné komorové extrasystoly u ≤30% pacientov vedú k tachykardiomyopatii.
Diagnostika

Manifestuje sa ako nové srdcové zlyhávanie pre:

perzistujúce alebo recidivujúce tachykardie alebo početné komorové extrasystoly

Pri diagnostike sa musia vylúčiť ostatné kardiomyopatie
Echokardiografické znaky tachykardiomyopatie:

EF ĽK <30%
LVEDd <65mm
LVESd <5Omm

Väčšie rozmery ľavej komory svedčia skôr pre dilatačnú kardiomyopatiu.
Kľúčová je úprava funkcie ľavej komory po odstránení arytmie alebo komorových extrastol.
MR srdca zhodnotí štrukturálne zmeny srdca.
Dynamika NT-proBNP môže pomôcť pri diferenciácií

tachykardiomyopatie a idiopatickej dilatačnej kardiomyopatie

Po odstránení tachykardie alebo komorovej extrasystólie sa

Fukncia ĽK sa upraví do 3 mesiacov

Liečba

Pri neprimeranej sínusovej tachykardii sa odporúčajú betablokátory.
Pri dlhdobej liečbe sa podávajú betablokátory, ACEi, sartany
Medzi liečbu prvej voľby patrí katétrová ablácia

SVT so suspektným alebo potvrdeným SZ pre tachykardiomyopatiu
Katétorová ablácia sa odporúča pri tachykardiomyopatii pre SVT.	I	B
Betablokátory (zlepšujúce mrtalitu a morbiditu pri HFrEF) sa odporúčajú pri tachykardiomyopatii pre SVT ak je ablácia neefektívna/nemožná.	I	A
Pre tachykardiomyopatiu svedčí redukovaná ejekčná frakcia ľavej komory a frekvencia >100/min.	I	B
Pri diagnostike by mal byť naložený minimálne 24hod. ambulantný EKG holter za účelom diagnostiky frekvencie, subklinických alebo intermitentných arytmií.	IIa	B
AV nodálna ablácia (ablate and pace) a následný biventrikulárny alebo hisálny pacing sa odporúča ak tachykardia zodpovedná za tachykardiomyopatiu nie je kontrolovateľná medikamentózne alebo abláciou.	I	C

SVT u športovcov

Športovci s SVT by mali byť vyšetrení so zameraním na:

minerálovú dysbalanciu, dysfunkciu šítnej žľazy, užívanie stimulačných látok.

Komorová preexcitácia (WPW syndróm) je raritná príčina smrti športovcov.

Väčšina športovcov s preexcitáciou ostáva asymptomatických. Môžu sa vyskytnúť aj asymptomatické AVRT.
Pri fibrilácii predsiení môže nastať fibrilácia komôr až smrť.

Katétrová ablácia akcesórnej dráhy sa odporúča u symptomatických športovcov.
Asymptomatickí športovci s vysokým rizikom s intermitentnou preexcitáciou (v pokoji, záťaži)

by mali podstúpiť katétrovú abláciu.

AVNRT, ortodrómna AVRT cez skrytú akcesórnu dráhu, fokálna predsieňová tachykardia:

Nepatria medzi príčiny náhlej kardiálnej smrti u športovcov so štrukturálne nepoškodeným srdcom.
Pri športe môžu spôsobiť hemodynamickú instabilitu

Katétrová ablácia by sa mala zvážiť u všetkých športovcov s anemnézou paroxyzmu SVT.
U športovcov ktorí nepodstúpili abláciu sa má zvážiť pokračovanie v športe

ak ide šport kde porucha vedomia môže byť nebezpečná (šoféri, piloti)

Liečba SVT betablokátormi alebo blokátormi sodíkových kanálov je nežiadúca pre redukciu výkonu.

Betablokátory sú pri niektorých športoch zakázené.

Spôsobilosť športovcov s komorovou preexcitáciou alebo SVT
	Kritéria pre spôsobilosť	Spôsobilosť
Predsieňové extrasystoly	Bez symptómov, bez ochorenia srdca	Všetky športy
AVRT alebo fibrilácia predsiení s WPW syndrómom	Ablácia je povinná. Šport je možný najskôr mesiac po ablácií bez recidívy SVT.	Všetky športy
Asymptomatická preexcitácia	Ablácia je povinná u vysokorizikových pacientov. Šport je možný najskôr mesiac po ablácií bez recidívy SVT.	Všetky športy
Paroxyzmálna AVNRT, AVRT ces skrytú dráhu, fokálna predsieňová tachykardia	Ablácia sa odporúča. Šport je možný najskôr mesiac po ablácií bez recidívy SVT.	Všetky športy
	Ablácia je nežiadúca/nemožná	Všetky športy, okrem tých kde môže mať porucha vedomia fatálne následky.

SVT a šoférovanie

Je obtiažné získať dáta ktoré spájajú arytmie a autonehody.
Odhaduje sa že 1-3% autohavárií je pre náhlu stratu koncentrácia vodiča.

Z týchto havárií je cca 5-10% pre kardiálnu príčinu.

Šoférovaním a SVT sa zaoberá dokument:

New Standards for Driving and Cardiovascular Diseases

Šoféri sú rozdelení do dvoch skupín:

Skupina 1: autá, motorky, malé dodávky s alebo bez prívesu.
Skupina 2: Vozidlá nad 3500kg, vozidlá prevažajúce viac ako 8 osôb, taxiky, sanitky, šoféry z povolania

Spôsobilosť viesť motorové vozidlo u pacientov s SVT
	Skupina 1	Skupina 2
Fibrilácia, flutter predsiení, fokálna predsieňová tachykardia	Šoférovanie je povolené bez anamnézy synkopy. Po synkope nie je povolené šoférovať pokiaľ nedôjde ku stablizácií stavu alebo odstráneniu príčiny.	Šoférovanie je povolené bez anamnézy synkopy a pri užívaní antikoagulačnej liečby podľa odporúčaní. Po synkope nie je povolené šoférovať pokiaľ nedôjde odstráneniu príčiny a je nízke riziko recidívy, adekvátna je kontrola frekvencia počas tachykardie. Šoférovanie je povolené až po odbornom vyšetrení.
AVNRT, AVRT, WPW syndróm	Po synkope nie je povolené šoférovať pokiaľ nedôjde ku stablizácií stavu alebo odstráneniu príčiny.	Šoférovanie je povolené bez anamnézy synkopy alebo bez anamnézy závažnych symptómov (palpitácie, závraty). Po synkope alebo po závažne symptomatológií nie je povolené šoférovať pokiaľ nedôjde odstráneniu príčiny a je nízke riziko recidívy. Pri preexcitácií je šoférovanie povolené len po odbornom vyšetrení.

Základné informácie o SVT

SVT sa nevyskytujú len v mladosti.
Vagové manévre a adenozín sú liečbou prvej voľby pri akútnej liečbe SVT, môžu mať veľký diagnostický prínos.
Verapamil sa neodporúča pri širokokomplexovej tachykardii neznámej etiológie.
Ivabradín by sa mal podávať s betablokátorom.
U všetkých reentry a väčšine fokálnych arytmií by sa mala zvážiť katétrová ablácia ako liečba prvej voľby po informovaní pacienta: riziko a benefit.
Pacienti s makro-reentry tachykardiou po operácii predsiení, by mali podstúpiť abláciu v špecializovaných centrách.
Po ablácií fibrilácie predsiení by mala byť postablačná SVT ablovaná najskôr o ≥3 mesiace.
Ablovať AVNRT (typickú, atypickú) pomocou lézie v nodálnej oblasti z ľavej alebo pravej strany septa.
Ablácia AVNRT (typická, atypická) má minimálne riziko vzniku AV blokády.
Sotalol sa neodporúča u pacientov s SVT.
Flekainid a propafenón sa neodporúčajú u pacientov s BĽTR, KCHS alebo štrukturálnym poškodením srdca.
Amiodarón sa neodporúča u pacientov s preexcitačnou fibriláciou predsiení.
U 20% pacientov s asymptomatickou preexcitáciou vznikne arytmia pre akcesórnu dráhu.
Riziko zástavy srdca/fibrilácie komôr u pacientov s asymptomatickou preexcitáciou je 2,4 na 1000 pacientov ročne.
Neninvazívny srkríning za účelom stratifikácie rizika pri asymptomatickej preexcitácií sa môže zvážiť ale prediktívna hodnota je nízka.
Elektrofyziologické vyšetrenie sa odporúča u pacientov s asymptomatickou preexcitáciou a s rizikovým povolaním alebo u vrcholových športovcov.
Pri náhodne zistenej vysoko rizikovej akcesórnej dráhe pri elektrofyziologickom vyšetrení by sa mala vykonať ablácia.
V prvom trimestri gravidity sa neodporúčajú antiarytmika. Ak sú nevyhnutné betablokátory, podávať len beta-1 selektívne (ale nie atenolol).
Pri nevyhnutnej ablácií počas gravidity sa odporúča použiť non-fluoroskopický mapping.
Tachykardiomyopatia je pravdepodobná u pacientov s redukovanou EF a s tachykardiou.
Ablácia je liečba prvej voľby tachykardiomyopatie pre SVT. AV nodálna ablácia (ablate and pace) a následný biventrikulárny alebo hisálny pacing by sa mala zvážiť ak je ablácia SVT nemožná/nedostupná.

Nezodpovedané otázky o SVT

Rozdiel medzi spúšťacou aktivitou a zvýšenou automaticitou nie je jasný. Obidva mechanizmy majú veľa spoločných patofyziologických vlastnosti.
Reentry môže byť mikroskopické alebo simulovať fokus. Mapping ho preto nemusí odlíšiť od automaticity alebo spúšťacej aktivity.
Presná dráha reentry pri AVNRT, čo je najčastejšia pravidelná arytmia, ostáva otázna.
Úloha proteinov connexinu (proteinu) pri AVNRT a SVT je v štádiu výskumu.
Invazívna a neinvazívna stratifikácia rizika pri asymptomatickej preexcitácii má limitácie, záleži na autonómnom statuse. Sú potrebné presnejšie metódy stratifikácie.
Manažment asymptomatickej preexcitácie a indikácie na abláciu nie sú jednoznačné.
Predpokladajú sa dedičné formy SVT: AVNRT, AVRT, sínusova tachykardia, fokálna predsieňová tachykardia. Genetika SVT ale nie je dostatočne preskúmaná (nedostatok dôkazov).
Elektroanatomické mapovacie systémy ktoré charakterizujú substrát sú predmetom výskumu.
Využitie umelej inteligencie pri EKG diagnostike úzko a širokokomplexovej tachykardie.

Základné informácie o SVT na základe dôkazov

Pravidelná úzkokomplexová tachykardia (Akútny manažment bez diagnózy)
Hemodynamicky stabilní pacienti
Odporúča sa 12-zvodové EKG počas tachykardie.	I	C
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	B
Adenozín (6-18mg iv. bolus) sa odporúča ak sú neefektívne vágové manévre.	I	B

Pravidelná širokokomplexová tachykardia (Akútny manažment bez diagnózy)
Hemodynamicky stabilní pacienti
Odporúča sa 12-zvodové EKG počas tachykardie.	I	C
Odporúčajú sa vagové manévre v polohe na chrbte so zdvihnutými nohami.	I	C

Fokálna predsieňová tachykardia
Chronická liečba
Katétrová ablácia sa odporúča pri recidívach fokálnej predsieňovej tachykardie hlavne pri incesantnej alebo pri tachykardiomyopatii.	I	B

Makroreentry predsieňová tachykardia
Antikoagulačná liečba sa odporúča pri flutteri predsiení s konkomitatnou fibriláciou predsiení.	I	B
Chronická liečba
Katétorová ablácia sa odporúča pri symptomatických recidívach istmus dependentného flutteru predsiení.	I	A
Katétrová ablácia sa odporúča pri perzistentnom flutteri predsiení alebo pri systolickej dysfunkcii pre tachykardiomyopatiu.	I	B

AVNRT
Chronická liečba
Katétrová ablácia sa odporúča pri symptomatických recidívach AVNRT.	I	B

AVRT s manifestnou alebo skrytou dráhou
Chronická liečba
Katétrová ablácia (akcesórnej dráhy) sa odporúča u pacientov so symptomatickou, recidivujúcou AVRT.	I	B

Preexcitačná fibrilácia predsiení
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Synchronizovaná kardioverzia sa odporúča ak je neefektívna medikamentózna liečba (nedošlo k verzii na sínusový rytmus alebo ku kontrole frekvencie).	I	B

Asymptomatická preexcitácia
Elektrofyziologické vyšetrenie s izoprenalínom sa odporúča u pacientov s rizikovým povolaním (šoféri, piloti) a u športovcov.	I	B
Katétrová ablácia sa odporúča u pacientov, ktorí majú elektrofyziologickým vyšetrením s isoprenalínom potvrdené: SPERRI ≤250ms, AP ERP ≤250ms, viacpočetné akcesórne dráhy, indukovateľnú AP-mediated tachykardiu.	I	B

SVT v gravidite
Katétrová ablácia sa odporúča u symptomatických pacientiek s recidivujúcimi SVT ktoré plánujú tehotenstvo.	I	C
Chronická liečba
Počas prvého trimestra sa neodporúča podávať žiadne antiarytmika.	I	C

SVT so suspektným alebo potvrdeným SZ pre tachykardiomyopatiu
Katétorová ablácia sa odporúča pri tachykardiomyopatii pre SVT.	I	B
AV nodálna ablácia (ablate and pace) a následný biventrikulárny alebo hisálny pacing sa odporúča ak tachykardia zodpovedná za tachykardiomyopatiu nie je kontrolovateľná medikamentózne alebo abláciou.	I	C

Čo sa neodporúča

Pravidelná širokokomplexová tachykardia (Akútny manažment bez diagnózy)
Verapamil sa neodporúča pri širokokomplexovej tachykardii nejasnej etiológie.	III	B

Makroreentry predsieňová tachykardia
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Propafenón a flekainid sa neodporúčajú na kardioverziu.	III	B

AVRT s manifestnou alebo skrytou dráhou
Chronická liečba
Digoxin, betablokátory, diltiazem, verapamil a amiodarón sa neodporúčajú u pacientov s preexcitačnou fibriláciou predsiení.	III	B

Preexcitačná fibrilácia predsiení
Hemodynamicky stabilní pacienti (Akútna liečba)
Amiodarón (iv.) sa neodporúča	III	B

SVT u dospelých s vrodenou vývojovou chybou srdca
Chronická liečba
Sotalol sa neodporúča ako antiarytmická liečba pre vysoké proarytmogénne riziko a mortalitu.	III	C
Flekainid a propafenón sa neodporúčajú ako antiarytmická liečba u pacientov s dysfunkciou ľavej komory a závažnou fibrózou.	III	C

SVT v gravidite
Chronická liečba
Amiodarón sa v gravidite neodporúča.	III	C

Supraventrikulárne tachykardie(Odporúčania 2019)

Supraventrikulárne tachykardie(Odporúčania 2019)

Obsah

Trieda (sila) odporúčaní

Úroveň dôkazov

Zmeny v odporúčaniach pre SVT 2003 vs. 2019

Novinky v odporúčaniach pre SVT (2019)

Revidované postupy

Definícia a klasifikácia SVT

Elektrofyziologické mechanizmy SVT

Anatómia myokardu a prevodového systému

Epidemilógia SVT

Symptomatológia SVT

Vyšetrenia u pacientov s SVT

Úzkokomplexová tachykardia (QRS ≤120ms)Diferenciálna diagnostika

Začiatok a koniec tachykardie

Pravidelnosť tachykardie

P-QRS

Vagové manévre a adenozín

Širokokomplexová tachykardia (QRS >120ms) Diferenciálna diagnostika

EKG a širokokomplexová tachykardia

AV disociácia

Šírka QRS

Srdcová os

Prekordiálna konkordancia

Morfológia pravoramienkovej blokády

Morfológia ľavoramienkovej blokády

Diagnostika širokokomplexovej tachykardie (Limitácie)

Nepravidelné tachykardie

Pravidelná úzkokomplexová tachykardiaAkútny manažment bez diagnózy

Pravidelná širokokomplexová tachykardiaAkútny manažment bez diagnózy

Nepravidelné tachykardieAkútny manažment bez diagnózy

Predsieňové tachykardie

Sínusová tachykardia

Fyziologická sínusová tachykardia

Neprimeraná sínusová tachykardia

SA nodálna reentry tachykardia

Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie

Fokálna predsieňová tachykardia

Úspešnosť a komplikácie katétrovej ablácie SVT

Multifokálna predsieňová tachykardia

Makro-reentry predsieňová tachykardia

Typický flutter predsiení (common, counter-clockwise)

Iné istmus dependentné MRAT

Istmus independentné MRAT

AV junkčné tachykardie

AVNRT

Junkčná tachykardia

AVRT

Akcesórne dráhy

Wolf-Parkinson-White syndróm

Ortodrómna AVRT

Antidrómna AVRT

Bystander akcesórna dráha

Preexcitovaná fibrilácia predsiení

Skrytá akcesórna dráha

Permanentná junkčná recipročná tachykardia

Atypické formy preexcitácie

Liečba AVRT

Asymptomatickí pacienti s preexcitáciou

SVT u dospelých s vrodenou vývojovou chybou srdca

SVT u pediatrických pacientov

SVT v gravidite

Tachykardiomyopatia

SVT u športovcov

SVT a šoférovanie

Základné informácie o SVT

Nezodpovedané otázky o SVT

Základné informácie o SVT na základe dôkazov

Čo sa neodporúča

Supraventrikulárne tachykardie
(Odporúčania 2019)

Supraventrikulárne tachykardie
(Odporúčania 2019)

Úzkokomplexová tachykardia (QRS ≤120ms)
Diferenciálna diagnostika

Širokokomplexová tachykardia (QRS >120ms)
Diferenciálna diagnostika

Pravidelná úzkokomplexová tachykardia
Akútny manažment bez diagnózy

Pravidelná širokokomplexová tachykardia
Akútny manažment bez diagnózy

Nepravidelné tachykardie
Akútny manažment bez diagnózy